鼻窦炎

副鼻窦炎

赵砚峰 2022/10/19 写于合肥

概述

鼻窦炎是鼻窦内粘膜的炎症，导致症状包括鼻粘液浓稠、鼻塞和面部疼痛。其他体征和症状可能包括发热、头痛、嗅觉差、喉咙痛和咳嗽。如果持续时间少于 4 周，则定义为急性鼻窦炎，如果持续时间超过 12 周，则定义为慢性鼻窦炎。

鼻窦炎可能由感染、过敏、空气污染或鼻结构异常引起。多数病例是由病毒感染引起。哮喘、囊性纤维化和免疫功能差者更容易反复发作。除非怀疑有并发症，否则通常不需要影像诊断。慢性病例，建议通过直接可视化或计算机断层扫描确认。

有些病例可以通过洗手、避免吸烟和免疫接种预防。止痛药如萘普生、鼻类固醇和鼻腔冲洗可用于帮助缓解症状。推荐的急性鼻窦炎初始治疗是观察等待。如果症状在 7-10 天没有改善或恶化，则可以使用或更换抗生素。对于使用抗生素者，建议一线使用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。手术有时可用于慢性患者。

鼻窦炎是常见病。每年影响美国和欧洲约 10%-30% 的人。慢性鼻窦炎影响约 12.5% 的人。美国治疗鼻窦炎的费用超过 110 亿美元。用抗生素对病毒性鼻窦炎进行不必要且无效的治疗很常见。

症状和体征

头痛、面部疼痛或受累鼻窦钝痛、持续或疼痛类型的压力在鼻窦炎的急性和慢性阶段都很常见。此种疼痛通常局限于受累鼻窦，受影响者弯腰或躺下时可能加重。疼痛通常从头部的一侧开始并进展到两侧。急性鼻窦炎可能伴有浓稠鼻涕，通常呈绿色，可能含有脓液或血液。通常会出现局部头痛或牙痛，这些症状将鼻窦相关性头痛与其他类型的头痛（如紧张性头痛和偏头痛）区分开。区分牙痛和鼻窦炎的另一种方法是，鼻窦炎的疼痛通常因头部前倾和 Valsalva 动作而恶化。

与急性鼻窦炎相关的其他症状包括咳嗽、疲劳、嗅觉减退、嗅觉丧失和耳朵胀满或压力。

由于鼻道充血，鼻窦感染也可能导致中耳问题。可通过头晕、“受压或沉重的头部”或头部振动感证明。鼻后滴漏也是慢性鼻窦炎的症状。

口臭（口臭）通常认为是慢性鼻窦炎的症状；然而，尚未应用黄金标准呼吸分析技术。从理论上讲，可能涉及客观和主观口臭的几种可能机制。

2005 年的一项审查表明，多数“窦性头痛”是偏头痛。出现此种混乱的部分原因是偏头痛涉及三叉神经激活，三叉神经支配窦区和大脑周围的脑膜。因此，难以准确确定疼痛的起源部位。偏头痛患者通常不会出现鼻窦感染常见症状的浓稠鼻涕。

慢性鼻窦炎的症状可能包括鼻塞、面部疼痛、头痛、夜间咳嗽、先前轻微或控制的哮喘症状增加、全身不适、浓绿色或黄色分泌物、面部饱胀感或紧绷感，弯腰时可能会恶化、头晕、牙痛、口臭。通常，慢性鼻窦炎会导致嗅觉丧失。

按位置

4 对鼻窦是额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦。筛窦进一步细分为前筛窦和后筛窦，划分定义为中鼻甲基底板。除下面讨论的疾病严重程度之外，鼻窦炎还可以根据影响的鼻窦腔分类：

