外    耳   道    炎

赵砚峰 2022/10/30 写于合肥

概 述

外耳道炎，也称为游泳耳，是耳道炎症。经常表现为耳痛、耳道肿胀，偶尔出现听力下降。通常外耳运动时会感到疼痛。除严重病例外，通常不出现高热。 

外耳炎可能是急性（持续不到 6 周）或慢性的（持续超过 3 个月）。急性病例通常由细菌感染引起，慢性病例通常是由过敏和自身免疫性疾病引起。外耳炎最常见的原因是细菌。 急性病例的危险因素包括游泳、清洁造成的轻微创伤、使用助听器和耳塞以及其他皮肤疾病，例如牛皮癣和皮炎。糖尿病患者有患严重恶性外耳炎的风险。诊断基于体征和症状。耳道培养对于慢性或严重病例可能有用。 

醋酸滴耳剂可作为预防措施。急性病例的治疗通常使用抗生素滴剂，例如氧氟沙星或乙酸。除抗生素外，还可使用类固醇滴剂。布洛芬等止痛药可用于缓解疼痛。除非免疫功能较差或耳部周围皮肤有感染，否则不建议口服抗生素。通常治疗开始后 1 天内即出现改善。慢性病例的治疗取决于病因。 

每年有 1~3% 的人患外耳炎； 超过 95% 的病例是急性。约 10% 的人在生命中的某个阶段受到影响。最常见于 7~12 岁儿童及老年人。 男性和女性发生频率几乎相同。生活在温暖潮湿气候中更容易受到影响。

症状和体征

主要症状是耳廓压痛，也是与急性外耳炎严重程度直接相关的唯一症状。 与其他形式的耳部感染不同，外耳压痛，即轻轻触摸或拉动外耳，急性外耳炎的疼痛会加剧。 推动耳屏通常也会引起疼痛，以便在体检时诊断为外耳炎。 还可能出现耳流脓和瘙痒。 耳道内出现足够肿胀和分泌物以堵塞开口者，可能导致暂时性传导性听力损失。 

由于外耳炎的症状导致尝试用细长工具清理耳道（或刮擦），自我清洁的尝试通常会导致受伤皮肤额外创伤，因此经常会出现病情迅速恶化。

原 因

外耳炎发生所需的两个因素是：(1) 存在可感染皮肤的细菌；(2) 耳道皮肤完整性受损，导致感染发生。 如果皮肤健康且未受伤，只有接触高浓度的病原体，例如浸入被污水污染的池塘中，才有可能引发发作。 然而，如果存在影响耳道皮肤的慢性皮肤病，例如特应性皮炎、脂溢性皮炎、牛皮癣或角蛋白产生异常，或者如果皮肤因外伤而破裂，即使耳道中发现的正常细菌也可能引起感染和外耳炎。 

真菌性耳道感染（也称为耳真菌病）的范围从无关紧要到极其严重。 真菌可以是腐生，无症状，真菌只是以与宿主无害的寄生关系共存于耳道中，此种情况下，唯一的物理发现就是存在真菌。 如果真菌开始活跃繁殖，耳道就会充满密集的真菌碎片，造成压力和不断增加的疼痛，直到将真菌从耳道中取出并使用抗真菌药物为止。 多数抗菌滴耳剂还含有类固醇，可以加速耳道水肿和疼痛缓解。 然而，此种滴剂会使真菌感染恶化。 长期使用会促进耳道内真菌生长。 抗菌滴耳液最多可使用 1 周，通常 5 天已足够。 使用与脚癣相同的非处方抗真菌溶液为期 3 天疗程，超过 95% 的耳真菌病有缓解。

游 泳

在受污染的水中游泳是游泳者耳发炎的常见方式，淋浴后耳道内滞留的水也可能导致游泳者耳发炎，尤其是在潮湿气候下。长时间游泳会使耳道皮肤饱和，损害屏障功能，如果游泳后用棉签检查耳，则更容易受到进一步损伤。 骨骼生长导致耳道收缩（冲浪者的耳朵）可能会滞留碎屑，导致感染。饱和潜水员曾报告在职业暴露期间出现外耳炎。

耳内物体

即使没有接触水，使用棉签或其他小物体等清理耳道也足以导致皮肤破裂，并导致病情发展。一旦耳道皮肤发炎，用物体刮擦耳道或让水长时间留在耳道内，可能急剧加剧外耳炎。

感 染

多数病例是由铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌引起，其次是大量其他革兰氏阳性和革兰氏阴性菌种。白色念珠菌和曲霉属是导致此种病症最常见的真菌病原体。

诊 断

检查耳时，耳道发红和肿胀。 耳道也可能出现湿疹样，伴有鳞片状皮肤脱落。 触摸或移动外耳增加疼痛，体检时的此种操作对建立临床诊断很重要。 由于炎症导致耳道变窄以及存在引流物和碎屑，因此在初次检查时可能很难用耳镜看到鼓膜。 有时外耳炎的诊断是假定，需要回访以全面检查耳。 引流培养可以识别引起感染的细菌或真菌，但不是常规诊断评估的一部分。 严重外耳炎病例，耳正下方淋巴结可能会肿大。 

