扁  桃  体  炎

赵砚峰 2022/10/17 写于合肥

概 述

扁桃体炎是喉上部扁桃体的炎症。 可以是急性或慢性。急性扁桃体炎通常发病迅速。症状包括喉痛、发热、扁桃体肿大、吞咽困难和颈部周围淋巴结肿大。并发症包括扁桃体周围脓肿。 

扁桃体炎最常见由病毒感染引起，约 5%~40% 的病例由细菌感染引起。由 A 组链球菌引起者归类为链球菌性扁桃体炎，也称为链球菌性咽喉炎。淋病奈瑟菌、白喉棒状杆菌或流感嗜血杆菌等细菌是极少数病例的病因。通常通过空气在人与人之间传播。Centor 评分等评分系统可能有助于区分可能原因。可通过咽拭子或快速链球菌检测确认。 

治疗包括改善症状和减少并发症。扑热息痛和布洛芬可用于缓解疼痛。如果存在链球菌性咽喉炎，通常建议口服抗生素。对青霉素过敏者，可使用头孢菌素类或大环内酯类。扁桃体炎频繁发作的儿童，切除扁桃体可适度降低未来发作的风险。 

约 7.5% 的人在 3 个月内会出现喉痛，每年有 2% 的人因扁桃体炎看医生。最常见于学龄儿童，通常发生在秋季和冬季较冷月份。多数人无论是否服用药物都会康复。无论是否存在细菌或病毒，82% 人的症状在 1 周内消失。抗生素可减少喉痛或头痛的人数，但必须认识到适度减轻症状与抗菌素耐药性潜在危害之间的平衡。

症状和体征

扁桃体炎患者通常出现喉痛、吞咽疼痛、不适和发热。扁桃体出现发红和肿胀，有时排出白色分泌物。有些还伴有颈部淋巴结肿大。

许多引起扁桃体炎的病毒感染也会引起咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑或口腔或喉起泡。传染性单核细胞增多症会导致扁桃体肿胀，出现红点或白色分泌物，并可延伸到舌。可伴有发热、喉痛、颈部淋巴结肿胀以及肝和脾肿大。引起扁桃体炎的细菌感染也会引起明显的“猩红色”皮疹、呕吐和扁桃体斑点或分泌物。 

高达 10% 的人群经常因扁桃体炎发作而出现扁桃体结石。

原 因

40%~60% 的扁桃体炎病例由病毒感染引起。许多病毒可引起扁桃体（和喉其他部位）炎症，包括腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒和单纯疱疹病毒。扁桃体炎也可能是 HIV 感染最初反应的一部分。据估计，1%~10% 的病例是由 Epstein-Barr 病毒引起。 

扁桃体炎也可能源于细菌感染，主要是 A 组 β-溶血性链球菌，导致链球菌性咽喉炎。扁桃体的细菌感染通常发生在最初病毒感染之后。链球菌抗生素治疗后扁桃体炎复发时，通常是由于与第一次相同的细菌引起，表明抗生素治疗并未完全有效。不太常见的细菌原因包括：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳博德特氏菌、梭杆菌、白喉棒状杆菌、梅毒螺旋体和淋病奈瑟菌。 

厌氧细菌与扁桃体炎有关，且一些临床和科学观察结果支持厌氧细菌在急性炎症过程中可能发挥的作用。 

有时，扁桃体炎是由螺旋体和密螺旋体感染引起，称为文森特型扁桃体炎或普劳特-文森特型扁桃体炎。 

在扁桃体内，免疫系统的白细胞通过产生磷脂酶 A2 等炎性细胞因子破坏病毒或细菌，此过程也会导致发热。感染也可能存在于喉和周围区，导致咽部炎症。

诊 断

喉痛（具体为扁桃体炎）与扁桃体及其附近组织炎症引起的喉咙痛之间没有明确的区别。根据临床表现，急性喉痛可能诊断为扁桃体炎、咽炎或扁桃体咽炎（也称为咽扁桃体炎）。

初级保健机构，Centor 标准用于确定急性扁桃体炎中 A 组 β 溶血性链球菌感染的可能性以及扁桃体炎治疗中抗生素的需要。然而，Centror 标准在对成人进行精确诊断方面存在弱点。 Centor 标准对于儿童和二级护理机构（医院）扁桃体炎的诊断也无效。Centor 标准的修改版于 1998 年修改原始 Centor 标准，通常用于辅助诊断。 最初的 Centor 标准有 4 项主要标准，修改后的 Centor 标准有 5 项。

修改后的 Centor 计分的 5 项主要标准是：

    1. 扁桃体存在渗出物

    2. 颈部淋巴结疼痛

    3. 有发热史

    4. 年龄 5~15 岁

    5. 没有咳嗽

A 组链球菌感染的可能性随分数的增加而增加。 得分为 1 时，获得 A 组链球菌的概率为 2~23%；得分为 4 时，获得 A 组链球菌的概率为 25~85%。A 组链球菌扁桃体炎的诊断可以通过对咽喉拭子获得的样本培养并铺在血琼脂培养基确诊。 此种小比例的假阴性结果是所用检测特征的一部分，但如果患者在检测前接受过抗生素治疗，也有可能出现假阴性结果。 鉴定需要通过培养 24~48 小时，但可以进行快速筛查测试（10~60 分钟），灵敏度为 85~90%。 40% 的无任何症状者咽喉培养结果可呈阳性。 因此，临床实践中并不常规采用咽部培养检测 A 组链球菌。 