上颌窦：会导致上颌（脸颊）区域疼痛或压力（例如，牙痛或头痛）

额窦：会导致额窦腔（位于眼睛上方）疼痛或压力，头痛，尤其是前额

筛窦：可引起眼间/眼后、鼻上部两侧（内眦）和头痛的疼痛或压力性疼痛

蝶窦：可引起眼后疼痛或压力，但通常在头顶、乳突上方或后脑勺感觉到

并发症

并发症罕见（每 10,000 人中有 1 例）。脑靠近鼻窦是鼻窦炎最危险的并发症，特别是累及额窦和蝶窦，厌氧菌通过骨或血管侵入大脑而感染大脑。可能导致脓肿、脑膜炎和其他危及生命的疾病。极端情况下，患者可能经历轻微性格变化、头痛、意识改变、视力障碍、癫痫发作、昏迷，甚至可能死亡。

连续扩散到眼眶可能导致眶周蜂窝织炎、骨膜下脓肿、眶蜂窝织炎和脓肿。如果筛前和筛后静脉血栓性静脉炎使感染扩散到筛迷路的外侧或眶侧，则眼眶蜂窝织炎可使急性筛窦炎复杂化。鼻窦炎可能会延伸到中枢神经系统，可能导致海绵窦血栓形成、逆行性脑膜炎以及硬膜外、硬膜下和脑脓肿。眼眶症状通常先于感染的颅内扩散。其他并发症包括鼻窦支气管炎、上颌骨骨髓炎和额骨骨髓炎。额骨骨髓炎通常起源于蔓延性血栓性静脉炎。额窦骨膜炎会引起骨炎和外膜骨膜炎，这会导致前额肿胀、肿胀。

这些并发症的诊断可以通过注意局部压痛和钝痛来辅助，并且可以通过CT和核同位素扫描来确认。最常见的微生物原因是厌氧菌和金黄色葡萄球菌。治疗包括进行手术引流和抗菌治疗。延长肠外抗菌治疗疗程后很少需要手术清创。慢性鼻窦感染可能导致口呼吸，这可能导致口干和牙龈炎的风险增加。减充血剂也可能导致口干。

如果牙源性感染涉及上颌窦，则可能会发生牙源性鼻窦炎 (ODS)。牙源性鼻窦炎通常会扩散到其他鼻窦，例如筛窦、额窦和（较少见的）蝶窦，甚至会扩散到对侧鼻腔。在极少数情况下，这些感染可能涉及眼眶，引起眼眶蜂窝织炎，进而导致失明，或导致脑膜炎、硬膜下脓胸、脑脓肿和危及生命的海绵窦血栓形成等中枢神经系统并发症。

眼窝感染是筛窦炎少见的并发症，可导致失明，并伴有发热和重症。另一种可能的并发症是前额和其他面部骨骼的骨骼（骨髓炎）感染 - Pott 肿块。

原因

上颌窦炎也可能是由牙齿病变引起，据计算，这些病例在一项研究中约为 40%，在另一项研究中约为 50%。此种情况的原因通常是上颌后牙根尖周或牙周感染，其中炎性渗出物已经通过骨向上侵蚀并排入上颌窦。

估计有 0.5%-2.0% 的病毒性鼻窦炎 (VRS) 会在成人中发展为细菌感染，儿童为 5%-10%。

急性鼻窦炎

急性鼻窦炎通常由早期上呼吸道感染引起，通常是病毒来源，主要由鼻病毒（RVA 和 RVC 比 RVB 感染更严重）、冠状病毒和流感病毒引起，其他病毒由腺病毒、人类副流感病毒引起，人呼吸道合胞病毒、鼻病毒以外的肠道病毒和偏肺病毒。如果感染源于细菌，最常见的三种病原体是肺炎链球菌 (38%)、流感嗜血杆菌 (36%) 和卡他莫拉菌 (16%)。直到最近，流感嗜血杆菌是最常见的引起鼻窦感染的细菌因子。然而，引入 B 型流感嗜血杆菌 (Hib) 疫苗已大大减少了这些感染，现在非典型流感嗜血杆菌 (NTHI) 主要见于临床。其他引起鼻窦炎的细菌病原体包括金黄色葡萄球菌和其他链球菌、厌氧菌和不太常见的革兰氏阴性菌。病毒性鼻窦炎通常持续 7 至 10 天。

