口腔溃疡

赵砚峰 2022/10/29 写于合肥

概述

口腔溃疡（口疮）是发生在口腔粘膜的溃疡。口腔溃疡常见，与许多疾病相关并通过许多不同机制发生，通常没有严重的根本原因。少数不愈合的口腔溃疡可能是口腔癌的征兆。这些溃疡可能单独形成，也可能同时出现多个溃疡（即“一堆”溃疡）。一旦形成，溃疡可能会因炎症和/或继发感染而持续存在。

口腔溃疡的 2 个最常见原因是局部创伤（例如，用锐利边缘摩擦破损的填充物或牙套、咬口唇等）和口疮性口腔炎（“溃疡疮”），是以反复形成口腔溃疡为特征的疾病。口腔溃疡，原因大多不明。口腔溃疡通常引起疼痛和不适，且可能在愈合过程中改变患者对食物的选择（例如避免酸性、含糖、咸或辛辣食物和饮料）。

定义

溃疡 (源自拉丁语 ulcus，“溃疡”）是皮肤或粘膜破裂，导致表面组织损失以及上皮组织解体和坏死。粘膜溃疡是专门发生在粘膜的溃疡。

溃疡是穿透上皮结缔组织边界的组织缺损，基底位于粘膜下层深处，甚至肌肉或骨膜。与糜烂或剥落相比，溃疡是上皮更深的破坏，且涉及上皮和固有层损伤。

侵蚀是上皮表面破坏，对下面的固有层几乎没有损害。粘膜糜烂是专门发生在粘膜糜烂。仅表皮或粘膜表层上皮细胞丢失，病变可深至基底膜。糜烂愈合后不会形成疤痕。

擦伤是术语，有时用于描述比糜烂更深但比溃疡浅的上皮破损。此种类型的病变与网钉相切，并显示出由暴露的毛细血管襻引起的点状（小针头斑点）出血。

原因

溃疡和糜烂可由系列情况引起，包括：

导致自身免疫上皮损伤、由于免疫缺陷而导致的损伤（例如艾滋病毒、白血病）

感染（例如疱疹病毒）

营养失调（例如维生素缺乏）。

十二烷基硫酸钠（牙膏中常见成分）等化学物质与口腔溃疡有关，且已被国家健康服务等公共卫生机构视为危险因素。受伤（例如咬口唇、舌和颊，硬食物会刮伤口腔组织，热食物会导致烧伤）

压力：身体受到压力时，免疫症状可能引发口腔溃疡

重金属，其中磷矿存在镉

病理生理学

确切的发病机制取决于病因。

导致口腔易受创伤和溃疡的简单机制是口干症（唾液通常润滑粘膜并控制细菌水平）和上皮萎缩（变薄，例如放射治疗后），使内膜更加脆弱且容易破裂。口腔炎指口腔内炎症的总称，通常可能与溃疡有关。

口腔代表胃肠道和皮肤之间的过渡，意味着许多胃肠道和皮肤疾病都可能累及口腔。通常与整个胃肠道相关的病症可能仅出现在口腔，例如口面部肉芽肿病/口腔克罗恩病。

同样，皮肤疾病也可能累及口腔，有时仅累及口腔，而不影响皮肤。不同环境条件（唾液、较薄的粘膜、牙齿和食物造成的创伤）意味着一些在皮肤上产生特征性病变的皮肤疾病只会在口腔中产生非特异性病变。由于食物和牙齿的潮湿和创伤，起泡的粘膜皮肤疾病的水疱和大疱会迅速发展为口腔溃疡。口腔中的高细菌负荷意味着溃疡可能继发感染。化疗期间施用的细胞毒性药物靶向细胞更新快的细胞，例如恶性细胞。然而，口腔上皮细胞的更新率也很高，使得口腔溃疡（粘膜炎）成为化疗的常见副作用。

累及上皮层的糜烂外观呈红色，可见下面的固有层。整个上皮层被穿透（溃疡）时，病变部位被纤维蛋白渗出物覆盖，并呈黄灰色。因为溃疡是正常内膜破裂，所以从横截面看，病变是火山口。可能会出现“晕圈”，是由炎症引起的周围粘膜变红。溃疡周围也可能出现水肿（肿胀）。慢性创伤可能会产生边缘角化（白色、增厚的粘膜）的溃疡。恶性病变可能会形成溃疡，因为肿瘤从邻近组织浸润粘膜，或者因为病变起源于粘膜本身，而无组织生长导致衬里组织正常结构破坏。口腔溃疡反复发作可能表明存在免疫缺陷，表明口腔粘膜中免疫球蛋白水平较低。化疗、艾滋病毒和单核细胞增多症都是免疫缺陷/免疫抑制的原因，口腔溃疡可能成为常见表现。自身免疫也是口腔溃疡的原因。粘膜类天疱疮是对上皮基底膜的自身免疫反应，导致口腔粘膜脱屑/溃疡。许多口疮性溃疡可能表明患有白塞氏病的炎症性自身免疫性疾病。可能导致皮肤损伤和眼葡萄膜炎。维生素 C 缺乏可能会导致坏血病，从而损害伤口愈合，导致溃疡形成。有关口疮性口炎病理生理学详细讨论，请参阅口疮性口炎的原因。

