成 釉 细 胞 瘤

赵砚峰 2022/10/19 写于合肥

概 述

成釉细胞瘤是罕见的良性或癌性牙源性上皮（釉母细胞或发育过程中牙齿的外部）肿瘤，比上颌更常见于下颌。 于 1827 年被库萨克承认。 这种类型的牙源性肿瘤在 1885 年被法国医生 Louis-Charles Malassez 指定为金刚瘤。 1930 年，Ivey 和 Churchill 最终重新命名为现代名称成釉细胞瘤。

虽然这些肿瘤很少是恶性或转移性的（即它们很少扩散到身体的其他部位），且进展缓慢，但由此产生的病变会导致面部和下颌严重异常，从而导致严重毁容。此外，由于异常细胞生长很容易浸润并破坏周围骨组织，因此需要广泛手术切除治疗。如果不治疗侵袭性肿瘤，会阻塞鼻腔和口腔气道，在没有口咽部干预情况下无法呼吸。 “成釉细胞瘤”一词来自早期的英语单词 amel，意思是珐琅质和希腊单词 blastos，意思是胚芽。

类 型

WHO 2017 分类描述了四种类型的成釉细胞瘤：

    常规（实性/多囊性）型成釉细胞瘤：以前称为实性/多囊性成釉细胞瘤。 通常表现为多个大的囊性区域。

    单囊性成釉细胞瘤：具有单个囊腔的成釉细胞瘤约占成釉细胞瘤的 10%。 出现在年轻患者的第二个和第三个十年，通常与未萌出的第三磨牙有关。

    外周/骨外成釉细胞瘤：外周亚型占所有成釉细胞瘤的 2%。

    转移性成釉细胞瘤：组织学非典型成釉细胞瘤很少会导致转移，通常在肺中。 “转移”在组织学上看起来与原发肿瘤相同，本质上是良性的。 

症状和体征

成釉细胞瘤可见于上颌骨和下颌骨。虽然，80% 位于下颌骨，后支区域是最常见的部位。 肿瘤通常与未萌出的牙齿、相邻牙齿的移位和牙根的吸收有关。 

症状包括生长缓慢、无痛的肿胀，导致面部畸形。随着肿胀逐渐变大，它会撞击其他结构，导致牙齿松动和咬合不正。骨头也可能被穿孔，导致软组织受累。 

病变有扩张骨皮质的趋势，因为病变的缓慢生长速度使骨膜有时间在扩展的病变之前形成薄的骨壳。触诊时，这层骨头会裂开。这种现象被称为“蛋壳破裂”或捻发音，这是一个重要的诊断特征。

上颌骨成釉细胞瘤可能是危险的，甚至是致命的。由于骨薄和屏障薄弱，肿瘤可以延伸到鼻窦通道、翼上颌窝并最终进入颅骨和大脑。 也有罕见的肿瘤侵犯眼眶的报道。

组织病理学

常规的成釉细胞瘤具有囊性和实性肿瘤结构。

实性结构

实心区域包含通过股线和片材相互连接的纤维组织岛或上皮细胞。 上皮细胞倾向于将细胞核从基底膜移到细胞的另一极。 这个过程称为反向极化。 最常出现两种主要的组织学模式：滤泡状和丛状。 其他不太常见的组织学变异包括棘皮瘤、基底细胞和颗粒细胞模式。

    滤泡：最常见的滤泡型具有柱状或栅栏状成釉细胞样细胞的外部排列和牙齿发育钟形阶段类似星状网的三角形细胞的内部区域。 

    丛状：丛状类型具有以“鱼网模式”增殖的上皮。 丛状成釉细胞瘤显示上皮以“绳状方式”增殖，因此得名“丛状”。 在增殖的上皮细胞之间有细胞层，具有良好的桥粒连接，模拟梭形细胞层。 成釉细胞可能不那么突出。

囊性结构​

可以发现直径达几厘米的大囊肿。 在滤泡型中，囊肿发生在星状网中，而在丛状型中，囊肿是由结缔组织基质的退化引起的。 

促纤维增生性

传统成釉细胞瘤的一种独特的组织学变体。 在上颌骨和下颌骨中发现的频率几乎相等。 类似于纤维骨病变，没有明显的成釉细胞，但以致密的胶原组织（促纤维增生）为主。 在一个中心，促纤维增生性成釉细胞瘤约占所有成釉细胞瘤的 9%。  一项系统评价显示，男性偏爱男性，并且在 40 岁和 50 岁时占优势。 52% 的促纤维增生性成釉细胞瘤表现为下颌受累，并倾向于前牙区。 大多数肿瘤在放射学上被发现具有不明确的边缘。 

诊 断

成釉细胞瘤通过放射学检查初步诊断，必须通过活检通过组织学检查确认。

放射学上，肿瘤区域在骨骼中表现为圆形且清晰的透明区域，具有不同的大小和特征。 在较大的肿瘤（多房）中可以看到许多类似囊肿的射线可透区域，呈现出特征性的“肥皂泡”外观。 在较小的肿瘤（单房）中可以看到单个射线可透区域。 成釉细胞瘤的放射密度约为 30 Hounsfield 单位，与角化囊性牙源性肿瘤大致相同。 然而，成釉细胞瘤表现出更多的骨扩张，很少表现出高密度区域。 

