眩    晕    症

赵砚峰 2022/10/29 写于合肥

概 述

眩晕是感觉周围物体在运动或周围物体没有运动的感觉。通常感觉像是旋转或摇摆的运动。可能与恶心、呕吐、出汗或行走困难有关。头部移动时，情况通常会更甚。眩晕是最常见的头晕类型。 

导致眩晕的常见疾病是良性阵发性位置性眩晕 (BPPV)、梅尼埃病和前庭神经炎。不太常见的原因包括中风、脑肿瘤、脑损伤、多发性硬化症、偏头痛、创伤和中耳压力不均匀。长时间运动后可能会出现生理性眩晕，例如在船上或闭眼旋转后。其他原因包括接触一氧化碳、酒精或阿司匹林等。 眩晕通常表明前庭系统某部分出现问题。头晕的其他原因包括先兆晕厥、平衡失调和非特异性头晕。 

良性阵发性位置性眩晕更可能发生在伴随运动而反复发作眩晕者，其他方面正常。良性眩晕发作通常持续不到 1 分钟。迪克斯-霍尔派克测试通常会产生一段时期的快速眼球运动，称为眼球震颤。梅尼埃病通常会出现耳鸣、听力丧失以及眩晕发作持续 20 多分钟的症状。在前庭神经炎者，眩晕突然发作，即使没有移动也会发生眼球震颤。 此种情况下，眩晕可能会持续数天。还应考虑更严重的原因，特别是如果出现其他问题，如虚弱、头痛、复视或麻木。 

约 20~40% 的人在某个时间点受到头晕影响，约 7.5~10% 的人患有眩晕。约 5% 的人在某年患有眩晕症。随年龄增长，变得更加常见，女性受影响的频率是男性的 2~3 倍。发达国家，眩晕症约占急诊科就诊人数的 2~3%。

症状和体征

眩晕是静止时旋转的感觉。通常与恶心或呕吐、不稳定（姿势不稳定）、跌倒、思想改变以及行走困难有关。眩晕患者反复发作很常见，且经常损害生活质量。还可能出现视力模糊、说话困难、意识水平降低和听力丧失。 眩晕的体征和症状可以表现为持续（隐匿）发作或偶发（突然）发作。 

持续性眩晕的特点是症状持续超过 1 天，由随着年龄增长影响平衡的退行性变化引起。 当然，神经传导随年龄增长而减慢，振动感下降很常见。此外，随着年龄增长，壶腹和耳器官也会退化。持续发作通常伴有中枢性眩晕体征和症状。 

阵发性眩晕的特征是症状持续时间较短、更令人难忘，通常仅持续几秒到几分钟。

分 类

根据前庭通路功能障碍的部位，眩晕可分为外周性眩晕或中枢性眩晕，也可由心理因素引起。 

眩晕症还可分为客观性眩晕症、主观性眩晕症和假性眩晕。 客观性眩晕指感觉到环境中的静止物体正在移动。主观眩晕指感觉自己正在移动时。第 3 种类型称为假性眩晕，是头部强烈旋转感。 虽然此种分类出现在教科书中，但尚不清楚与眩晕的病理生理学或治疗有什么关系。

周围性眩晕

由内耳或前庭系统（由半规管、前庭（椭圆囊和球囊）和前庭神经组成）引起的眩晕称为“周围性”、“耳科性”或“前庭性”眩晕。常见的原因是良性阵发性位置性眩晕 (BPPV)，占所有周围性眩晕的 32%。 其他原因包括梅尼埃病 (12%)、上半规管裂开综合征、前庭神经炎和视眩晕。任何引起炎症的原因，例如普通感冒、流感和细菌感染，如果涉及内耳，都可能导致短暂性眩晕，化学损伤（例如氨基糖苷类药物）或物理创伤（例如颅骨骨折）也可能导致短暂性眩晕。 晕动病有时归类为周围性眩晕的原因。 

周围性眩晕患者通常出现轻度至中度失衡、恶心、呕吐、听力损失、耳鸣、饱胀感和耳部疼痛。此外，内耳道病变可能与同侧面部无力有关。由于快速代偿过程，周围病变引起的急性眩晕往往会在短时间内（几天到几周）得到改善。

