钙化上皮牙源性肿瘤

赵砚峰 2022/8/16 写于合肥

概 述

钙化上皮牙源性肿瘤（CEOT），也称为平德堡肿瘤 (Pindborg tumor)，是丹麦病理学家延斯·约根·平德堡于 1955 年首次发现的牙源性肿瘤。 以前描述为腺样成釉细胞瘤、不寻常的成釉细胞瘤和囊性牙瘤。 与其他牙源性肿瘤一样，认为牙釉质起源的上皮成分。 是典型良性且生长缓慢但具有侵袭性的肿瘤。

Pindborg 于 1955 年首次将钙化性上皮性牙源性肿瘤 (CEOT) 视为独特实体。CEOT 主要是骨内肿瘤，也有骨外病例的报道。 CEOT 的典型组织形态学特征是多面体上皮细胞片，显示出明显的细胞边界和细胞间桥，并与均质物质混合，解释为淀粉样蛋白或淀粉样蛋白样产物，以及同心 Liesegang 环形式钙化物。 上皮细胞表现出不同程度的细胞核深染和多形性、核仁突出和核分裂象的 CEOT 有时被误诊为骨内癌。 这些组织形态学变化已在先前的研究中描述。 Abrams 和 Howell 于 1967 年首次提到透明细胞变体。细胞异常和腺样结构也在 20 世纪 60 年代早期报道。 CEOT 的朗格汉斯细胞变体从 20 世纪 90 年代开始就有报道。

牙源性纤维瘤 (COF) 的早期描述由 Thomas 和 Goldman 于 1946 年开始。 然而，COF 的诊断标准是在 1971 年 WHO 第 1 个牙源性肿瘤分类中制定。 COF 归类为间质牙源性肿瘤，由成熟纤维结缔组织和不同数量的牙源性上皮组成，有或没有钙化物沉积。 中枢性（骨内）和外周性（骨外）COF 均有报道。 分散在 COF 纤维结缔组织基质中的牙源性上皮岛或链通常看起来不活跃。 还可以发现具有与牙源性上皮相关的牙本质或牙骨质样钙化特征的硬组织。

临床特征

钙化上皮性牙源性肿瘤病例的年龄范围为 8~92 岁，平均年龄为 40 岁。 没有发现明显的性别偏好。 值得注意的是，多数患者是白人（73%）。 下颌磨牙区是最常见的部位。 据报道，骨内病例的下颌骨与上颌骨比例为 2:1，骨外病例的下颌骨和上颌骨前部区都有所偏好。

钙化上皮性牙源性肿瘤放射学，较小的骨内病变通常表现为单房射线可透性，较大的骨内病变往往表现为多房射线可透性。 射线可透区内的不同数量射线不透材料是本病的特征。 约一半的骨内病例与未萌出的牙齿有关。 

组织学

钙化上皮性牙源性肿瘤具有多种组织学特征。 已经描述 4 种组织学模式。 最常见和经典的模式是由纤维结缔组织基质中具有明显细胞间桥的多面体上皮细胞片或巢组成。 肿瘤上皮细胞明显的多形性是典型特征，但并不经常发现。 第 2 种图案由上皮片内的多个空间组成，形成筛状图案。 第 3 种模式显示散在或密集的上皮细胞，细胞质中有空泡，一些巨大的肿瘤细胞基质中有些粘液物。 第 4 种模式显示较小的上皮细胞巢和索，具有透明细胞质，分散在致密的纤维基质中，类似于唾液腺肿瘤。 尽管没有明确提及，第 4 种组织学模式最有可能存在于透明细胞或朗格汉斯细胞丰富的变体中。 在 1 个肿瘤内可以看到不同的数量和混合的组织学模式。 

钙化上皮性牙源性肿瘤的典型组织形态学特征之一是淀粉样蛋白或淀粉样蛋白样产物。 淀粉样蛋白或淀粉样蛋白样产物被认为是由上皮肿瘤细胞产生。 类淀粉样物质具有比常规淀粉样蛋白更小的纤维尺寸。 怀疑是上皮分泌产物，可能是异常的牙釉质基质。 对此种淀粉样蛋白进一步分析，此种淀粉样蛋白被称为 ODAM，认为是由发育中牙齿和牙源性上皮细胞产生。

西式治疗

据报道，治疗病例的治疗方法多种多样，例如刮除术、剜除术、切除术、下颌骨切除术或上颌骨切除术以及放射治疗。 复发率约为 14%。 因此，建议将边缘切除术作为治疗选择。 

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：局部疼痛、肿胀，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

    治疗原则：活血化瘀，通络止痛。

2. 痰浊凝结证

    症状：肿块坚硬、固定不移，局部疼痛，舌质淡胖，苔白腻，脉滑。

    治疗原则：化痰散结，通络止痛。

3. 正气不足证

    症状：体质虚弱、疲倦乏力，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

    治疗原则：补气养血，扶正祛邪。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。