扁桃体癌

赵砚峰 2022/10/15 写于合肥

概述

扁桃体癌是鳞状细胞癌的一种。扁桃体是口咽部鳞状细胞癌最常见的部位。占口咽部所有恶性肿瘤的 23.1%。肿瘤经常出现在晚期，约 70% 的患者出现颈部淋巴结转移。报告最多的主诉包括喉咙痛、耳痛或吞咽困难。一些患者可能会抱怨感觉喉咙有肿块。约 20% 的患者以颈部淋巴结为唯一症状。

发生扁桃体癌的主要危险因素包括吸烟和经常摄入大量酒精。还与人乳头瘤病毒（HPV 型 HPV16）有关。其他风险因素包括口腔卫生维护不善、遗传易感性导致患咽喉癌倾向、免疫功能低下状态（如实体器官移植后）以及在某些职业中长期接触石棉和四氯乙烯等物质、放射治疗和饮食因素。

症状和体征

早期病变通常无症状。出现疾病晚期的患者约占病例的 66-77%。最重要的迹象包括触诊时颈部肿块和体重减轻。人们也可能出现疲劳作为症状。

原发性肿瘤在扁桃体囊内生长时没有容易辨别的体征或症状。在检查扁桃体时很难发现任何可疑的东西，除了轻微的肿大或该区域周围变硬的情况。癌可能发生在扁桃体隐窝深处的一个或多个部位。可能伴有扁桃体肿大。受影响的扁桃体长入口咽空间，使其以颈部肿块的形式被患者注意到，主要位于颈腹区。由于扁桃体由丰富的淋巴管网络组成，癌可能会转移到颈部淋巴结，其中许多是囊性的。肿瘤可能会延伸至颅骨或纵隔。其他症状包括喉咙痛、吞咽困难、耳痛（由于颅神经受累）、异物感、出血、舌头固定（深层肌肉浸润）和牙关紧闭（如果翼状肌累及咽旁间隙）。

另一方面，肿瘤也可能表现为向外生长的深红色或白色蕈状伤口，破坏皮肤表面并形成中央溃疡。这种类似伤口的溃疡无法愈合（不愈合），导致出血、喉咙痛和其他相关症状。

在活检过程中，病变可能会表现出三种迹象：砂砾质地、坚硬和因角化引起的囊化、纤维化和坏死。

可能存在颈部淋巴结肿大。

原因

吸烟和酗酒是主要的危险因素。病毒原因最近被认为是风险因素之一。爱泼斯坦-巴尔病毒 (EBV)（主要与引起鼻咽癌有关）和人乳头瘤病毒等病毒都属于这一类。咀嚼槟榔 (Areca catechu) quid 与导致口腔癌直接相关。美国食品和药物管理局在 FDA 有毒植物数据库中也指出了这一点。不均衡的饮食、水果和蔬菜的缺乏表明会增加患癌症的风险。

病理生理学

常见局部淋巴结转移，因为扁桃体有丰富的淋巴管供应，让位于肿瘤细胞，转移到其他淋巴结（通常是颈部淋巴结）并引起淋巴结病。颈部淋巴结病可以是同侧（70%或更多患者）或双侧（30%或更少患者）。扁桃体癌通常通过颈淋巴结II、III、IV、V和咽后淋巴结扩散。

世卫组织头颈部肿瘤分类第四版将扁桃体鳞状细胞癌分为两种类型：HPV 阳性或阴性。HPV 阳性肿瘤起源于扁桃体隐窝的深层淋巴组织，无角化。另一方面，HPV 阴性肿瘤从扁桃体表面上皮发展而来，因此有角化性异常增生。

