耳    鸣

赵砚峰 2022/8/16 写于合肥

概 述

耳鸣是在没有相应的外部声音存在时听到的各种声音。几乎每个人在完全安静的房间里都会经历微弱的“正常耳鸣”； 但只有当令人烦恼、干扰正常听力或与其他问题相关时才值得关注。耳鸣一词源自拉丁语tinnire，意为 “响铃”。对于某些人会干扰注意力，并可能与焦虑和抑郁有关。 

耳鸣通常与听力损失和嘈杂环境中言语理解力下降有关。很常见，影响约 10-15% 的人。 多数人能很好耐受，只有 1-2% 的人遇到严重问题。

耳鸣不是疾病，是症状，可能由多种潜在原因引起，且可能在听觉系统的任何级别以及该系统之外产生。 最常见的原因是听力损伤、噪音引起的听力损失或与年龄相关的听力损失（称为老年性耳聋）。 其他原因包括耳部感染、心脏或血管疾病、梅尼埃病、脑肿瘤、听神经瘤（耳听神经肿瘤）、偏头痛、颞下颌关节紊乱、接触某些药物、以前的头部受伤以及耳垢。 它可能在情绪紧张期间突然出现。在抑郁症患者中更为常见。 

耳鸣的诊断通常基于患者对所经历的症状的描述。此种诊断通常得到听力图、耳鼻喉科和神经学检查的支持。耳鸣对生活的干扰程度可以通过问卷量化。如果发现某些问题，可以进行医学成像，例如磁共振成像（MRI）。 耳鸣与心跳节奏相同时，其他测试也适用。极少数患者以外的其他人可能会使用听诊器听到声音，在这种情况下，称为“客观性耳鸣”。有时，自发性耳声发射（通常由内耳产生的声音）可能会导致耳鸣。 

预防耳鸣的措施包括避免长期或长时间接触大声噪音，以及限制接触耳毒性药物和物质。如果存在根本原因，治疗该原因可能会带来改善。否则，耳鸣管理通常涉及心理教育或咨询，例如谈话疗法。发声器或助听器可能有所帮助。没有药物直接针对耳鸣。

症状和体征

耳鸣通常描述为铃声，但也可能听起来像咔嗒声、嗡嗡声、嘶嘶声或咆哮声。可能是轻柔的或响亮，低音调或高音调，且可能似乎来自一只或两只耳，或者来自头部本身。 可以是间歇性或连续的。 某些个体，强度可因肩部、颈部、头部、舌、下颌或眼的运动而改变。

由于研究设计差异，耳鸣病程的数据几乎没有显示一致结果。 一般来说，成年人的患病率随年龄的增长而增加，烦恼等级随着持续时间延长而降低。

尽管多数人适应此种恼人情况，但持续性耳鸣可能会导致某些人焦虑和抑郁。耳鸣烦恼与人的心理状况相关性比感知声音的响度或频率范围更密切。抑郁、焦虑、睡眠障碍和注意力不集中等心理问题在那些患有强烈烦人耳鸣者中很常见。45% 的耳鸣患者在一生中的某个时期患有焦虑症。 

心理学研究主要集中在耳鸣困扰反应，以解释耳鸣严重程度的差异。研究表明，对耳鸣的最初感知的调节与恐惧和焦虑等负有关面情绪。

分 类

通常耳鸣分为“主观耳鸣”和“客观耳鸣”。耳鸣通常是主观性，意味着医生和听力技术人员目前可用的手段无法检测到人听到的声音。主观耳鸣也称为 “tinnitus aurium”、“非听觉性”或“非振动性”耳鸣。极少数，其他人可以使用听诊器听到耳鸣。 更罕见的是，某些情况下，可作为耳道中的自发耳声发射（SOAE）测量。 归类为客观耳鸣，也称为“假性耳鸣”或“振动性”耳鸣。

主观耳鸣

主观性耳鸣是最常见的类型。 造成此种情况的原因很多，最常见的是听力损失。是由内耳或听觉神经疾病引起，可被称为“耳”。这些耳科或神经系统疾病包括由感染、药物或创伤引发的疾病。常见原因是外伤性噪音暴露会损害内耳毛细胞。证据表明，长期暴露于交通繁忙的噪音污染可能会增加发生耳鸣的风险。 

当似乎与内耳或听觉神经疾病无关者，耳鸣可称为“非耳鸣”。 30% 的情况下，耳鸣是受体感系统影响； 例如，可以通过移动脸部、头部、下颌或颈部增加或减少耳鸣。此种类型称为躯体或颅颈性耳鸣，因为只有头部或颈部运动才会产生影响。 

