中    耳    炎

赵砚峰 2022/10/28 写于合肥

概 述

中耳炎是中耳炎性疾病。两种主要类型之一是急性中耳炎 (AOM)，是快速发作的感染，通常表现为耳痛。对于幼儿，可能会导致拉扯耳朵、哭闹增多和睡眠质量不佳。还可出现饮食减少和发热。另一种主要类型是渗出性中耳炎 (OME)，通常无症状，偶尔出现胀感；定义为中耳内存在非感染性液体， 急性中耳炎发作后通常可能持续数周或数月。慢性化脓性中耳炎 (CSOM) 是中耳炎症，导致鼓膜穿孔并伴有耳内分泌物持续 6 周以上。可能是急性中耳炎的并发症。很少出现疼痛。所有三种类型的中耳炎都可能造成听力损失。如果因渗出性中耳炎导致听力损失的儿童不学习手语，可能会影响学习能力。 

急性中耳炎的病因与儿童时期解剖结构和免疫功能有关。可能涉及细菌或病毒。危险因素包括接触烟雾、使用安抚奶嘴和去日托中心。更常见于土著人及唇腭裂或唐氏综合症患者。渗出性中耳炎经常发生在 急性中耳炎之后，可能与病毒性上呼吸道感染、烟雾等刺激或过敏有关。查看鼓膜对于做出正确诊断很重要。急性中耳炎的症状包括鼓膜因空气鼓胀或缺乏运动。与外耳炎无关的新分泌物也表明诊断。 

许多措施可降低中耳炎风险，包括肺炎球菌和流感疫苗接种、母乳喂养和避免吸烟。使用止痛药治疗急性中耳炎很重要。这可能包括扑热息痛（对乙酰氨基酚）、布洛芬、苯佐卡因滴耳剂或阿片类药物。急性中耳炎，抗生素可能会加速康复，但可能会导致副作用。对于患有严重疾病或 2 岁以下儿童，通常建议使用抗生素。 最初选择的抗生素通常是阿莫西林。经常感染者，鼓膜造口术可减少复发。对于患有渗出性中耳炎的儿童，抗生素可能会改善症状，可能会导致腹泻、呕吐和皮疹。 

全球急性中耳炎每年影响约 11% 的人（约 325 至 7.1 亿病例）。一半的病例涉及 5 岁以下儿童，男性中更为常见。受影响者，约 4.8% 或 3100 万人患有慢性化脓性中耳炎。据估计，患有慢性化脓性中耳炎的总人数为 65-3.3 亿人。10 岁前，渗出性中耳炎在某个时期会影响约 80% 的儿童。2015 年，中耳炎导致 3,200 人死亡，低于 1990 年的 4,900 人。

症状和体征

急性中耳炎的主要症状是耳部疼痛； 其他可能包括发热、患病期间听力下降、触摸耳上方皮肤时有压痛、耳有脓性分泌物、烦躁、耳塞感和腹泻（婴儿）。 由于中耳炎的发作通常是由上呼吸道感染 (URTI) 引发，因此通常会伴随咳嗽和流鼻涕等症状。还可能感觉到耳里有饱满感。 

耳流脓的原因可能是急性中耳炎伴鼓膜穿孔、慢性化脓性中耳炎、鼓膜造口管耳漏或急性外耳炎。颅底骨折等外伤也可能因脑脊液引流导致脑脊液耳漏（脑脊液从耳朵排出）。

原 因

所有形式中耳炎的常见原因是咽鼓管功能障碍。通常是由于鼻咽部粘膜炎所致，鼻咽部粘膜炎症可能是由病毒性上呼吸道感染 (URTI)、链球菌性咽喉炎或过敏引起。 

通过将不需要的分泌物从鼻咽回流或吸入通常无菌的中耳空间，液体可能会被感染，通常是被细菌感染。 引起最初上呼吸道感染的病毒本身就可以被识别为引起感染的病原体。

诊 断

由于典型症状与其他疾病（例如急性外耳炎）重叠，因此仅凭症状不足以预测是否存在急性中耳炎； 必须辅以鼓膜可视化。可使用带有橡胶球的气动耳镜评估鼓膜的活动性。 诊断中耳炎的其他方法包括鼓室导抗测试、反射测试或听力测试。 

严重病例，例如伴有听力损失或高热患者，可使用听力测定、鼓室图、颞骨 CT 和 MRI 评估相关并发症，例如乳突积液、骨膜下脓肿形成、骨质破坏、静脉血栓形成或脑膜炎。 

儿童急性中耳炎，鼓膜中度至重度鼓起或新发耳漏（引流），并非外耳炎所致。 此外，对于耳鼓轻度鼓胀且最近出现耳痛（不到 48 小时）或耳鼓严重红斑（发红）的儿童也可做出诊断。 

