牙    周    炎

牙    周    病

赵砚峰 2022/10/30 写于合肥

概 述

牙周炎，也称为牙龈疾病，是一组影响牙齿周围组织的炎症性疾病。在称为牙龈炎的早期阶段，牙龈会变得肿胀和发红，并可能流血。它被认为是全世界成年人牙齿脱落的主要原因。在更严重的形式中，称为牙周炎，牙龈可能会从牙齿上脱落，骨头可能会丢失，牙齿可能会松动或脱落。也可能出现口臭。

牙周病通常是由于口腔中的细菌感染了牙齿周围的组织。增加疾病风险的因素包括吸烟、糖尿病、艾滋病毒/艾滋病、家族史和某些药物。诊断是通过目视检查牙齿周围的牙龈组织，并用探针和 X 射线检查牙齿周围的骨质流失。

治疗包括良好的口腔卫生和定期的专业牙齿清洁。推荐的口腔卫生包括每天刷牙和使用牙线。在某些情况下，可能会建议使用抗生素或进行牙科手术。临床研究表明，戒烟和改变饮食可以增强牙周健康。据估计，2015 年全球有 5.38 亿人受到影响，并且已知会影响 10-15% 的人口。在美国，近一半的 30 岁以上的人受到某种程度的影响，而 65 岁以上的人中约有 70% 有这种情况。男性比女性更容易受到影响。

症状和体征

早期牙周炎几乎无症状，许多人在寻求治疗之前疾病已经显著进展。

症状包括：

    刷牙、使用牙线或咬硬食物（例如苹果）时牙龈发红或出血（尽管这也可能发生在没有附着丧失牙龈疾病的牙龈炎中）

    牙龈肿胀复发

    刷牙后吐血

    口臭，或口臭，口中有持续的金属味

    牙龈退缩，导致牙齿明显变长（这也可能是由于用力刷牙或牙刷太硬造成的）

    牙齿和牙龈之间的深袋（袋是附着已被胶原蛋白破坏酶逐渐破坏的部位，称为胶原酶）

    后期阶段牙齿松动（尽管这也可能由于其他原因而发生）

牙龈炎和骨质破坏无痛。 因此，人们可能错误地认为清洁牙齿后无痛出血微不足道，然而，这是牙周炎进展的症状。

相关疾病

牙周炎与体内炎症增加有关，例如 C 反应蛋白和白细胞介素 6 水平升高。增加中风、心肌梗塞、动脉粥样硬化和高血压的风险。 还与 60 岁以上延迟记忆和计算能力的损害有关。 空腹血糖受损和糖尿病患者的牙周炎程度较高，由于牙周炎症引起持续全身炎症状态，往往难以平衡血糖水平。 尽管没有证实因果关系，但慢性牙周炎与勃起功能障碍、炎症性肠病、心脏病和胰腺癌之间存在关联。

糖尿病和牙周病

目前的文献表明，血液中葡萄糖水平升高与牙周病发生或进展之间存在正相关。

数据还表明，与没有糖尿病或糖尿病控制良好的患者相比，未控制糖尿病的患者牙周炎的发病率或进展显著增加。 在不受控制的糖尿病中，活性氧的形成会损害细胞，例如牙周韧带结缔组织中的细胞，导致细胞坏死或凋亡。 此外，经常暴露于牙周病原体的未控制糖尿病患者对这些细菌有更强的免疫反应。 可随后引起和/或加速牙周组织破坏，从而导致牙周病。

口腔癌和牙周病

目前的文献表明牙周病和口腔癌之间存在联系。 研究证实，在晚期牙周病患者中发现的全身炎症标志物（如 C 反应蛋白和白细胞介素 6）有所增加。 全身性炎症与口腔癌之间的联系也已得到充分证实。

牙周病和肿瘤风险都与遗传易感性相关，且这两种疾病的共同遗传易感性可能存在正相关。

由于口腔癌的发病率低，研究无法进行质量研究证明两者之间的关联，未来更大规模的研究可能有助于识别高风险个体。

营养不足和牙周病

牙周病是多因素，营养可以显著影响其预后。 研究表明，健康和均衡的饮食对于维持牙周健康至关重要。 营养缺乏会导致口腔表现，例如坏血病和佝偻病。 不同维生素在牙周健康中会发挥不同作用：