舌板扩张有助于诊断成釉细胞瘤，因为囊肿很少这样做。 在某些情况下可以看到受累牙齿的根部吸收，但并非成釉细胞瘤独有。 

鉴别诊断

    角化囊性牙源性肿瘤

    中央巨细胞肉芽肿

    牙源性粘液瘤

西式治疗

虽然化学疗法、放射疗法、刮除术和液氮在成釉细胞瘤病例中很少有效，但手术切除或摘除术仍然是治疗这种疾病最明确的方法。 然而，在一项对 345 名患者的详细研究中，化疗和放疗是治疗成釉细胞瘤的禁忌症。 因此，手术是这种肿瘤最常见的治疗方法。 保守治疗需要非常仔细的病例选择。 

手术切除​

治疗和手术的目的是切除整个肿瘤和周围组织的边缘（块切除）以获得良好的预后。 优选的切除包括肿瘤周围 10 毫米的正常骨。 较大的成釉细胞瘤可能需要部分切除颌骨，然后进行骨移植。 有证据表明，传统的成釉细胞瘤的治疗最好通过骨切除来完成。 一项系统评价发现，79% 的促纤维增生性成釉细胞瘤病例通过切除治疗。

剜 除

较小的下颌骨肿瘤在肿瘤腔被刮除的地方被摘除，这样可以保留骨皮质和下颌骨下缘。尽管如此，这种治疗的复发率更高。单囊性成釉细胞瘤称为腔内单囊或丛状单囊性成釉细胞瘤，由于上皮仅限于囊肿内壁和内腔，因此可以摘除。

放化疗

许多成釉细胞瘤的放射治疗无效。也有报道称，使用放射治疗成釉细胞瘤会诱发肉瘤。化疗也往往无效。然而，关于这一点存在争议，一些迹象表明，一些成釉细胞瘤可能对之前认为的辐射更敏感。

随访和复发

持续的随访检查，包括放射线照片，对治疗成釉细胞瘤至关重要。应定期进行至少10年随访。随访很重要，因为 50% 的复发发生在术后 5 年内。

常见复发，尽管骨块切除术后骨移植术的复发率低于剜除术和刮宫术。滤泡变体似乎比丛状变体更容易复发。单囊性病变的复发率低于“非单囊性”病变。单囊性成釉细胞瘤的复发率约为10%。移植骨内复发（原肿瘤切除后）确实会发生，但不太常见。植入骨移植被怀疑是复发的原因。这些病例的复发似乎源于软组织，尤其是邻近的骨膜。据报道，治疗 36 年后复发。为了降低移植骨内复发的可能性，需要对邻近软组织进行细致的手术。

分子生物学

在成釉细胞瘤中发现 BRAF V600E 基因和 SMO 基因突变。V600E突变也见于其他恶性和良性肿瘤，它们激活细胞分裂和分化所需的 MAP 激酶途径，但却是成釉细胞瘤中最常见的突变。72%的 BRAF 突变发生在下颌骨。最近的一项研究发现，在传统的成釉细胞瘤中，BRAF V600E 突变的频率很高（24个样本中的15个，63%）。这些数据表明，针对突变 BRAF 的药物是成釉细胞瘤潜在的新疗法。

SMO 突变导致 hedgehog 通路激活，产生与 V600E 类似的结果，但不太常见。55% 的 SMO 突变发生在上颌骨。

有证据表明，抑制基质金属蛋白酶-2 可抑制成釉细胞瘤的局部侵袭性，然而，这仅在体外得到证实。也有研究表明 α5β1 整合素可能参与成釉细胞瘤的局部侵袭。

中医中药治疗

1. 阴寒凝滞证

    表现：骨瘤开始时，酸痛轻痛，寒冷加重，局部肿块，皮肤颜色不变，无压痛，甚至无痛，病程较长。舌淡，脉细沉迟。

    治法：散寒祛湿。

2. 毒热蕴结证

    表现：骨瘤迅速增大，疼痛加重，刺痛灼痛，皮肤紫暗红瘀，肢体活动障碍，有时伴有发热和大便干秘。舌暗红有瘀点，脉细数或弦数。

    治法：清热解毒，化瘀散结。

3. 肾虚火郁证

    表现：局部肿块肿胀疼痛，皮肤暗红，疼痛难忍，日夜沉重，身热口干，咳嗽消瘦，脸色不华，行走不便，精神萎靡。舌暗唇淡，苔少或干黑。

    治法：滋肾填髓，降火解毒。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

与白种人相比，具有非洲血统的人的发病率更高，通常位于下颌中线。成釉细胞瘤的年发病率，黑人男性为 1.96，黑人女性为 1.20，白人男性为0.18，白人女性为 0.44。成釉细胞瘤约占所有口腔肿瘤的 1%，约占牙源性肿瘤的18%。男性和女性同样受到影响，尽管女性首次发生肿瘤时平均比男性年轻四岁，而女性肿瘤更大。