多数早期病例可能漏诊，因为除操作引起的疼痛外，耳检查几乎正常。一些早期病例，最引人注目的视觉发现是缺乏耳垢。中度或重度外耳炎消退时，可能需要数周时间耳道才能再次恢复正常。

分 类

与慢性外耳炎相反，急性外耳炎（AOE）主要是细菌感染，突然发生、迅速恶化并疼痛。 耳道有丰富的神经供应，因此疼痛常常严重到足以干扰睡眠。 耳内耳垢与肿胀的耳道皮肤和相关脓液结合在一起，堵塞耳道并抑制听力，造成暂时性传导性听力损失。更严重或未经治疗者，感染可能会扩散到邻近腮腺和下颌关节周围的面部软组织，导致咀嚼疼痛。 轻微外耳炎常见，以至于一些耳鼻喉科医生认为多数人在生命中的某个阶段至少会出现短暂发作。 

骨性耳道皮肤很独特，不能移动，但与骨紧密相连，几乎像纸一样薄。 由于这些原因，即使是最小的外力也很容易磨损或撕裂。 耳道皮肤炎症通常始于伤害，常见自我清洁或用棉签、笔帽、指甲、发夹、钥匙或其他小工具刮擦而造成伤害。 急性感染的另一致病因素是长时间游泳或暴露在极端湿度的水中，损害耳道皮肤的保护屏障功能，使细菌大量繁殖，因此得名“游泳耳”。

预 防

预防急性外耳炎的策略与治疗策略类似。

    避免将东西插入耳道：使用棉签是导致急性外耳炎的最常见事件。 多数正常耳道具有自清洁和自干燥机制，后者通过简单蒸发实现。

    长时间游泳后，容易患外耳炎者可使用小型电池供电的吹风机吹干耳，许多零售商都可买到此种吹风机，尤其是为水上运动爱好者提供服务的商店。 或者，可使用含有稀乙酸（按 3:1 稀释的醋）或 Burow 溶液的滴剂。 尤其重要的是，当皮肤浸透水时不要使用仪器测量耳，因为很容易受伤，从而导致外耳炎。

    避免在受污染的水中游泳。

    如果出现非常轻微的急性外耳炎症状，请避免洗头或游泳。

    虽然游泳和洗头时使用耳塞可能有助于预防外耳炎，但使用耳塞有一些重要的细节。 坚硬且不合适的耳塞会划伤耳道皮肤并引发发作。 急性发作期间使用耳塞时，建议使用一次性耳塞，或者必须正确清洁和干燥用过的耳塞，以避免受感染的分泌物污染正在愈合的耳道。

据消息人士称，夏季 “干燥” 运动期间使用入耳式耳机与游泳者耳的发生有关，因为耳机塞可以在耳内创造温暖潮湿的环境。 消息人士称，贴耳式或包耳式耳机可能是预防游泳者耳病的更好选择。

西式治疗

药 物

有效的耳道解决方案包括酸化剂和干燥剂，可单独使用或组合使用。 外耳道皮肤因急性外耳炎而发炎者，使用稀醋酸可能感到疼痛。 

Burow 溶液对于治疗细菌性和真菌性外耳炎非常有效。 是硫酸铝和乙酸的缓冲混合物，美国无需处方即可购买。 

滴耳剂是治疗外耳炎的主要方法。 有些含有抗生素（抗菌或抗真菌），另一些则只是为轻度酸化耳道环境以阻止细菌生长。 一些处方滴剂还含有抗炎类固醇，有助于缓解肿胀和瘙痒。 尽管有证据表明类固醇可以有效缩短所需的治疗时间，但过度长时间使用含类固醇滴剂可能会引起或加重真菌性外耳炎。 

不应使用口服抗生素治疗无并发症的急性外耳炎。 口服抗生素不足以对抗导致此种情况的细菌，且具有显著副作用，包括增加机会性感染的风险。外用产品可治疗。 口服抗假单胞菌抗生素可用于严重软组织肿胀延伸至面部和颈部者，并可能加速康复。 

虽然急性外耳炎通常通过局部清洗和抗生素在几天内消退，但听力和耵聍腺功能完全恢复可能还需要几天时间。 一旦完全愈合，耳道就再次自我清洁。完全恢复之前可能更容易因进一步物理或化学损伤而重复感染。 

有效的药物包括含有抗生素的滴耳剂对抗感染，以及皮质类固醇减少瘙痒和炎症。 疼痛者，通常使用氨基糖苷类、多粘菌素或氟喹诺酮类等抗生素的局部溶液。抗真菌溶液用于真菌感染。 外耳炎几乎总是以细菌或真菌为主，因此只需要和指示一种类型的药物。

清 洁

清除耳道中的碎屑（耳垢、脱落的皮肤和脓液）可促进处方药物与感染皮肤直接接触，并缩短恢复时间。 耳道肿胀发展到耳道堵塞的程度者，滴耳剂可能无法渗透到耳道足够深的部位而无法发挥作用。 医生需要小心地插入棉芯或其他市售预制吸收性材料（称为耳芯），然后用药物浸透其中。 药芯保持充满药物，直到张开到足以使药滴在没有药芯的部位。 去除耳芯不需要卫生专业人员。 抗生素滴耳剂的剂量应足以覆盖大部分耳道，且使用时间不超过 4~7 天。 耳应开放。 必须注意完整鼓膜可视化。 某些情况下，鼓膜破裂者使用某些药物可能会导致耳鸣、眩晕、头晕和听力损失。