中枢性眩晕

中枢神经系统 (CNS) 平衡中心损伤引起的眩晕，通常是脑干或小脑病变，称为“中枢性”眩晕，通常与不太明显的眩晕有关。 运动错觉和恶心多于周围源性眩晕。中枢性眩晕可能伴有神经系统缺陷（例如言语不清和复视）和病理性眼球震颤（纯垂直/扭转）。中枢病理会导致不平衡，即失去平衡的感觉。 与引起眩晕的中枢病变相关的平衡障碍往往非常严重，以至于许多人无法站立或行走。 

许多涉及中枢神经系统的疾病都可能导致眩晕，包括：梗死或出血引起的病变、桥小脑角存在的肿瘤，例如前庭神经鞘瘤或小脑肿瘤、癫痫、脊柱疾病如颈椎病、退行性共济失调、偏头痛、外侧延髓综合征、基亚里畸形 (Chiari malformation)、多发性硬化症、帕金森病以及脑功能障碍。中枢性眩晕可能不会改善，或者比周围结构干扰引起的眩晕更慢。酒精会导致位置性酒精性眼球震颤 (PAN)。

病理生理学

眩晕的神经化学包括 6 种主要神经递质，这些递质已在驱动前庭眼反射 (VOR) 的 3 神经元弧之间识别。 谷氨酸维持中央前庭神经元的静息放电，并可调节 VOR 弧的所有 3 个神经元的突触传递。 乙酰胆碱似乎在外周和中枢突触中充当兴奋性神经递质。 γ-氨基丁酸 (GABA) 认为对内侧前庭核连合、小脑浦肯野细胞、外侧前庭核和垂直 VOR 之间的连接具有抑制作用。 

其他 3 种神经递质发挥着中枢作用。 多巴胺可能会加速前庭代偿。 去甲肾上腺素调节中枢对前庭刺激的反应强度并促进代偿。 组胺仅存在于中枢，但作用尚不清楚。 多巴胺、组胺、血清素和乙酰胆碱认为是产生呕吐的神经递质。已知中枢作用的抗组胺药可调节急性症状性眩晕的症状。

诊 断

眩晕测试通常试图引起眼球震颤，并将眩晕与其他引起头晕的原因（例如先兆晕厥、过度换气综合征、平衡失调或头晕的精神原因）区分。前庭系统（平衡）功能测试包括眼震电图（ENG）、迪克斯-霍尔派克测试、旋转测试、头推测试、热量反射测试、和计算机动态姿势描记法 （CDP）。 

HINTS 测试是由医生在床边进行的 3 种体检测试的组合，认为有助于区分眩晕的中枢性和外周性原因。HINTS 测试包括水平头脉冲测试、初级凝视眼球震颤观察以及偏斜测试。医生有时使用 CT 扫描或 MRI 来诊断眩晕。 

听觉系统（听力）功能测试包括纯音测听、言语测听、声反射、耳蜗电图（ECoG）、耳声发射（OAE）和听觉脑干反应测试。 

许多特定情况都会导致眩晕。 然而，老年人此种情况往往是多因素造成。 

最近水下潜水史可能表明存在气压伤或减压病的可能，但并不排除所有其他可能性。 潜水资料（经常由潜水电脑记录）可用于评估减压病的可能，这可以通过治疗性再加压确认。

前庭神经炎

前庭神经炎表现为严重眩晕，伴有恶心、呕吐和全身失衡，是由内耳病毒感染引起，尽管已提出几种理论，但原因仍不确定。患有前庭神经炎者通常不出现听觉症状，可出现耳闷感或耳鸣。30% 受影响者可仍存在持续平衡问题。

前庭偏头痛

前庭性偏头痛是眩晕和偏头痛的联合体，是眩晕复发性自发发作的最常见原因之一。前庭偏头痛的病因目前尚不清楚；一种假设原因是三叉神经刺激导致偏头痛患者出现眼球震颤。约 40% 的偏头痛患者伴有前庭综合征，例如眩晕、头晕或平衡系统破坏。 