    维生素 C：缺乏可能会导致牙龈发炎和出血，进而导致牙周病维生素

    D：缺乏可能导致术后愈合延迟

    维生素 E：缺乏可能导致牙龈伤口愈合受损

    维生素 K：缺乏可能导致牙龈出血

维生素的营养补充剂也被证明对牙周手术后的愈合产生积极影响，其中许多维生素可以在我们在常规健康饮食中食用的各种食物中找到。 因此，维生素的摄入（尤其是维生素 C）和膳食补充剂不仅可以改善牙周健康，还可以影响骨形成和牙周再生的速度。 然而，支持营养与牙周健康之间相关性的研究有限，需要更长期的研究来证实这一点。

全身性影响

牙周病（PD）可描述为影响牙齿支撑结构的炎症性疾病。研究表明，PD 与更高水平的全身炎症标志物相关，例如白细胞介素 6 (IL-6)、C 反应蛋白 (CRP) 和肿瘤坏死因子 (TNF)。相比之下，这些炎症标志物升高水平也与心血管疾病和脑血管事件（如缺血性中风）有关。

广谱炎症性口腔疾病的存在会增加急性或慢性期中风发作的风险。炎症标志物、CRP、IL-6 是已知的中风危险因素。这两种炎症标志物也是 PD 的生物标志物，且在进行日常活动（例如咀嚼或刷牙）后发现水平升高。在这些活动期间，牙周袋中的细菌会进入血液，目前的文献表明这可能是中风过程恶化的可能触发因素。

已经提出其他机制，PD 是已知慢性感染。可通过在血管壁的内皮下层沉积胆固醇、胆固醇酯和钙帮助促进动脉粥样硬化。不稳定的动脉粥样硬化斑块可能破裂并释放碎片和血栓，这些碎片和血栓可能传播到循环系统的不同部位，导致栓塞，从而导致缺血性中风。因此，PD 认为是卒中的独立危险因素。

多种心血管疾病也可能与牙周病有关。具有较高水平炎症标志物（如 TNF、IL-1、IL-6 和 IL-8）的患者可导致动脉粥样硬化的进展以及心房颤动的发展和持续存在，因为它与血小板和凝血级联激活有关，导致血栓形成和血栓并发症。

实验动物研究表明牙周病、氧化应激和心脏应激之间存在联系。氧化应激有利于心力衰竭的发生和进展，因为它会导致细胞功能障碍、蛋白质和脂质的氧化以及对脱氧核糖核酸 (DNA) 的损害，刺激成纤维细胞增殖和金属蛋白酶激活，从而有利于心脏重塑。

原 因

牙周炎是牙周组织的炎症，即支撑牙齿的组织。 牙周组织由 4 种组织组成：

    牙龈或牙龈组织，

    牙骨质或牙根外层，

    牙槽骨或固定牙齿的骨槽，以及

    牙周韧带 (PDL)，是在牙骨质和牙槽骨之间延伸的结缔组织纤维。

牙龈炎的主要原因是口腔卫生差或无效，导致真菌和细菌基质在牙龈线积聚，称为牙菌斑。其他原因是营养不良和潜在疾病，如糖尿病。糖尿病患者必须一丝不苟地进行家庭护理以控制牙周病。新的手指点刺测试已获得美国食品和药物管理局的批准，并被用于牙科诊所，以识别和筛查可能导致牙龈疾病的原因，例如糖尿病。

某些人，牙龈炎会发展为牙周炎—随着牙龈纤维破坏，牙龈组织与牙齿分离并加深沟，称为牙周袋。龈下微生物（存在于牙龈线下的微生物）定植于牙周袋并导致牙龈组织进一步发炎和进行性骨质流失。次要原因是导致微生物斑块积聚，例如修复悬垂和根部接近。

吸烟是直接或间接增加牙周炎发生率的另一个因素，可能会干扰或对其治疗产生不利影响。它可以说是牙周炎最重要的环境风险因素。研究表明，与不吸烟者相比，吸烟者的骨质流失、附着丧失和牙齿脱落更多。这可能是由于吸烟对免疫反应的多种影响，包括伤口愈合减少、抗体产生抑制和中性粒细胞吞噬作用减少。

埃勒-丹洛斯综合征 (Ehlers–Danlos syndrome) 和帕皮隆-列夫雷综合征 (Papillon–Lefèvre syndrome)（也称为掌跖角化病）也是牙周炎的危险因素。

如果不受干扰，微生物菌斑会钙化形成结石，通常称为牙垢。牙龈线上方和下方的牙石必须由牙科保健员或牙医彻底清除，以治疗牙龈炎和牙周炎。虽然牙龈炎和牙周炎的主要原因是附着在牙齿表面的微生物菌斑，但还有许多其他改变因素。一个非常强的风险因素是一个人的遗传易感性。一些病症和疾病，包括唐氏综合症、糖尿病和其他影响人体抵抗感染的疾病，也会增加对牙周炎的易感性。