有些耳鸣可能是由中枢听觉通路的神经塑性变化引起。 该理论中，听力损失引起的感觉输入紊乱会导致中枢听觉系统神经元稳态反应发生变化，从而引起耳鸣。 当某些声音频率因听力损失而丢失时，听觉系统会通过放大这些频率补偿，最终即使没有相应的外部声音，也会不断地产生这些频率声音的感觉。

许多情况下，没有确定根本原因。 

耳毒性药物也可能引起主观耳鸣，可能导致听力损失，或增加暴露于大声噪音所造成的损害。即使剂量不认为具有耳毒性，这种损害也可能发生。据报道，超过 260 种药物会引起耳鸣副作用。 

停止治疗剂量的苯二氮卓类药物也可能导致耳鸣。 有时可能是苯二氮卓类药物戒断的长期症状，可能持续数月。安非他酮等药物也可能引起耳鸣。

听力损失

耳鸣最常见的原因是听力损失。 听力损失可能有许多不同的原因，但在耳鸣患者中，主要原因是耳蜗损伤。 

客观性耳鸣

一种特定类型的耳鸣，即客观性耳鸣，特征是听到自己的肌肉收缩或脉搏声音，通常是由下颌肌肉运动产生的声音或与颈部或面部血流相关的声音。有时是由一块或一组肌肉不自主抽搐（肌阵挛）或血管状况引起。某些情况下，耳鸣是由中耳周围肌肉痉挛引起。 

自发性耳声发射 (SOAE)：内耳中产生的微弱高频音，可以用灵敏的麦克风在耳道中测量：也可能引起耳鸣。约 8% 患有自发性耳声发射和耳鸣者患有自发性耳声发射相关耳鸣，而所有由自发性耳声发射引起的耳鸣病例的百分比估计为 4%。

搏动性耳鸣 

有些人听到与脉搏同步跳动的声音，称为搏动性耳鸣或血管性耳鸣。 搏动性耳鸣本质上通常是客观性，是由耳附近的血流改变或血液湍流增加引起，例如动脉粥样硬化或静脉嗡嗡声，但也可能是由于对耳内血流意识增强而产生的主观现象。极少数情况下，搏动性耳鸣可能是潜在危及生命疾病的症状，例如颈动脉瘤或颈动脉夹层。 搏动性耳鸣也可能表明血管炎，或更具体地说，是巨细胞动脉炎。 搏动性耳鸣也可能表明特发性颅内高压。搏动性耳鸣可能是颅内血管异常的症状，应评估是否存在不规则血流噪音（杂音）。

小儿耳鸣 

儿童可能会出现搏动性或持续性耳鸣，涉及影响中耳/内耳结构的血管部分异常和变异。 CT 扫描可用于检查结构完整性，MR 扫描可评估神经和潜在肿块或畸形。 早期诊断可以防止长期发育障碍。

病理生理学

耳鸣可能是由听觉脑干中的神经活动增加引起，大脑在听觉脑干中处理声音，导致一些听觉神经细胞过度兴奋。 该理论的基础是许多耳鸣患者也有听力损失。

2016 年的 3 篇综述强调耳鸣所涉及的多种病理学及可能组合，这些病理学导致各种各样的症状和专门适应的治疗方法。

诊 断

诊断方法基于病史以及头部、颈部和神经系统的检查。 通常进行听力图，偶尔也进行医学成像或眼震电图检查。可治疗的病症包括中耳感染、听神经瘤、脑震荡和耳硬化症。 

耳鸣评估可以包括听力测试（听力图）、测量耳鸣的声学参数（如音调和响度）以及对与耳鸣严重程度相关的共病（如抑郁、焦虑和压力）进行心理评估。 

与正常耳噪音体验相比，耳鸣的定义是耳鸣每周至少 2 次持续 5 分钟。然而，患有耳鸣者通常更频繁地感受到噪音。 耳鸣可以持续出现，也可以间歇出现。 有些持续性耳鸣者可能不会一直意识到此点，只有在夜间环境噪音较少的时候才会意识到。 慢性耳鸣可以定义为持续 6 个月或更长时间的耳鸣。

听力学

由于多数耳鸣患者也有听力损失，因此纯音听力测试产生的听力图可能有助于诊断原因。 在听力损失严重情况下，听力图还可以帮助验配助听器。 耳鸣的音调通常在听力损失范围内。

