中耳神经内分泌腺瘤

赵砚峰 2022/10/19 写于合肥

概 述

中耳神经内分泌腺瘤 (NAME) 是起源于特定解剖部位的肿瘤：中耳。 NAME 是中耳良性腺体肿瘤，显示组织学和免疫组化神经内分泌和粘蛋白分泌分化（双相或双分化）。

中耳神经内分泌腺瘤有几个不同名称，包括中耳腺瘤、类癌瘤、两栖腺瘤、腺癌和中耳腺瘤样瘤。 各种名称已经对这种不常见的中耳肿瘤造成混淆。 无论使用什么名称，都必须知道或确认中耳解剖部位。

症状和体征

占所有耳部肿瘤的不到 2%。 虽然患者出现与肿瘤中耳腔位置相关的症状，但肿瘤可能会扩展到邻近结构（外耳道、乳突骨和咽鼓管）。患者因单侧（一侧）听力损失而引起临床关注，通常与听力下降有关，如果累及听骨骨链（中耳骨），尤其是传导性听力损失。耳鸣（耳鸣）、中耳炎、压力或偶尔出现耳分泌物。耳镜检查，鼓膜通常完整，耳鼓后有液位或肿块。 尽管是“神经内分泌”型肿瘤，但临床或实验室检查几乎没有神经内分泌功能的证据。

诊 断

从病理学的角度，鉴别诊断需要考虑几种肿瘤，包括副神经节瘤、耵聍腺瘤、转移性腺癌和脑膜瘤。

影 像

一般来说，没有对比的轴向和冠状骨 CT 扫描将提供最多信息。 肿瘤表现为软组织肿块，通常位于通气良好的乳突骨内。 慢性中耳炎的特征通常不可见。 此种中鼓室（中耳腔）内扩张的肿瘤通常看不到骨侵入和破坏。 通常存在听小骨包裹。 周围可能有不规则边缘，特别是如果肿瘤已经存在很长时间，并伴有相关骨重塑。

病理表现 

手术时，肿瘤往往从相邻骨上剥落，尽管听小骨不会。 通常是破碎、柔软、橡胶状，呈白色至灰褐色。 由于该区域解剖学限制，肿瘤通常小于 1 厘米。肿瘤出现在表面以下，没有包裹，且具有浸润性生长模式，由许多不同的模式组成（腺体，小梁，索状，花样，单细胞）。 肿瘤显示导管样结构，内腔扁平细胞和外基底立方形细胞。 细胞可能有偏心细胞核。 核染色质分布呈“椒盐”，呈现出细腻外观。 核仁小，有丝分裂不明显。 腺体肿瘤内可能有分泌物。 可并发胆脂瘤。 

组织化学

可通过高碘酸-席夫 (Periodic acid-Schiff PAS) 或阿尔新蓝 Alcian blue 染色突出显示的胞质内和管腔粘液物质。

免疫组化

肿瘤细胞用上皮和神经内分泌免疫组织化学标记物行差异染色。

    两种细胞类型均为阳性：泛细胞角蛋白 pancytokeratin、CK7、CAM5.2

    内腔细胞阳性：CK7

    外基底细胞阳性：嗜铬粒蛋白 chromogranin、突触素 synaptophysin、CD56 和人胰多肽（human pancreatic polypeptide HPP）。

电子显微镜

电子显微镜扫描显示两种不同的细胞类型：

    A 型：顶端暗细胞，微绒毛细长，分泌粘液颗粒；

    B 型：具有胞质、实心、致密的核心神经分泌颗粒的基底细胞。

少数区域可能存在具有两种细胞类型特征的过渡形式。

西式治疗

必须通过尽可能完整的手术切除肿瘤。 如果要避免复发，必须包括听骨链。 由于受累解剖部位，可能会出现面神经麻痹和/或感觉异常； 可能是由于占位效应而不是神经侵犯。 少数情况可能需要重建手术。 由于是良性肿瘤，因此不需要放射治疗。 尽管可以看到复发（高达 15%），尤其是未切除听骨链者。长期预后良好。尽管存在争议，在该肿瘤未发现转移。 有颈部淋巴结病变的报道，但这些患者也有其他疾病或多次手术，可能代表医源性疾病。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：局部肿块质硬、疼痛固定，面色晦暗，舌紫或有瘀斑。

    治法：行气活血，化瘀散结。

2. 痰湿凝聚证

    症状：体胖痰多，胸闷腹胀，肿块柔软或有囊性感，舌苔厚腻。

    治法：健脾化痰，软坚散结。。

3. 正气亏虚证

    症状：神疲乏力，消瘦盗汗，术后或放化疗后体弱，舌淡苔少。

    治法：补益气血，扶正固本

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

年龄范围很广（20~80 岁），多数在第 5 个十年期间受到临床关注。 性别分布平等。