鼻窦炎的急性发作也可能是由真菌入侵引起的。这些感染通常见于糖尿病或其他免疫缺陷患者（如艾滋病或免疫抑制抗排斥药物移植），并可能危及生命。在 I 型糖尿病患者中，酮症酸中毒可能与毛霉菌病引起的鼻窦炎有关。

慢性鼻窦炎

根据定义，慢性鼻窦炎持续时间超过 12 周，且可能由许多不同的疾病引起，这些疾病以鼻窦慢性炎症为常见症状。它分为有息肉和没有息肉的病例。当存在息肉时，这种情况称为慢性增生性鼻窦炎；然而，原因却知之甚少。它可能随着解剖学紊乱而发展，包括鼻中隔的偏差和抑制粘液流出的大疱性耳甲（中耳甲的气化），或过敏性鼻炎、哮喘、囊性纤维化和牙齿感染。

慢性鼻窦炎代表了一种多因素的炎症性疾病，而不仅仅是一种持续的细菌感染。慢性鼻窦炎的医疗管理现在的重点是控制使人们容易阻塞的炎症，降低感染的发生率。如果药物不起作用，可能需要进行手术。

已经尝试为慢性鼻窦炎的亚型提供更一致的命名法。许多人已经证实鼻子和鼻窦的粘液内层中存在嗜酸性粒细胞，这被称为嗜酸性粘蛋白鼻窦炎 (EMRS)。 EMRS 病例可能与过敏反应有关，但通常不记录过敏，导致进一步细分为过敏性和非过敏性 EMRS。

慢性鼻窦炎的一个较新的、仍然存在争议的发展是真菌在这种疾病中所起的作用。真菌是否是慢性鼻窦炎发展的一个明确因素仍不清楚，如果是，那么那些患上这种疾病的人和那些没有症状的人之间有什么区别。抗真菌治疗的试验结果好坏参半。

最近的鼻窦炎理论表明，它通常作为影响呼吸道的一系列疾病的一部分发生（即“单一气道”理论），并且通常与哮喘有关。

吸烟和二手烟都与慢性鼻窦炎有关。

其他疾病如囊性纤维化和肉芽肿性多血管炎也可引起慢性鼻窦炎。

病理生理学

生物膜细菌感染可能是许多抗生素难治性慢性鼻窦炎病例的原因。生物膜是来自多个物种的细胞外基质和相互依赖的微生物复杂聚集体，其中许多可能难以或不可能使用标准临床实验室技术分离。与同一物种的自由生活细菌相比，在生物膜中发现的细菌的抗生素耐药性增加了 1000 倍。最近的一项研究发现，75% 接受慢性鼻窦炎手术者的粘膜存在生物膜。

诊断

分类

鼻窦炎定义为鼻窦内粘膜炎症，按时间顺序分为几类：

急性鼻窦炎：新感染，可持续 4 个星期，且可以根据症状细分为严重和非严重。有些定义长达 12 周。复发性急性鼻窦炎：1 年内发生 4 次或更多次急性鼻窦炎。

亚急性鼻窦炎：感染持续 4-12 周，急性和慢性感染之间过渡。

慢性鼻窦炎：体征和症状持续超过 12 周。

慢性鼻窦炎急性加重：慢性鼻窦炎的体征和症状加重，但在治疗后恢复到基线。

约 90% 的成年人在其生命中的某个阶段患鼻窦炎。

急性鼻窦炎

医疗保健提供者通过观察等待来区分细菌性和病毒性鼻窦炎。如果患鼻窦炎的时间少于 10 天而症状没有恶化，则推测感染是病毒性。当症状持续超过 10 天或在此期间恶化时，则认为感染是细菌性鼻窦炎。牙齿疼痛和口臭也更能表明细菌性。