心理声学

耳鸣的声学鉴定包括测量多个声学参数，例如单调耳鸣情况下的频率或窄带噪声耳鸣情况下的频率范围和带宽、指定频率下听力阈值以上的响度（以 dB 为单位）、混合点和最小掩蔽水平。多数情况下，耳鸣音高或频率范围在 5 kHz 到 10 kHz 之间，响度在高于听力阈值 5 到 15 dB 之间。 

耳鸣的另一相关参数是残余抑制：一段时间的掩蔽后耳鸣的暂时抑制或消失。 残余抑制的程度可能表明耳鸣掩蔽剂的治疗效果如何。 

还可以对听力过敏（耳鸣的常见症状）评估。听觉过敏与对声音的负面反应有关，可以有多种形式。 可以测量的参数之一是以 dB 为单位的响度不适水平 (LDL)，即听力频率范围内特定频率下的急性不适主观水平。 定义该频率处的听力阈值和响度不适水平之间的动态范围。 特定频率范围内的压缩动态范围可能与听觉过敏有关。 正常听力阈值通常定义为 0-20 分贝 (dB)。 正常的响度不适水平为 85~90+ dB，一些权威机构给出的值为 100 dB。 55 dB 或更低的动态范围表示听觉过敏。

严重程度

耳鸣通常根据影响（例如干扰睡眠、安静活动和正常日常活动）分为“轻微”到“严重”等级。 

与耳鸣相关的心理过程评估涉及耳鸣严重程度和痛苦测量，通过经过验证的自我报告耳鸣问卷进行主观测量。此类问卷测量与耳鸣相关的心理困扰和障碍程度，包括对听力、生活方式、健康和情绪功能的影响。对一般功能进行更广泛评估，例如焦虑、抑郁、压力、生活压力源和睡眠困难的水平，对于评估耳鸣也很重要，因为这些领域的负面幸福感风险较高，可能受到以下因素的影响： 或加剧耳鸣症状。目前的评估措施旨在确定痛苦和干扰程度、应对反应以及对耳鸣的感知，以指导治疗和监测进展。 然而，文献中证明评估方法存在广泛的差异、不一致和缺乏共识，限制治疗效果比较。多数耳鸣问卷是为指导诊断或对严重程度分类而开发，已证明是对治疗敏感结果的测量。

搏动性耳鸣

如果检查发现杂音（由于血流湍流而产生的声音），则应进行影像学检查，例如经颅多普勒（TCD）或磁共振血管造影（MRA）。

鉴别诊断

应排除通常与耳鸣相关的其他潜在声音来源。 例如，两个公认的高音源可能是现代布线和各种声音信号传输中常见的电磁场。 射频 (RF) 听力是常见且经常被误诊的模仿耳鸣的病症，其中受试者听到客观上可听见的高音传输频率，听起来类似于耳鸣。

预 防

长时间暴露在响亮的声音或噪音水平下可能会导致耳鸣。定制耳塞或其他措施可以帮助预防。 雇主可以使用听力损失预防计划帮助教育和预防危险水平的噪音暴露。 政府组织制定法规以确保员工如果遵守协议，则听力永久性受损的风险应降至最低。 

建议某些群体佩戴耳塞，以避免耳鸣风险，例如摩托车骑手过度暴露在风噪声等噪音中而引起的耳鸣。 包括军事人员、音乐家、农业工人和建筑工人，与一般人群相比，从事这些职业者面临更大风险。 

有几种药物具有耳毒性作用，此种作用可以产生累积效应，增加噪音造成的损害。如果必须使用耳毒性药物，医生密切关注处方细节，例如剂量和给药间隔，可以减少造成的损害。

西式治疗

如果确定特定根本原因，治疗可改善。另外，耳鸣的主要治疗方法是谈话疗法、声音疗法或助听器。 没有有效的药物可以治疗耳鸣。

心 理

最受支持的耳鸣治疗方法是认知行为疗法 (CBT)。可减轻耳鸣患者感受到的压力。似乎与抑郁或焦虑影响无关。接受与承诺疗法 (ACT) 在治疗耳鸣方面也显示前景。放松技巧也可能有帮助。美国退伍军人事务部制定一项名为渐进性耳鸣管理的临床方案。

基于声音的干预措施 Sound-based interventions 通过助听器或耳鸣掩蔽器进行声音治疗可能有助于大脑忽略特定的耳鸣频率。 尽管这些方法缺乏证据支持，但没有负面影响。耳鸣声音治疗有多种方法。 第 1 个是声音修改以补偿个人的听力损失。 第 2 个是信号频谱陷波，以消除接近耳鸣频率的能量。有些初步证据支持耳鸣再训练疗法，目的是减少耳鸣相关神经元活动。另一种耳鸣治疗方法是使用移动应用程序，其中包括各种方法，包括掩蔽、声音治疗和放松练习。此类应用程序可以作为单独设备或助听器控制系统工作。 