诊断

口腔溃疡的诊断通常包括病史、口腔检查以及任何其他受累区域的检查。以下细节可能相关：病变存在的持续时间、位置、溃疡数量、大小、颜色以及是否难以触摸、出血或边缘卷曲。作为一般规则，在 2 或 3 周内未愈合的口腔溃疡应由能够排除口腔癌的医疗保健专业人员（例如牙医、口腔内科医生、口腔外科医生或颌面外科医生）检查。如果以前的溃疡已经愈合，又不太可能导致癌。

在同一部位不断形成然后愈合的溃疡可能是由附近的尖锐表面引起，愈合然后在不同部位复发的溃疡则可能是复发性口疮。恶性溃疡很可能是单发，多个溃疡则不太可能是口腔癌。溃疡大小和位置可能有助于区分复发性口疮的类型（继发性复发性口疮主要发生在非角化粘膜，原发性复发性口疮发生在口腔或口咽部任何部位）。硬结、接触性出血和边缘卷曲是恶性溃疡的特征。可能存在附近的致病因素，例如带有锋利边缘的折断牙齿会损伤组织。否则，可能会询问其他问题，例如生殖器粘膜溃疡，眼部病变或消化问题，颈部腺体肿胀（淋巴结肿大）或全身不适。

诊断主要来自病史和检查，可能涉及以下特殊检查：血液检查（维生素缺乏、贫血、白血病、EB病毒、HIV 感染、糖尿病）、微生物拭子（感染）或尿液分析（糖尿病）。可能需要活检（切取小部分溃疡样本在显微镜下观察的小手术），进行或不进行免疫荧光检查，以排除癌，如果怀疑患有全身性疾病，也可能需要活检。局部外伤引起的溃疡，触痛、酸痛。边界通常不规则，边缘有红斑，基部呈黄色。随着愈合进展，可能出现角化（增厚的白色粘膜）环。

鉴别诊断

由于各种因素（唾液、口腔粘膜相对较薄、牙齿外伤、咀嚼等），口腔粘膜形成的水疱和大疱往往很脆弱，很快分解而留下溃疡。

口疮性口炎和局部外伤是口腔溃疡的常见原因；相比之下，许多其他可能的原因都很罕见。

外伤性溃疡

多数与复发性口疮性口炎无关的口腔溃疡是由局部创伤引起。口腔粘膜比皮肤薄，很容易被机械、热（热/冷）、化学或电或辐射损伤。

机械性溃疡

口腔溃疡的常见原因包括牙齿摩擦、补牙材料、牙冠、假牙（假牙）或牙套（正畸矫治器）的锋利边缘，或由于缺乏对口腔中疼痛刺激的认识而导致意外咬伤（例如，局部咬伤后）。牙科治疗期间使用的麻醉剂。

吃坚硬食物（例如薯片）会损伤口腔内壁。有些人自己造成口腔内部损伤，要么是由于心不在焉的习惯，要么是故意的自残（人为性溃疡）。例如咬脸颊、舌或口唇，或用指甲、钢笔或牙签在口腔内摩擦。上唇系带撕裂（以及随后的溃疡）可能是虐待儿童的迹象（非意外伤害）。

医源性溃疡也可能在牙科治疗过程中发生，口腔软组织意外擦伤很常见。一些牙医在进行牙科治疗之前在口唇涂凡士林保护层，以尽量减少此种情况。

舌系带也容易因口交过程中反复摩擦而发生溃疡（“舔阴舌”）。少数婴儿出现舌或下唇与牙齿溃疡，称为里加-费德病 (Riga-Fede disease)。

热和电烧伤

热烧伤通常是由于将热食物或饮料放入口中引起。可能发生在局部麻醉药失效之前进食或饮水者。没有正常疼痛感，可能会发生烧伤。微波炉有时会产生外冷内热的食物，导致口腔内热灼伤的频率增加。食物热灼伤通常发生在上颚或后颊粘膜，表现为红斑和溃疡区，周围上皮坏死。电烧伤更常见地影响口腔连合（嘴角）。病变最初通常无痛、烧焦、黄色，很少出血。然后肿胀，到烧伤后第四天，该区域坏死，上皮脱落。