通常不推荐使用 X 射线、CT 或 MRI 成像，除非出现并发症。鼻窦炎引起的疼痛有时会与上颌牙牙髓炎（牙痛）引起的疼痛相混淆，反之亦然。经典地，向前倾斜头部时增加的疼痛将鼻窦炎与牙髓炎分开。

对于上颌窦炎的病例，与根尖周 X 线片相比，有限场 CBCT 成像提高将牙齿检测为鼻窦炎来源的能力。 CT 图像冠状面可能有用。

慢性鼻窦炎

持续超过 12 周的鼻窦炎，建议进行 CT 扫描。在 CT 扫描中，急性鼻窦分泌物的放射密度为 10 至 25 亨斯菲尔德单位 (HU)，但在更慢性的状态下，它们变得更粘稠，放射密度为 30 至 60 HU。

鼻内窥镜检查和临床症状也用于做出阳性诊断。还可以收集和测试用于组织学和培养的组织样本。鼻内窥镜检查包括将尖端带有灯和摄像头的柔性光纤管插入鼻子，以检查鼻道和鼻窦。

鼻窦感染如果导致牙齿疼痛，通常会出现多于一颗上牙的疼痛，而牙痛通常涉及单颗牙齿。牙科检查和适当的射线照相有助于排除牙齿引起的疼痛。

西式治疗

多数鼻窦炎病例的推荐治疗方法包括休息和喝足够的水来稀释粘液。多数情况下不建议使用抗生素。

呼吸热水淋浴或漱口等低温蒸汽可以缓解症状。有初步证据表明在急性鼻窦炎中进行鼻腔冲洗，例如在上呼吸道感染期间。含有羟甲唑啉的减充血鼻喷雾剂可能会缓解症状，但这些药物的使用时间不应超过推荐时间。长期使用可能会引起反跳性鼻窦炎。目前尚不清楚鼻腔冲洗、抗组胺药或减充血剂是否对患有急性鼻窦炎的儿童有效。没有明确的证据表明仙客来等植物提取物可有效作为鼻内冲洗液治疗急性鼻窦炎。关于抗真菌治疗是否能改善症状或生活质量的证据尚无定论。

抗生素

多数鼻窦炎病例是由病毒引起，无需抗生素即可解决。然而，如果症状在 10 天内没有消退，阿莫西林/克拉维酸是合理的抗生素组合，可用于首次治疗。然而，2018 年的 Cochrane 评价发现，没有证据表明在咨询医生之前症状持续 7 天或更长时间者更有可能患有细菌性鼻窦炎，因为一项研究发现，约 80% 的患者症状持续时间超过 7 天。由于副作用风险、抗生素耐药性和成本，特别不建议在感染第一周内患有轻度/中度疾病的患者使用抗生素。

氟喹诺酮类药物和较新的大环内酯类抗生素如克拉霉素或四环素如多西环素，用于对青霉素严重过敏者。由于对阿莫西林的耐药性增加，美国传染病学会 2012 年指南推荐阿莫西林-克拉维酸作为细菌性鼻窦炎的初始治疗选择。由于抗生素耐药性不断增加，该指南还建议不要使用其他常用抗生素，包括阿奇霉素、克拉霉素和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。由于严重副作用的风险较高，当有其他选择可用时，FDA 建议不要使用氟喹诺酮类药物。

对于临床诊断为急性细菌性鼻窦炎而没有任何其他严重疾病或并发症的患者，短期（3-7 天）抗生素似乎与典型的长期（10-14 天）抗生素一样有效。 IDSA 指南建议使用 5-7 天的抗生素足以治疗细菌感染而不会产生耐药性。该指南仍然建议儿童接受 10-14 天抗生素治疗。