牙周炎可能与较高的压力有关。 牙周炎在社会经济规模较低的人群中比社会经济规模较高的人群更容易发生。

遗传学似乎在确定牙周炎风险方面发挥作用。 据信遗传学可以解释为什么一些牙菌斑控制良好的人患有晚期牙周炎，而另一些口腔卫生差的人则没有这种疾病。 可能改变人患牙周炎风险的遗传因素包括：

    吞噬功能缺陷：人可能有低反应性吞噬细胞。

    白细胞介素、前列腺素和细胞因子的过度产生，导致过度免疫反应。

    白细胞介素 1 (IL-1) 基因多态性：具有这种多态性的人会产生更多的 IL-1，因此更容易患慢性牙周炎。

糖尿病似乎会加剧牙周炎发病、进展和严重程度。 尽管多数研究都集中在 2 型糖尿病，但 1 型糖尿病似乎对牙周炎的风险具有相同的影响。 牙周炎风险增加的程度取决于血糖控制水平。 因此，在管理良好的糖尿病中，糖尿病对牙周炎风险的影响似乎很小。 然而，随着血糖控制恶化，风险呈指数增长。 总体而言，糖尿病患者患牙周炎的风险估计要高出两到三倍。 到目前为止，这种联系背后的机制尚未完全清楚，但已知它涉及炎症、免疫功能、中性粒细胞活性和细胞因子生物学等方面。

发病机制

由于牙菌斑或生物膜积聚在牙龈附近和牙龈下方的牙齿，正常口腔微生物群会出现失调。截至 2017 年，尚不确定哪些物种对造成伤害的责任最大，但有人提出革兰氏阴性厌氧菌、螺旋体和病毒；个体有时很明显是 1 个或多个物种在驱动这种疾病。 2004 年的研究表明 3 种革兰氏阴性厌氧菌：放线菌聚集细菌、牙龈卟啉单胞菌、连翘拟杆菌和腐蚀艾肯氏菌。

斑块可能是软的和未钙化，硬和钙化，或两者兼而有之；对于牙齿上的牙菌斑，钙来自唾液；对于牙龈线以下的斑块，来自发炎的牙龈渗出的血液。

对牙齿和牙龈的损害来自免疫系统，因为它试图破坏破坏口腔组织和口腔微生物群落之间正常共生的微生物。与其他组织一样，上皮中的朗格汉斯细胞从微生物中摄取抗原，并将其呈递给免疫系统，导致白细胞移动到受影响的组织中。这个过程反过来激活破骨细胞，开始破坏骨骼，并激活破坏韧带的基质金属蛋白酶。因此，总而言之，引发疾病的是细菌，但关键的破坏性事件是由宿主免疫系统的过度反应引起的。

严重程度

疾病的“严重程度”指牙周韧带纤维丢失的数量，称为“临床附着损失”。 根据 1999 年分类，慢性牙周炎的严重程度分级如下：

    轻微：1-2 毫米（0.039-0.079 英寸）的附件损失

    中度：3-4 毫米（0.12-0.16 英寸）的附件损失

    严重：≥ 5 毫米（0.20 英寸）的附件损失

分 级

根据 2017 年分类，牙周炎的分级系统由 3 个等级组成：

    A 级：疾病进展缓慢； 过去 5 年没有骨质流失的证据

    B 级：中度进展； 过去 5 年中骨丢失 < 2 毫米

    C 级：快速进展或未来进展为高风险； ≥ 2 毫米

骨质流失超过 5 年影响个人划分到等级的风险因素包括：

    吸 烟

    糖尿病

预 防

预防牙周病的日常口腔卫生措施包括：

    定期正确刷牙（每天至少 2 次），尝试将牙刷刷毛引导到牙龈线下方，有助于破坏细菌-霉菌的生长和牙龈下菌斑形成。

    每天使用牙线并使用牙间刷（如果牙齿之间的空间足够大），以及每季度清洁最后 1 颗牙齿（第 3 磨牙）后面

    使用防腐漱口水：基于葡萄糖酸氯己定的漱口水结合仔细的口腔卫生可以治愈牙龈炎，尽管不能逆转牙周炎引起的附着损失。

    根据需要定期进行牙科检查和专业牙齿清洁：牙科检查用于监测个人口腔卫生方法和牙齿周围附着程度，识别牙周炎的早期迹象，监测治疗反应。

通常，牙科保健员（或牙医）使用特殊仪器清洁（清创）牙龈线以下的牙齿并破坏牙龈线以下生长的牙菌斑。 这是标准治疗方法，可防止已确定的牙周炎进一步发展。 研究表明，经过如此专业的清洁（牙周清创）后，微生物菌斑会在约 3-4 个月后恢复到清洁前水平。 尽管如此，个人牙周状态的持续稳定在很大程度取决于该人在家中以及旅途中的口腔卫生。 如果没有日常口腔卫生，牙周病将无法克服，尤其是如果有广泛的牙周病史。