神经学是另一种基于声音的干预措施。 方案遵循系统脱敏原则，并涉及持续 12 个月的结构化康复计划。 神经学疗法采用通过患者佩戴的设备传送定制声音信号，旨在针对与耳鸣感知相关的特定频率范围。

药 物

截至 2018 年，尚无有效治疗特发性耳鸣的药物。没有足够证据确定抗抑郁药或 acamprosate 是否有用。没有高质量证据支持使用苯二氮卓类药物治疗耳鸣。截至 2015 年，褪黑激素的用途尚不清楚。目前尚不清楚抗惊厥药是否有助于治疗耳鸣。中耳注射类固醇似乎也没有效果。没有证据表明使用倍他司汀治疗耳鸣有效。 

肉毒毒素注射在一些罕见的因腭震颤引起的客观性耳鸣病例中取得了成功。 

一些国家使用香芹碱治疗耳鸣。有用性的证据非常薄弱。

神经调节

2020年，有关临床试验的信息表明，双模式神经调节可能会减轻耳鸣症状。 这是非侵入性技术，涉及对舌施加电刺激，同时还发出声音。与治疗相关的设备可通过医生获得。 几个研究中心仍在继续研究。

一些证据支持神经调节技术，例如经颅磁刺激、经颅直流电刺激和神经反馈。

中医辩证治疗

1. 风热侵袭证

    症状：耳鸣如潮，起病较急，可伴有鼻塞、头痛、发热等外感症状。

    病因：多因外感风热邪气，壅遏清窍所致。

    治法：疏风清热。

2. 肝火上炎证

    症状：耳鸣声如雷鸣，情绪激动时加重，伴有口苦咽干、面红目赤、烦躁易怒等症状。

    病因：多因情志不遂，肝郁化火，上扰耳窍而成。

    治法：清肝泻火，开窍通耳。

3. 痰火郁结证

    症状：耳鸣声低沉，如闻潮水，伴有胸脘痞闷、头重如裹、咳嗽痰多等表现。

    病因：多因饮食不节，脾胃运化失常，痰湿内生，郁而化火，上犯清窍。

    治法：清火化痰，理气开窍。

4. 肾精亏损证

    症状：耳鸣声细微，如蝉鸣般时作时止，夜间尤为明显，伴有腰膝酸软、头晕眼花、记忆力减退等症状。

    病因：多因年老体衰或房劳过度，导致肾精亏虚，耳窍失养。

    治法：滋肾填精，潜阳开窍。

5. 脾胃虚弱证

    症状：耳鸣声低弱，劳累后加重，伴有食欲不振、气短乏力、面色萎黄等表现。

    病因：多因饮食劳倦损伤脾胃，气血生化不足，清阳不升，耳窍失养。

    治法：健脾益气，升清通窍。

6. 气血瘀阻证

    症状：耳鸣特点为病程较长，声音尖锐或呈搏动性，位置固定，可能伴有耳内闷胀感或刺痛。

    病因：多因外伤、久病或气滞导致耳部经络气血运行不畅。

    治法：活血化瘀、通络开窍。

7. 气滞血瘀证

    症状：耳鸣多呈持续性，声音尖锐或呈搏动性，位置固定。患者可伴有头痛、耳周刺痛感，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉象细涩。

    病因：情志不畅或外伤等因素导致气机郁滞，血行不畅，瘀血阻于耳络，清窍闭塞而发耳鸣。

    治法：活血化瘀、通窍开闭。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

虽然无法治愈，但多数耳鸣患者都随着时间的推移而习惯。 少数人仍然是重大问题。

流行病学

    成人：耳鸣影响 10~15% 的人。约三分之一 55 岁以上北美人都经历过此种情况。影响三分之一成年人一生中的某个时期，而 10~15% 的人会受到严重干扰而寻求医疗评估。据估计，欧洲有 7000 万人患有耳鸣。

    儿童：耳鸣通常认为是成年期的症状，儿童常常被忽视。 听力损失儿童的小儿耳鸣发病率很高，即使没有表达这种情况或对生活的影响。儿童通常不会自发报告耳鸣，他们的诉说可能不被认真对待。确实诉说者，相关耳科或神经病理学的可能性增加，例如偏头痛、青少年梅尼埃病或慢性化脓性中耳炎。据报道，听力阈值正常儿童，患病率从 12% 到 36% 不等，听力损失儿童患病率高达 66%。 据报道，约 3~10% 的儿童受到耳鸣困扰。