为确诊，必须确定中耳积液和鼓膜炎症（称为鼓膜炎或中耳炎）； 这些症状包括鼓膜充盈、鼓胀、混浊和发红。尝试区分急性中耳炎和渗出性中耳炎 (OME) 很重要，因为不建议对渗出性中耳炎使用抗生素。有人认为鼓膜鼓起是区分急性中耳炎和渗出性中耳炎的最佳标志，鼓膜鼓起表明是急性中耳炎而不是渗出性中耳炎。 

病毒性中耳炎可能会导致鼓膜外侧出现水泡，称为大疱性鼓膜炎（鼓膜在拉丁语中是“耳膜”的意思）。 

然而，有时即使检查鼓膜也可能无法确诊，特别是在耳道较小的情况下。 如果耳道内的耳垢遮蔽鼓膜的清晰视野，则应使用钝的耵聍刮匙或钢丝环清除。 此外，小孩心烦意乱的哭闹可能会导致鼓膜由于鼓膜上的小血管扩张而看起来发炎，类似于中耳炎引起的发红。

急性中耳炎

从急性中耳炎中耳分离出的最常见细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌。

渗出性中耳炎

渗出性中耳炎 (OME)，也称为浆液性中耳炎 (SOM) 或分泌性中耳炎 (SOM)，俗称“胶耳”，是可能发生在中耳气室和乳突的液体积聚，是由于咽鼓管功能障碍产生负压。可能与病毒性上呼吸道感染 (URI) 或细菌感染（例如中耳炎）有关。如果积液干扰由声波产生的中耳骨振动传递到前庭蜗神经复合体，则可能导致传导性听力损失。 

早发性渗出性中耳炎与婴儿躺下喂养、过早进入集体托儿所、父母吸烟、缺乏母乳喂养或母乳喂养时间过短以及在集体托儿所花费的时间较长（尤其是人数较多的婴儿）有关。这些危险因素会增加生命头 2 年渗出性中耳炎的发生率和持续时间。

慢性中耳炎

慢性化脓性中耳炎 (CSOM) 是中耳和乳突腔的慢性炎症，特征是中耳通过穿孔的鼓膜排出分泌物，持续至少 6 周。慢性化脓性中耳炎发生在导致急性中耳炎的上呼吸道感染之后。 发展为长期炎症反应，导致中耳粘膜水肿、溃疡和穿孔。 中耳试图通过肉芽组织产生和息肉形成解决此种溃疡。 导致分泌物增加和无法抑制炎症，并导致 慢性化脓性中耳炎发生，也通常与胆脂瘤有关。 可能有足够的脓液流到耳外（耳漏），或者脓液可能很少，只有在用耳镜或双目显微镜检查时才能看到。 听力障碍通常伴随此种疾病。 咽鼓管功能较差、有多次急性中耳炎发作史、生活在拥挤的环境以及去儿科日托机构就诊，人们患慢性化脓性中耳炎的风险增加。 患有唇裂、腭裂、唐氏综合症和小头畸形等颅面部畸形者风险较高。 

全球每年约有 11% 的人口受到急性中耳炎的影响，即 7.09 亿例病例。约 4.4% 的人口患有慢性化脓性中耳炎。 

据世界卫生组织称，慢性化脓性中耳炎是儿童听力损失的主要原因。患有慢性化脓性中耳炎反复发作的成年人发生永久性传导性和感音神经性听力损失的风险较高。 

英国 0.9% 的儿童和 0.5% 的成人患有慢性化脓性中耳炎，性别之间无差异。 世界各地慢性化脓性中耳炎的发病率差异很大，高收入国家的患病率相对较低，低收入国家的患病率可能高达 3 倍。全球每年有 21,000 人死于慢性化脓性中耳炎并发症。

粘连性中耳炎

薄缩的鼓膜被吸入中耳间隙并粘在（即粘附）中耳的小骨和其他骨骼，即发生粘连性中耳炎。

预 防

急性中耳炎在母乳喂养的婴儿中远不如在配方奶喂养的婴儿中常见，且最大的保护与生命前 6 个月的纯母乳喂养（不使用配方奶）有关。母乳喂养时间越长，保护作用越长。 

婴儿早期接种肺炎球菌结合疫苗 (PCV) 可降低健康婴儿患急性中耳炎的风险。建议所有儿童使用 PCV，如果广泛实施，PCV 将具有显著的公共健康益处。儿童接种流感疫苗似乎可在 6 个月内将急性中耳炎发生率降低 4%，抗生素使用率降低 11%。然而，疫苗导致发热和流鼻涕等不良反应增加。急性中耳炎小幅下降可能不足以证明每年仅为此目的接种流感疫苗的副作用和不便合理。给予高危婴儿或曾患过中耳炎的年龄较大儿童，PCV 似乎不会降低中耳炎的风险。 