西式治疗

牙周治疗成功的基石始于建立良好的口腔卫生。 包括每天使用牙线刷牙 2 次。 此外，如果牙齿之间的空间允许，使用牙间刷很有帮助。 对于较小空间，带有软橡胶刷毛的窄镐等产品可提供出色的手动清洁效果。 有灵活性问题（例如关节炎）者可能会发现口腔卫生很困难，可能需要更频繁的专业护理和/或使用电动牙刷。 患有牙周炎者必须意识到是慢性炎症性疾病，且需要牙医/卫生师或牙周病医生终身提供良好的卫生和专业维护护理，以维护受影响的牙齿。

初始治疗

去除微生物菌斑和牙石是建立牙周健康所必需。治疗牙周炎的第一步包括使用称为“根面器械”或 “RSI” 的程序在牙龈线下方进行非手术清洁，这会对牙龈线下方的细菌生物膜造成机械干扰。该过程涉及使用专门的刮匙从牙龈线下方机械去除牙菌斑和牙结石，且可能需要多次就诊和局部麻醉才能充分完成。除初始 RSI 之外，可能还需要调整咬合（咬合）以防止对骨支撑减少的牙齿施加过大力。此外，可能需要完成其他牙科需求，例如更换粗糙的斑块保留修复体，关闭牙齿之间的开放接触，以及在初始评估中诊断出其他要求。重要的是要注意 RSI 与洗牙和根面平整不同：RSI 只去除牙结石，而洗牙和牙根平整会去除牙石以及下面的软化牙本质，留下光滑和玻璃状表面，这不是必需的用于牙周愈合。因此，现在提倡 RSI 优于根平面。

重新评估

如果牙周袋浅于 4-5 毫米（0.16-0.20 英寸），非手术刮治和根面平整通常成功。 牙医或卫生师必须在初次洗牙和根面平整后 4-6 周进行重新评估，以确定口腔卫生是否有所改善，炎症是否已消退。 此时应避免探查，通过牙龈指数分析应确定是否存在炎症。 牙周治疗的每月重新评估应包括牙周图表，作为治疗成功的更好指示，并查看是否可以确定其他治疗过程。 初始治疗后剩余大于 5-6 毫米（0.20-0.24 英寸）的袋深度，探诊时出血，表明疾病持续存在，且很可能随时间推移导致进一步骨质流失。 在分叉（牙根之间的区域）暴露的臼齿部位尤其如此。

手 术

如果发现非手术治疗未能成功控制疾病活动的迹象，则可能需要进行牙周手术以阻止进行性骨质流失并尽可能再生丢失的骨质。 许多手术方法用于治疗晚期牙周炎，包括开放皮瓣清创和骨手术，以及引导组织再生和骨移植。 牙周手术的目标是进行明确的牙石去除和手术治疗由疾病过程引起的骨不规则，以尽可能减少牙周袋。 长期研究表明，在中度至晚期牙周炎中，手术治疗的病例通常随着时间的推移而进一步减少，并且当与常规的治疗后维护方案相结合时，几乎可以成功阻止近 85% 的确诊患者的牙齿脱落。

局部药物

与全身性药物相比，牙周病学中的局部药物递送已获得接受和普及，因为降低了产生耐药菌群和其他副作用的风险。 对局部四环素的荟萃分析发现改善。 局部应用他汀类药物可能有用。

全身给药

全身性药物递送与非手术治疗相结合可用作减少口腔菌斑负荷百分比的手段。 已经测试许多不同的抗生素以及组合； 然而，与单独的非手术治疗相比，短期和长期显著差异尚有非常低质量的证据。 限制全身性药物的使用可能有益，因为细菌会产生抗菌素耐药性，一些特定抗生素可能会引起暂时的轻微不良反应，例如恶心、腹泻和胃肠道紊乱。