口腔中的电烧伤通常是由于咀嚼带电电线引起（这种行为在幼儿中相对常见）。唾液充当导电介质，电弧在电源和组织之间流动，导致极高的热量并可能破坏组织。

化学损伤

如果腐蚀性化学物质浓度足够高且接触时间足够长，可能导致口腔粘膜溃疡。将药物含在嘴里而不是吞咽的情况大多发生在儿童、接受精神病治疗者，或仅仅是因为缺乏理解。将阿司匹林片放在疼痛的牙齿旁边试图缓解牙髓炎（牙痛）很常见，并会导致上皮坏死。应吞咽阿司匹林咀嚼片，并迅速清除口腔中的残留物。

其他腐蚀性药物包括丁香酚和氯丙嗪。用于治疗牙龈疾病的过氧化氢在 1~3% 浓度下也能引起上皮坏死。硝酸银有时用于缓解口疮性溃疡疼痛，作为化学腐蚀剂并破坏神经末梢，但会增加粘膜损伤。苯酚在牙科治疗过程中用作蛀牙消毒剂和烧灼材料，也存在于一些用于治疗口疮性溃疡的非处方药。据报道，浓度为 0.5% 时就会发生粘膜坏死。牙髓治疗中使用的其他材料也具有腐蚀性，也是现在建议使用橡皮障的部分原因。

辐射损伤

由于口腔放射治疗，可能会出现放射性口腔炎，可能与粘膜糜烂和溃疡有关。如果唾液腺受到辐射，还可能出现口干症，使唾液失去润滑功能，使口腔粘膜更容易受到摩擦损伤，以及粘膜萎缩（变薄），使上皮更易破裂。对颌骨的辐射会导致骨细胞受损并损害血液供应。受影响的硬组织变得血管不足（血管数量减少）、细胞减少（细胞数量减少）和缺氧（氧气水平低）。放射性骨坏死指受辐射的骨骼区无法从此种损伤愈合。通常发生在下颌骨，并导致慢性疼痛和表面溃疡，有时导致无法愈合的骨通过软组织缺损暴露。预防骨质坏死是在放疗开始之前去除所有预后可疑牙齿的部分原因。

感染性溃疡

许多感染可导致口腔溃疡（见表）。常见单纯疱疹病毒（唇疱疹、原发性疱疹性龈口炎）、水痘带状疱疹（水痘、带状疱疹）和柯萨奇 A 病毒（手足口病）。人类免疫缺陷病毒 (HIV) 会造成免疫缺陷，导致机会性感染或肿瘤增殖。导致溃疡的细菌过程可由结核分枝杆菌（结核）和梅毒螺旋体（梅毒）引起。

正常细菌群（例如需氧链球菌、奈瑟氏球菌、放线菌、螺旋体和拟杆菌属）组合的机会性活动可延长溃疡过程。真菌原因包括粗球孢子菌（谷热）、新型隐球菌（隐球菌病）和皮炎芽生菌（“北美芽生菌病”）。溶组织内阿米巴是寄生原生动物，有时会通过形成囊肿引起口腔溃疡。EB 病毒阳性粘膜皮肤溃疡是 Epstein-Barr 病毒相关淋巴组织增生性疾病的罕见形式，其中浸润性、Epstein -巴尔病毒（即 EBV）感染的 B 细胞会在粘膜和皮肤中引起孤立、边界清楚的溃疡。

药物引起的溃疡

许多药物的副作用可能导致口腔溃疡。常见例子有阿仑膦酸钠（一种双膦酸盐，通常用于治疗骨质疏松症）、细胞毒性药物（例如甲氨蝶呤）、非甾体抗炎药、尼可地尔（可能用于治疗心绞痛）和丙硫氧嘧啶 (用于甲状腺功能亢进）。一些娱乐性药物可能会导致溃疡，例如可卡因。

恶性肿瘤

极少数持续性、不愈合的口腔溃疡可能是癌性病变。口腔恶性肿瘤通常是癌，但也可能是淋巴瘤、肉瘤等。肿瘤要么出现在口腔，要么可能生长到累及口腔。来自上颌窦、唾液腺、鼻腔或口周皮肤。最常见的口腔癌类型是鳞状细胞癌。主要危险因素是长期吸烟和饮酒（特别是同时吸烟和饮酒）以及使用槟榔。

口腔癌的常见部位是下唇、口底、舌侧、舌下侧和下颌牙槽嵴，口腔任何部位都有可能出现肿瘤。外观差异很大，典型的恶性溃疡是持续性、扩大病变，完全呈红色（红斑病）或有红色和白色斑点（红斑白斑）。恶性病变通常也感觉硬结（硬化）并附着在邻近结构，具有“卷曲”边缘，且在轻轻操作时容易出血。如果某人有不明原因的口腔溃疡持续超过 3 周，表明需要转诊以排除口腔癌。