众所周知，季节、过敏倾向和年长兄弟姐妹等风险因素是复发性中耳炎和持续性中耳积液 (MEE) 的决定因素。复发史、烟草烟雾环境暴露、日托服务和缺乏母乳喂养都与发生、复发和持续性中耳积液的风险增加有关。安抚奶嘴的使用与更频繁的急性中耳炎发作有关。 

长期使用抗生素虽然可以降低治疗期间的感染率，但对听力损失等长期结果的影响尚不清楚。此种预防方法与不良抗生素耐药性耳炎细菌的出现有关。 

有充分的证据表明，糖替代品木糖醇可以降低去日托所的健康儿童的感染率。 

证据并不支持补充锌可以降低中耳炎的发病率，除非是那些严重营养不良者，例如消瘦症患者。 

没有证据表明益生菌可以预防儿童急性中耳炎。

西式治疗

口服和外用止痛药可有效治疗中耳炎引起的疼痛。 口服药物包括布洛芬、扑热息痛（对乙酰氨基酚）和阿片类药物。 缺乏联合用药优于单一药物的证据。证明有效的外用药物包括安替比林和苯佐卡因滴耳剂。由于缺乏益处且担心副作用，不建议使用鼻腔或口服的减充血剂和抗组胺药。一半儿童耳痛病例无需治疗即可在 3 天内缓解，90% 在 7、8 天内缓解。急性中耳炎的证据不支持使用类固醇。

抗生素

使用抗生素治疗急性中耳炎有利有弊。 由于超过 82% 的急性发作无需治疗即可缓解，因此必须治疗约 20 例儿童以预防 1 例耳痛，33 例儿童必须接受治疗以预防 1 例穿孔，11 例儿童必须接受治疗以预防 1 例对侧耳部感染。 每 14 例接受抗生素治疗的儿童，就有 1 例出现呕吐、腹泻或皮疹。如果有镇痛药，可以缓解疼痛。 对于需要手术治疗渗出性中耳炎者，预防性抗生素可能无助于降低并发症的风险。 

对于 24 个月以下婴儿的双侧急性中耳炎，有证据表明抗生素利大于弊。2015 年 Cochrane 综述得出的结论是，对于 6 个月以上患有非严重急性中耳炎儿童，观察等待是首选。

多数患有急性中耳炎的 6 个月以上儿童无法从抗生素治疗中获益。 如果使用抗生素，通常建议使用阿莫西林等窄谱抗生素，因为广谱抗生素可能会导致更多不良事件。如果在过去 30 天内出现耐药性或使用阿莫西林，则建议使用阿莫西林克拉维酸或其他青霉素衍生物加 β 内酰胺酶抑制剂。每天服用一次阿莫西林可能与每天服用 2 次或 3 次一样有效。 虽然抗生素使用时间少于 7 天的副作用较少，但超过 7 天似乎更有效。如果治疗 2~3 天后没有改善，可以考虑改变治疗方法。阿奇霉素的副作用似乎比高剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸要少。

鼓膜造口管

如果急性中耳炎在 6 个月内发作 3 次或以上，或 1 年内发作 4 次或以上，且在之前 6 个月内至少发作过 1 次或多次，建议使用鼓膜造口管（也称为“索环”）。初步证据表明，患有复发性急性中耳炎 (AOM) 的儿童在接受插管后，再次发生急性中耳炎的次数略有改善（约在 6 个月时减少了 1 次发作，插管后 12 个月时改善较少）。证据不支持对长期听力或语言发展的影响。鼓膜造口管的常见并发症是耳漏，即耳排出的分泌物。儿童插入垫圈后持续性鼓膜穿孔的风险可能较低。目前尚不确定索环是否比抗生素疗程更有效。 

口服抗生素不应用于治疗无并发症的急性鼓膜造口管耳漏。不足以抑制导致这种情况的细菌，且具有副作用，包括增加机会性感染的风险。局部抗生素滴耳剂很有用。

渗出性中耳炎

治疗决定通常是在结合体检和实验室诊断以及包括听力测定、鼓室图、颞骨 CT 和 MRI 在内的其他测试后做出。减充血剂、糖皮质激素、和局部抗生素通常不能有效治疗乳突积液的非感染性或浆液性原因。此外，建议不要在患有渗出性中耳炎儿童使用抗组胺药和减充血剂。 不太严重的病例或没有明显听力障碍病例，积液可以自行消退或通过更保守的措施（例如自动充气）消退。在更严重的病例中，可以插入鼓膜造口管，可能与辅助腺样体切除术一起使用，因为就解决 渗出性中耳炎儿童中耳积液而言，显示显著益处。