中医辩证治疗

1. 风热犯耳证

    症状：耳道红肿灼痛，瘙痒明显，伴低热、恶风、头痛，舌边微红，苔薄黄，脉浮数。

    病机：外感风热邪毒，与气血搏结于耳道。

    治疗原则：疏风清热，解毒消肿。

2. 肝胆湿热证

    症状：耳道肿胀溃烂，渗出黄稠脓液，疼痛剧烈，伴口苦咽干、小便短黄、大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

    病机：肝胆湿热循经上蒸，蒸灼耳道肌肤。

    治疗原则：清肝胆湿热，解毒散结。

3. 脾虚湿困证

    症状：耳道潮湿糜烂，渗液清稀，反复发作，伴食欲不振、腹胀便溏，舌淡胖，苔白腻，脉缓弱。

    病机：脾胃虚弱，水湿停滞，上渍耳道。

    治疗原则：健脾祛湿，燥湿止痒。

4. 阴虚火旺证

    症状：耳道干痒脱屑，夜间加重，伴腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔，脉细数。

    病机：久病体弱或老年患者，阴液亏虚，虚火上炎。

    治疗原则：滋阴降火，润燥止痒。

5. 血瘀痰凝证

    症状：耳道暗红刺痛，分泌物带血，病程迁延，伴耳周肿胀、臖核肿大压痛。

    病机：外伤或久病入络，气血瘀滞，痰凝耳道。

    治疗原则：活血化瘀，化痰散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

外耳炎治疗效果良好，如果不治疗可能会出现并发症。 患有潜在糖尿病、免疫系统疾病或颅底放射治疗史者更有可能出现并发症。

    慢性外耳炎

    感染扩散到身体其他部位

    坏死性外耳炎

    出血性外耳炎

坏死性外耳炎

坏死性外耳炎（恶性外耳炎 MOE）是不常见的外耳炎，主要发生在老年糖尿病患者，糖尿病控制不佳时，坏死性外耳炎的可能性更大且更严重。 可能由于免疫系统严重受损而导致。 从外耳道感染开始，感染扩展到骨性耳道和骨性耳道深处的软组织。 如果不识别和治疗，可能导致死亡。 恶性外耳炎 (MOE) 的特点是持续不断的疼痛，此种疼痛干扰睡眠，甚至在外耳道肿胀通过局部抗生素治疗消退后仍然持续存在。还可能导致颅底骨髓炎 (SBO)，表现为多发性颅神经麻痹，如下文 “治疗” 标题下所述。

恶性外耳炎

恶性外耳炎的病程比普通急性外耳炎更加慢性和惰性。 外耳道底部可能出现肉芽，常见于骨软骨交界处。恶性外耳炎的身体表现，至少在早期阶段，往往没有普通急性外耳炎那么引人注目。 后期，即使没有明显耳道肿胀，耳周围软组织也肿胀。 虽然细菌感染侵入颅骨区可能导致发热和白细胞增多，但恶性外耳炎不会引起发热或白细胞计数升高。

与普通外耳炎不同，恶性外耳炎需要口服或静脉注射抗生素治愈。 假单胞菌是最常见的致病病原体。 糖尿病控制也是治疗的重要组成部分。恶性外耳炎未被识别和治疗时，感染会继续，并在数周或数月内扩散到头部更深处并累及颅底骨，形成颅底骨髓炎 (SBO)。 可能导致多发性颅神经麻痹，包括面神经（导致面瘫）、喉返神经（导致声带麻痹）和耳蜗神经（导致耳聋）。 

感染微生物几乎总是铜绿假单胞菌，但也可以是真菌（曲霉或毛霉）。恶性外耳炎不适合手术，探查手术可能有助于培养对经验使用的抗假单胞菌抗生素（环丙沙星是首选药物）没有反应的异常微生物。 通常手术发现是弥漫性蜂窝织炎，无局部脓肿形成。颅底骨髓炎可以延伸到颞骨岩尖或更下方延伸到颅底另一侧。 

使用高压氧作为抗生素治疗的辅助手段仍存在争议。

随着颅底逐渐受累，邻近出颅神经及其分支，特别是面神经和迷走神经可能受到影响，分别导致面瘫和声音嘶哑。如果两条喉返神经都麻痹，可能会出现呼吸短促并需要气管切开。 由于内耳结构相对阻力，通常会在病程后期出现严重耳聋。 镓扫描有时用于记录感染的程度。 颅底骨髓炎是慢性疾病，可能需要数月静脉注射抗生素治疗，容易复发，死亡率很高。

流行病学

外耳炎发病率很高。 荷兰据估计每年每 1000 人有 12~14 人受到这种影响，且在 12 个月的时间里，英国样本中超过 1% 的人口受到影响。