前庭偏头痛的其他可能原因包括：前庭神经的单侧神经元不稳定、脑干前庭核特发性不对称激活以及供应迷路或中央前庭通路的血管痉挛，导致这些结构缺血。据估计，前庭偏头痛影响 1~3% 的普通人群，并可能影响 10% 的偏头痛患者。此外，前庭偏头痛往往更常见于女性，很少影响男性。多影响生命的第 6 个 10 年。

晕动病

晕动病很常见，与前庭偏头痛有关。 恶心和呕吐是对运动的反应，如果旅程在蜿蜒的道路上或涉及多次停车和启动，或者在行驶的汽车中阅读，情况通常会更严重。 是由视觉输入和前庭感觉之间不匹配引起。 例如，正在阅读相对于身体静止的书，但前庭系统感知到汽车以及身体在移动。

减压病

据 Powell, 2008 报道，美国海军 5.3% 的病例，眩晕记录为减压病的症状，其中包括等压减压病。 

在包含不同比例的不同惰性气体的气体混合物之间切换时，恒定的环境压力下也可能引起减压病。 称为等压反扩散，且给非常深的潜水带来问题。例如，在潜水最深处使用富含氦气的混合气体后，潜水员在上升过程中将逐渐切换到含有逐渐减少的氦气和更多氧气和氮气的混合物。 氮气扩散到组织中的速度比氦气慢 2.65 倍，但溶解度却高约 4.5 倍。 在氮气和氦气比例差异很大的气体混合物之间切换可能会导致“快速”组织（具有良好血液供应的组织）增加总惰性气体负荷。 通常会引发内耳减压病，因为耳似乎对这种效应特别敏感。

西式治疗

最终治疗取决于眩晕的根本原因。梅尼埃病患者在接受眩晕和耳鸣治疗时可以考虑多种治疗选择，包括：低盐饮食和鼓室内注射抗生素庆大霉素或手术措施，例如在难治性病例中进行迷路分流或消融。

眩晕的常见药物治疗方案包括：

    抗胆碱能药物，例如氢溴酸东莨菪碱（东莨菪碱）

    抗惊厥药，例如托吡酯或丙戊酸，用于治疗前庭偏头痛

    抗组胺药，如倍他司汀、茶苯海明或 meclizine，具有止吐作用

    β 受体阻滞剂，例如美托洛尔，用于治疗前庭偏头痛

    皮质类固醇，如甲基强的松龙，用于治疗前庭神经炎等炎症，或地塞米松作为梅尼埃病的 2 线药物

所有减压病病例最初都应使用 100% 氧气治疗，直到可提供高压氧治疗（在高压舱中输送 100% 氧气）。可能需要多次治疗，且通常会重复治疗，直到所有症状消失，或者没有明显改善。

中医辩证治疗

1. 肝阳上亢证

    症状：眩晕耳鸣、头痛且胀、每因烦劳或恼怒而头晕加剧、面色潮红、急躁易怒、口苦等。

    病因：多因情志不遂或素体阳盛导致肝阳亢扰于上。

    治法：平肝潜阳、滋养肝肾。

2. 气血亏虚证

    症状：眩晕动则加剧、劳累即发、面色苍白或萎黄、神疲乏力、心悸少寐、纳差食少等。

    病因：多由久病不愈耗伤气血或脾胃虚弱生化不足所致。

    治法：补益气血、健运脾胃。

3. 肾精不足证

    症状：眩晕日久不愈、精神萎靡、腰膝酸软、遗精滑泄、耳鸣齿摇等，偏阴虚者兼见五心烦热，偏阳虚者兼见四肢不温。

    病因：多因先天不足、年老肾亏或久病伤肾引起。

    治法：填精补髓、滋补肾阴肾阳。

4. 痰浊中阻证

    症状：眩晕头重如蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、食少多寐等。

    病因：多因嗜酒肥甘、饥饱劳倦损伤脾胃，以致水湿内停聚湿生痰。

    治法：燥湿祛痰、健脾和胃。

5. 瘀血阻窍证

    症状：眩晕头痛、兼见健忘失眠、心悸耳鸣、面唇紫暗等。

    病因：多因头部外伤或久病入络导致瘀血内停阻塞脑窍。

    治法：祛瘀生新、活血通窍。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。