大疱性疾病

上述一些病毒感染也归类为水疱大疱性疾病。其他示例性水疱大疱性疾病包括寻常型、粘膜类天疱疮、大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、线性 IgA 疾病和大疱性表皮松解症。

过敏

少数情况下，口腔和嘴唇的过敏反应可能表现为糜烂；然而，此类反应通常不会产生明显溃疡。常见过敏原是秘鲁香脂。如果对该物质过敏的个体经口接触，可能出现口腔炎和唇炎（嘴唇、口咽粘膜或嘴角发炎、皮疹或疼痛性糜烂）。秘鲁香脂用于食品和饮料中的调味，用于香水和盥洗用品中的芳香，以及用于药品的治疗作用。

其他原因

许多其他疾病也可能导致口腔溃疡。血液学原因包括贫血、造血缺陷、中性粒细胞减少症、嗜酸性粒细胞增多综合征、白血病、骨髓增生异常综合征、其他白细胞恶液质和丙种球蛋白病。胃肠道原因包括乳糜泻、克罗恩病（口面部肉芽肿病）和溃疡性结肠炎。皮肤病原因包括慢性溃疡性口炎、多形红斑（史蒂文斯-约翰逊综合征）、大疱性出血性心绞痛和扁平苔藓。能够引起口腔溃疡的全身性疾病的其他实例包括红斑狼疮、斯威特综合征 (Sweet syndrome)、反应性关节炎、白塞综合征、肉芽肿性多血管炎、结节性动脉周围炎、巨细胞动脉炎、糖尿病、胰高血糖素瘤、结节病和周期性热、口疮性口炎、咽炎和腺炎。

嗜酸性溃疡和坏死性唾液酸化生可能表现为口腔溃疡。

巨舌症是异常大舌，如果舌不断从口腔中伸出，可能导致溃疡。口径持续动脉描述常见的血管异常，其中主动脉分支延伸到浅表粘膜下组织而不减小直径。通常发生在老年人可唇，可能与溃疡有关。

西式治疗

治疗与病因相关，如果根本原因未知或无法纠正，则也可对症治疗。同样重要的是要注意，多数溃疡无需干预即可完全愈合。治疗范围包括：

平滑或消除局部创伤原因

解决口干问题

更换有问题的药物或改用不含十二烷基硫酸钠的牙膏

保持良好口腔卫生并使用抗菌漱口水或喷雾剂（例如氯己定），可防止继发感染，从而加速愈合局部镇痛药（例如苄达明漱口水）可减轻疼痛

局部类固醇（凝胶、乳膏或吸入器）或全身类固醇可用于减轻炎症

抗真菌药物可用于预防长期使用类固醇者发生口腔念珠菌病

患有口腔溃疡者可能更喜欢避免辛辣食物，会增加疼痛

自残性溃疡可能难以治疗，某些人可能需要精神治疗

对于复发性溃疡，维生素 B12 已证明有效

中医辩证治疗

1. 心火上炎证

症状：溃疡红肿疼痛，伴心烦失眠，舌尖红绛，小便短赤。多因情志不畅或过食辛辣导致心火亢盛。

治法：清心泻火。

2. 脾胃湿热证

症状：溃疡表面覆黄白分泌物，伴有口臭、舌苔黄腻。多因饮食不节损伤脾胃，湿热内蕴所致。

治法：健脾化湿。

3. 肝郁化火证

症状：溃疡多发于舌侧或颊黏膜，伴随胁肋胀痛、情绪抑郁。病因多为长期情志不畅致肝气郁结化火。

治法：疏肝清热。

4. 阴虚火旺证

症状：溃疡反复发作、创面微红，伴口干咽燥、五心烦热。多因久病或熬夜耗伤阴液，虚火内生。

治法：滋阴降火。

5. 脾肾阳虚证

症状：溃疡色淡、久不愈合，伴畏寒肢冷。多因先天不足或久病损伤脾肾阳气所致。

治法：温补脾肾。

6. 气血两虚证

症状：口腔溃疡色淡，疼痛不明显，伴神疲乏力、面色苍白、头晕心悸等症状。多由饮食不节、劳倦过度或久病不愈，导致脾胃虚弱，气血生化不足所致。

治法：益气养血。

7. 脾虚湿困证

症状：口腔溃疡色白，周围黏膜微红，疼痛不明显，伴脘腹胀满、食欲不振、大便溏薄等症状。多由饮食不节、劳逸失调或忧思伤脾，导致脾失健运，湿邪内生，困阻脾胃，上渍于口所致。

治法：健脾化湿。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学