如果快速链球菌检测呈阴性，则可能需要进行细菌培养。急性感染后抗链球菌溶血素 O (ASO) 链球菌抗体滴度的增加可以提供 A 组链球菌感染的回顾性证据，并认为是 A 组链球菌感染的明确证据，但不一定是扁桃体的感染。对于可能患有传染性单核细胞增多症且全血细胞计数结果中有典型淋巴细胞计数者，可行 Epstein Barr 病毒血清学检测。只有入院需要静脉注射抗生素者才需要血液检查。 

鼻内镜检查可用于颈部严重疼痛且无法吞咽液体者，以排除隐匿性会厌炎和声门上炎。 不建议儿童进行常规鼻内镜检查。

西式治疗

减轻扁桃体炎不适的治疗方法包括：

    减轻疼痛和发热的药物，例如扑热息痛（对乙酰氨基酚）和布洛芬

    温盐水漱口、含片、蜂蜜或温液体

对于病毒引起的扁桃体炎，没有抗病毒药物治疗。

抗生素

如果扁桃体炎是由 A 族链球菌引起，则抗生素有用，青霉素或阿莫西林是主要选择。急性护理者，认为头孢菌素和大环内酯类药物是青霉素的良好替代品。大环内酯类药物，如阿奇霉素或红霉素，用于对青霉素过敏者。如果青霉素治疗失败，细菌性扁桃体炎可能对有效对抗产生 内酰胺酶的细菌（例如克林霉素或阿莫西林克拉维酸）的治疗有反应。扁桃体组织中产生需氧和厌氧 内酰胺酶的细菌可以“保护”A 族链球菌免受青霉素侵害。各组抗生素治疗扁桃体炎的疗效无显著差异。静脉注射抗生素适用于因无法吞咽并出现并发症而住院者。如果患者临床症状改善并能够口服吞咽，则可以立即恢复口服抗生素。抗生素治疗通常需要 7~10 天。

止痛药

扑热息痛和非甾体类抗炎药可用于治疗儿童和成人的咽喉疼痛。12 岁以下儿童避免使用可待因治疗咽喉疼痛或扁桃体切除术后。非甾体抗炎药（如布洛芬）和阿片类药物（如可待因和曲马多）在缓解疼痛方面同样有效，但使用这些止痛药时应采取预防措施。 非甾体抗炎药可导致消化性溃疡和肾损害。阿片类药物可导致弱势群体呼吸抑制。麻醉漱口水也可用于缓解症状。

皮质类固醇

皮质类固醇可在 24~48 小时内减轻扁桃体炎疼痛并改善症状。 除非患者无法吞咽药物，否则建议使用口服皮质类固醇。

手 术

扁桃体炎频繁复发者（通常定义为 1 年内至少发作 5 次扁桃体炎，或者当腭扁桃体肿胀到吞咽困难且疼痛时，可行扁桃体切除手术。

患有反复扁桃体炎的儿童，扁桃体切除术仅带来有限益处。

中医辩证治疗

1. 风热外袭证

    症状：咽痛红肿伴发热恶风，舌红苔薄黄，脉浮数。

    治法：疏风清热，利咽消肿。

2. 肺胃热盛证

    症状：咽部灼痛、高热烦渴，扁桃体脓栓形成，舌红苔黄厚，脉洪数。

    治法：清泻肺胃，利咽消肿。

3. 阴虚火旺证

    症状：咽干隐痛午后加重，扁桃体暗红肥大，舌红少苔，脉细数。

    治法：滋阴降火，清利咽喉。

4. 脾虚湿困证

    症状：咽部异物感，扁桃体淡肿伴白黏分泌物，舌淡胖有齿痕，脉濡。

    治法：健脾化湿，利咽消肿。

5. 气阴两虚证

    症状：常见于久病者，咽痛反复发作伴乏力盗汗，舌淡红少津，脉弱。

    治法：益气养阴，利咽消肿。

6. 痰瘀互结证

    症状：咽部梗阻感、痰黏难咯，喉核肥大质韧、表面凹凸不平，舌质暗有瘀点、苔白腻、脉细涩。

    治法：活血化瘀、祛痰利咽。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

自 20 世纪 40 年代青霉素问世以来，治疗链球菌扁桃体炎的主要关注点一直是预防风湿热及其对神经系统和心脏的主要影响。

并发症可能很少包括因吞咽困难导致的脱水和肾衰竭、因炎症引起的气道阻塞以及因感染扩散引起的咽炎。

感染期间，通常在扁桃体炎发作几天后，扁桃体侧面可能出现脓肿，称为扁桃体周围脓肿。

极少数情况下，感染可能扩散到扁桃体以外，导致颈内静脉炎和感染，从而引起扩散性感染性血栓性静脉炎（勒米尔综合征 Lemierre's syndrome）。

链球菌性咽喉炎可发生链球菌感染后肾小球肾炎等疾病。 这些并发症在发达国家极为罕见，但在较贫穷国家仍然是重大问题。

流行病学

扁桃体炎发生在世界各地，没有种族或民族差异。多数儿童在童年期间至少患有 1 次扁桃体炎。2 岁之前很少发生，最常发生在 4~5。细菌感染通常发生在较晚年龄。