皮质类固醇

对于未经证实的急性鼻窦炎，使用皮质类固醇的鼻腔喷雾剂并未被发现优于单独使用或与抗生素联合使用的安慰剂。对于放射学或鼻内镜检查确诊的病例，支持单独使用鼻内皮质类固醇或与抗生素联合治疗。然而，好处很小。

对于确诊的慢性鼻窦炎，只有有限的证据表明鼻内类固醇可以改善症状，并且没有足够的证据表明类固醇更有效。

只有有限的证据支持短期口服皮质类固醇治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎。支持口服皮质类固醇联合抗生素治疗急性鼻窦炎的证据有限；它只有短期的改善症状的作用。

手术

对于牙源性鼻窦炎，治疗的重点是通过去除感染根管中的微生物、它们的副产物和牙髓碎片来消除感染和防止再感染。全身性抗生素作为最终解决方案无效，但可以通过改善鼻窦清除暂时缓解症状，并且可能适用于快速传播的感染，但同时对根管系统进行清创和消毒是必要的。治疗选择包括非手术根管治疗、根周手术、牙齿再植或拔除受感染的牙齿。

对于慢性或复发性鼻窦炎，可能需要转诊给耳鼻喉科医生，治疗选择可能包括鼻部手术。只有那些不能从药物中受益的人才能考虑手术。目前尚不清楚手术与鼻息肉患者的药物治疗相比有何益处，因为这方面的研究很少。

许多手术方法可用于进入鼻窦，这些方法通常已从外部/鼻外方法转变为鼻内内窥镜方法。功能性鼻窦内窥镜手术 (FESS) 的好处是它能够对受影响的鼻窦采取更有针对性的方法，减少组织破坏，并最大限度地减少术后并发症。使用诸如推进糠酸莫米松植入物的药物洗脱支架可能有助于手术后的恢复。

另一种最近开发的治疗方法是球囊鼻窦成形术。这种方法类似于用于“疏通”心脏动脉的球囊血管成形术，利用球囊试图以侵入性较小的方式扩张鼻窦开口。与传统 FESS 相比，功能性内窥镜球囊扩张方法的有效性尚不清楚。

中医辩证治疗

1. 肺经风热证

症状：鼻塞，流黄浊涕，嗅觉减退，头额胀痛，可伴有发热、恶风、咳嗽、痰黄等症状。

病因：外感风热邪气，或风寒之邪入里化热，导致肺失宣降，邪热壅滞鼻窍。

治疗原则：疏风清热、宣肺通窍。

2. 胆腑郁热证

症状：鼻涕黄浊黏稠如脓，量多味臭，鼻塞严重，头痛剧烈，以颧部及头顶为甚，可伴有口苦、咽干、目眩、耳鸣、烦躁易怒等症状。

病因：情志不畅，肝胆气机郁结，郁而化火，胆火上犯鼻窍所致。

治疗原则：清泄胆热、利湿通窍。

3. 脾胃湿热证

症状：鼻涕黄浊量多，鼻塞持续，嗅觉迟钝，头重如裹，肢体困倦，脘腹胀满，纳呆食少，小便黄赤。

病因：饮食不节，过食肥甘厚味、辛辣炙煿，导致脾胃运化失常，湿热内生，循经上蒸鼻窍。

治疗原则：清热利湿、化浊通窍。

4. 肺气虚寒证

症状：鼻涕白黏，鼻塞时轻时重，遇风冷则症状加重，嗅觉减退，头昏头胀，伴有气短乏力，畏寒怕冷，咳嗽痰白等症状。

病因：久病体虚，或过度劳累，耗伤肺气，肺卫不固，寒邪滞留鼻窍。

治疗原则：温补肺脏、散寒通窍。

5. 脾气虚弱证

症状：鼻涕白黏或清稀，量多无臭，鼻塞较重，嗅觉减退，头昏头重，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，神疲乏力。

病因：饮食劳倦，损伤脾胃，导致脾气亏虚，运化失职，清阳不升，鼻窍失养，湿浊上泛。

治疗原则：健脾益气、清利湿浊。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

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