慢性化脓性中耳炎

截至 2020 年，外用抗生素的益处尚不确定。证据表明，外用抗生素可能单独使用或与口服抗生素一起使用可能有用。防腐剂的作用尚不清楚。外用抗生素（喹诺酮类）可能比防腐剂更能解决耳部分泌物问题。

中医辩证治疗

1. 风邪犯耳证（风热外袭证）

    症状：耳中胀闷、耳鸣、听力下降、鼻塞流涕，或伴有发热恶寒等。

    治法：疏风清热、解毒消肿。

2. 气滞血瘀证

    症状：耳胀、耳中闭气，或有刺痛感、耳鸣不聪。

    治法：活血化瘀、行气通窍。

3. 肝肾阴虚证

    症状：耳闭、听力下降、头晕眼花、腰膝酸软、手足心热。

    治法：滋阴降火、补肾固本。

4. 脾气虚弱证（脾虚湿困证）

    症状：耳闭时轻时重，面色无华，食少腹胀，或有便溏。

    治法：健脾益气、化湿排脓。

5. 肝胆火盛证（肝胆湿热证）

    症状：耳深部痛、头痛、听力下降、发热、面红目赤，耳内流脓黄稠。

    治法：清泻肝胆、利湿排脓。。

6. 痰浊积聚证

    症状：耳闷、听力下降，可能伴有痰多、胸闷等症状。

    治法：健脾化痰、理气和胃。

7. 肾元亏损证

    症状：耳内流脓清稀、耳鸣耳聋、腰膝酸软，多见于慢性化脓性中耳炎迁延不愈。

    治法：滋阴降火、补肾培元。

8. 外感风寒证

    症状：耳部疼痛、耳鸣，伴有畏寒、发热、头痛等外感症状。

    治法：疏风散寒、解表祛湿。

滴耳法：使用具有清热解毒、燥湿排脓功效的中药液滴耳。

吹药法：将极细的药粉吹入耳道，如红棉散等，以收敛燥湿。

熏洗法：用中药煎煮后的蒸汽熏蒸或药液清洗外耳道，有助于清洁和消炎。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

急性中耳炎的并发症包括鼓膜穿孔、耳后乳突间隙感染（乳突炎），以及更罕见的颅内并发症，如细菌性脑膜炎、脑脓肿或硬脑膜窦血栓形成。据估计，每年有 21,000 人死于中耳炎并发症。

鼓膜破裂

严重或未经治疗者，鼓膜可能穿孔，使中耳间隙中的脓液流入耳道。 如果足够，此种排水可能很明显。 尽管鼓膜穿孔表明是高度痛苦和创伤性过程，但几乎总是与压力和疼痛显著缓解有关。 对于健康人患有急性中耳炎的简单病例，身体防御能力可能会消除感染，且耳膜几乎总是愈合。 对于镇痛药无法控制耳痛的严重急性中耳炎，1 种选择是鼓膜穿刺术，即通过鼓膜针抽吸，以缓解耳痛并确定致病微生物。

听力损失

急性中耳炎反复发作儿童以及患有渗出性中耳炎或慢性化脓性中耳炎的儿童发生传导性和感音神经性听力损失的风险较高。 全球约有 1.41 亿人因中耳炎而患有轻度听力损失（占人口的 2.1%）。此种情况在男性 (2.3%) 中比女性 (1.8%) 更常见。 

这种听力损失主要是由于中耳积液或鼓膜破裂造成。 中耳炎病程延长与听骨并发症有关，加持续性鼓膜穿孔，会加剧疾病的严重性和听力损失。中耳出现胆脂瘤或肉芽组织时，听力损失和听小骨破坏的程度就更大。 

中耳炎导致的传导性听力损失可能会对儿童言语发育产生不利影响。一些研究将中耳炎与学习问题、注意力障碍和社会适应问题联系起来。此外，已经证明，与听力正常人相比，患有中耳炎者有更多的抑郁/焦虑相关疾病。一旦感染消退并且听力阈值恢复正常，儿童中耳炎仍可能对中耳和耳蜗造成轻微且不可逆转的损害。需要对所有 4 岁以下儿童进行渗出性中耳炎筛查的重要性进行更多研究。

流行病学

急性中耳炎在儿童时期很常见。 是美国为 5 岁以下儿童提供医疗护理的最常见病症。急性中耳炎每年影响 11% 的人（7.09 亿例），其中一半发生在 5 岁以下。其中约 5% 或 3100 万例患有慢性化脓性中耳炎，其中 22.6% 的病例每年发生在 5 岁以下。2013 年，中耳炎导致 2,400 人死亡，低于 1990 年的 4,900 人。