辅助全身抗菌治疗

目前有低质量证据表明辅助全身性抗菌药物是否有益于牙周炎的非手术治疗。 不确定某些抗生素在与除垢和根部平整一起使用时是否比其他抗生素更好。

维 持

一旦成功完成牙周治疗，无论是否进行手术，都需要持续“牙周维持”方案。 这包括每 3 个月定期检查和详细清洁，以防止引起牙周炎的微生物重新繁殖，并密切监测受影响的牙齿，以便在疾病复发时进行早期治疗。 通常，牙周病的存在是由于刷牙不当导致牙菌斑控制不佳。 因此，如果不修改刷牙技术，牙周复发是可能的。

中医辩证治疗

1. 胃火炽盛证

    症状：牙龈红肿疼痛、出血，口臭，口渴喜冷饮，大便干结。

    病机：多因饮食不节，过食辛辣肥甘，导致胃火炽盛，上攻牙龈。

    治法：清胃泻火、凉血止痛。

2. 肾阴亏虚证

    症状：牙龈萎缩，牙根外露，牙齿松动，腰膝酸软，头晕耳鸣。

    病机：多由久病伤肾，或房劳过度，耗伤肾阴。

    治法：滋阴补肾、益髓坚齿。

3. 气血不足证

    症状：牙龈淡白，萎缩，牙齿松动，面色苍白，神疲乏力。

    病机：多因久病或失血，气血亏虚，不能濡养牙龈。

    治法：补益气血、养龈固齿。

4. 湿热蕴结证

    症状：牙龈红肿疼痛，渗出较多，口苦咽干，舌苔黄腻。

    病机：常因感受湿热之邪，或嗜食肥甘厚味，化生湿热。

    治法：清热祛湿。

5. 外感风邪证

    症状：牙龈疼痛，遇风加重，伴有头痛。

    病机：风邪侵袭，与体内邪气相互搏结。

    治法：疏风解表。

中药含漱：多种清热解毒、抗菌中药制成漱口液含漱，每日2~3次。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

牙医和牙科保健员使用称为牙周探针的设备测量牙周病。将这根细“量尺”轻轻放入牙龈和牙齿之间的空间，然后滑到牙龈线以下。如果探头可以滑到牙龈线以下 3 毫米（0.12 英寸）以上，如果上皮附着没有发生迁移，则称此人有牙龈袋，如果发生根尖迁移，则称该人有牙周袋。这有点用词不当，因为任何深度本质上都是一个凹槽，而凹槽又由其深度定义，即 2 毫米凹槽或 6 毫米凹槽。但是，如果口袋的深度为 3 毫米或更小，则通常认为口袋是可自我清洁的（在家中，由人用牙刷）。这很重要，因为如果牙周袋深于 3 毫米，家庭护理不足以清洁牙袋，应寻求专业护理。当牙周袋深度达到 6 至 7 毫米（0.24 至 0.28 英寸）时，牙科专业人员使用的手动器械和超声波洁牙机可能无法深入牙袋深处以清除导致牙龈发炎的微生物菌斑。在这种情况下，应该通过手术改变该牙齿周围的骨骼或牙龈，否则它总是会出现炎症，这可能会导致该牙齿周围更多的骨质流失。阻止炎症的另一种方法是让患者接受龈下抗生素（如米诺环素）或进行某种形式的牙龈手术以进入袋子的深度，甚至可能改变袋子的深度，使它们在 3 毫米或更小深度并且可以再次由家里的人用他或她的牙刷正确清洁。

如果人们的牙齿周围有 7 毫米或更深的口袋，那么他们很可能会冒着最终失去牙齿的风险。如果没有发现这种牙周病并且人们仍然没有意识到这种疾病的进展性，那么几年后，他们可能会惊讶地发现一些牙齿会逐渐松动并可能需要拔除，有时是由于严重的感染甚至疼痛。

根据斯里兰卡茶工研究，在没有任何口腔卫生活动的情况下，大约 10% 的人会经历严重的牙周病，并伴有快速丧失附着力（>2 毫米/年）。大约 80% 将经历中度损失（1-2 毫米/年），其余 10% 将不会经历任何损失。

流行病学

牙周炎非常普遍，被广泛认为是世界上仅次于蛀牙的第二大常见牙齿疾病，在美国的患病率为 30-50%，但只有约 10% 为严重形式。

截至 2010 年，慢性牙周炎影响约 7.5 亿人，约占世界人口的 10.8%。

与其他与获得卫生和基本医疗监测和护理密切相关的疾病一样，牙周炎在经济上处于不利地位的人群或地区往往更为常见。 它的发生率随着生活水平的提高而减少。 在以色列人口中，也门人、北非人、南亚人或地中海人的牙周病患病率高于欧洲血统的人。 牙周炎经常被报道具有社会模式，即来自社会经济规模较低端的人比社会经济规模较高端的人更容易受到影响。