葡萄膜黑色素瘤

赵砚峰 2022/10/18 写于合肥

概述

葡萄膜黑色素瘤是涉及虹膜、睫状体或脉络膜（统称为葡萄膜）的眼部黑色素瘤。肿瘤起源于葡萄膜内的色素细胞（黑色素细胞）并赋予眼颜色。这些黑素细胞不同于视网膜下不形成黑素瘤的视网膜色素上皮细胞。眼部黑色素瘤扩散到身体较远部位时，5 年存活率约为 15%。

症状和体征

根据肿瘤位置和大小，眼部黑色素瘤可能没有症状。确实出现症状者可能包括：

视野模糊

复视

刺激

疼痛

对眼闪光感（photopsia）

总视野缩小

视力丧失

视野中有异物感（飞蚊症）

眼睛发红、凸出或移位（眼球突出）

瞳孔形状变化

眼压改变

变形（视觉扭曲，看直线网格时直线呈波浪状，部分网格看似空白）。

原因

葡萄膜黑色素瘤的病因尚不清楚。葡萄膜痣很常见（5% 的白种人），但很少进展为黑色素瘤。

类型

葡萄膜黑色素瘤通常称为眼部黑色素瘤，可能起源于葡萄膜的三个部分中的任何一部，有时通过它们的位置指称，脉络膜黑色素瘤、睫状体黑色素瘤或虹膜黑色素瘤。大肿瘤通常包含葡萄膜多个部分，可以相应命名。真正的虹膜黑色素瘤起源于虹膜内部，而不是起源于其他部位并侵入虹膜，病因和预后不同，因此其他肿瘤通常统称为后葡萄膜黑色素瘤。

虹膜黑色素瘤

葡萄膜肿瘤可起源于虹膜内的黑素细胞。良性黑色素细胞肿瘤，如虹膜雀斑和痣很常见，不会对健康构成威胁，除非显示恶性迹象归类为虹膜黑色素瘤。虽然来源于葡萄膜黑色素细胞，但虹膜黑色素瘤与皮肤黑色素瘤的共同点更多，经常携带与紫外线损伤相关的 BRAF 突变。与其他葡萄膜黑色素瘤相比，虹膜黑色素瘤转移的可能性要小得多，如果及早发现和治疗，也不太可能损害视力。约 5% 的葡萄膜黑色素瘤累及虹膜。

后葡萄膜黑色素瘤

脉络膜良性黑色素细胞肿瘤，如脉络膜雀斑和痣，常见，不会对健康构成威胁，除非显示恶性迹象视为黑色素瘤。葡萄膜黑色素瘤不同于多数与紫外线照射相关的皮肤黑色素瘤。然而，与非阳光照射的黑色素瘤有多个相似之处，例如肢端黑色素瘤和黏膜黑色素瘤。 BRAF 突变在后葡萄膜黑色素瘤中罕见；相反，葡萄膜黑色素瘤经常具有 GNAQ/GNA11 突变，是与蓝痣、太田痣和眼部黑色素病共有的特征。正如在 BRAF 中所见，GNAQ/GNA11 的突变是肿瘤发生的早期事件，不能预测肿瘤分期或后期转移扩散。相比之下，BAP1 基因突变与转移扩散和患者生存密切相关。浅色皮肤和蓝眼睛者后葡萄膜黑色素瘤的发病率最高。其他风险因素，已提出如蓝光照射和弧焊，但在该领域仍存在争议。使用手机不是葡萄膜黑色素瘤的危险因素。

转移

葡萄膜没有淋巴通道，通过局部扩展和/或血源性传播转移。葡萄膜黑色素瘤最常见的转移部位是肝；肝是 80%-90% 的眼部黑色素瘤患者的第一个转移部位。其他常见的转移部位包括肺、骨和皮下（皮下）。约 50% 的患者在原发肿瘤治疗后 15 年内发生转移，90% 累及肝。原发肿瘤治疗后 10 年以上可能发生转移，即使经过 10 年监测，患者也不应视为治愈。肿瘤的分子特征，包括染色体 3 状态、染色体 6p 状态、染色体 8q 状态和基因表达谱（例如 Decision Dx-UM 测试），可用于调整个体患者转移可能性。

肝转移诊断后平均存活时间取决于全身扩散程度。无病间隔、体能状态、转移灶肝替代和血清乳酸脱氢酶水平是转移性葡萄膜黑色素瘤最重要的预后因素。目前尚无治愈转移性葡萄膜黑色素瘤的方法。

西式治疗

葡萄膜黑色素瘤的治疗方案已受到许多临床研究的指导，最重要的是眼部黑色素瘤协作研究 (COMS)。治疗取决于许多因素，其中主要是肿瘤的大小和来自肿瘤的活检材料测试结果。初步治疗包括摘除受影响眼；然而，这现在只用于极端肿瘤负担或其他继发性者。放射疗法的进步显著减少发达国家通过摘除治疗患者的数量。

斑块近距离放射治疗

最常见的放射治疗是斑块近距离放射治疗，其中小圆盘形屏蔽包裹放射性粒子（常见碘 125，尽管也使用钌 106 和钯 103）覆盖于肿瘤。将斑块留在原处数日然后移除。斑块放疗后转移的风险与摘除相同，表明微转移扩散发生在原发肿瘤治疗之前。

其他

其他治疗方式包括经瞳孔热疗、质子外束治疗、肿瘤切除、伽马刀立体定向放射外科手术或不同方式组合。不同手术切除技术可包括经巩膜部分脉络膜切除术和经视网膜内切术。

2017 年对基因组数据的分析导致对葡萄膜黑色素瘤临床亚型的新分析。眼部黑色素瘤专家 Sarah Coupland 教授在 2018 年建议谨慎乐观，因为新型靶向疗法已经过测试和批准。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

症状：肿瘤局部疼痛、肿块坚硬、舌质紫暗或有瘀斑。

治法：活血化瘀、散结解毒。

2. 毒邪内蕴证

症状：肿瘤破溃、感染、发热、口干舌燥、大便秘结。

治法：清热解毒、扶正抑邪。

3. 肝肾阴虚证

症状：头晕目眩、腰膝酸软、口咽干燥、舌红少苔。

治法：滋补肝肾、祛毒化结。

4. 脾肾阳虚证

症状：神倦乏力、形寒肢冷、便溏溲清、舌胖色淡。

治法：健脾益气、温补肾阳。

方剂：四君子汤加味（党参、白术、茯苓、仙灵脾、巴戟天等）。

中药熏洗：使用具有解毒散结功效的药材制成溶液，局部熏洗。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学