局部病变

肿瘤可局部扩散至软腭和软腭柱、舌根、咽壁和下咽。可能会侵犯翼肌和下颌骨，导致疼痛和紧张症。咽旁间隙也可能受到侵犯。

淋巴结受累

50%的患者在出现症状时有最初的颈部淋巴结受累。颈静脉-胃淋巴结最先受累。

远处转移

远处转移的发生率差异很大，在临床研究中介于 4%-31%。影响远处转移发生率的因素如下：

原发肿瘤的位置。

初始阶段

组织分化

原发肿瘤的局部区域控制。

伊利诺伊州海恩斯退伍军人管理局医学中心的 471 例扁桃体癌男性患者的记录已被审查，以确定远处转移的发生率和部位。所有患者均经组织学诊断并证实为扁桃体癌。471例患者中有72例（15%）和155例尸检患者中有33例（29%）报告有远处转移。鳞状细胞癌是最常见的细胞类型（88%）；淋巴上皮瘤患者的远处转移发生率最高。发生远处转移的最常见解剖部位包括肺、肝和骨。强烈建议在治疗前以及随访期间对这些器官进行彻底检查。

转移途径

扁桃体癌的转移很常见。很大程度取决于癌阶段和癌细胞转移途径。癌细胞可能会扩散到邻近结构、淋巴管或身体中产生继发性肿瘤的远处。

诊断

诊断扁桃体癌的第一步是从患者那里获得准确的病史。医生还将检查患者是否有任何指示性体征。然后进行一些测试，可能取决于疾病的进展，或者如果医生认为有必要的话。检查包括：细针穿刺、血液检查、核磁共振成像、x 光和 PET 扫描。

T 分期

确定 T 分期的基础取决于肿瘤的体格检查和影像学检查。

Tx 原发性肿瘤无法评估

T0 原发肿瘤无法定位

Tis 原位癌

T1 ≤ 2 cm

T2 > 2 cm but ≤ 4 cm

T3 > 4 cm 和长到会厌

T4a 中度晚期，肿瘤已发展到喉部，超出舌肌、硬腭、下颌骨和/或翼内侧肌

T4b 终晚期，翼外肌、翼板、鼻咽侵入颅底或包裹颈动脉。

N 分期

此期通过淋巴结评估决定。

Nx 颈部淋巴结不能评估

N0 无扩散证据

N1 同侧单个淋巴结，≤ 3 cm

N2a 癌细胞转移到单个淋巴结，与主肿瘤同侧，大于 3 cm，≤ 6 cm

N2b 癌细胞转移到多个淋巴结，与主肿瘤同侧，>6 cm

N2c 检测颈部淋巴结，主肿瘤对侧或双侧，> 6 cm

N3 癌细胞转移到 1 个或多个淋巴结，> 6 cm

M 分期

根据全身体检。

M0 无证据

M1 有证据表明转移到头颈部以外的结构，通常涉及的器官有：肺、骨、脑

西式治疗

扁桃体癌的治疗包括以下方法：

放疗

早期放射性敏感肿瘤的治疗方法是放疗和颈部淋巴结放疗。这种辐射利用高能 X 射线、电子束或放射性同位素摧毁癌细胞。

化疗

诱导化疗适合于缩小扁桃体肿瘤的治疗。在其他治疗之前给予，因此称为诱导。治疗完成后，要求患者休息，在一段时间内评估。然后患者接受放化疗（化疗和放疗的结合）以彻底摧毁肿瘤细胞。

手术

如果放疗和化疗不能消除肿瘤，可考虑手术治疗。扁桃体切除术可用于早期浅表病变。大型病变和侵犯骨骼的病变需要广泛外科手术切除，包括半下颌切除和颈淋巴结清扫（Commando 手术）

综合治疗

手术可以与术前或术后放疗相结合。化疗可以作为手术或放疗的辅助手段。

中医辩证治疗

1. 火毒壅盛证

症状：咽喉疼痛剧烈，吞咽困难，痰中带血，口气臭秽，口干口苦，伴头痛剧烈，心烦失眠，耳鸣耳聋，小便短赤。舌质红或红绛，舌苔黄或黄厚，脉弦滑数或涩。

治法：清热泄火，解毒消肿。

2. 气郁痰凝证

症状：咽喉疼痛，吞咽时加剧，伴有耳内胀闷，或耳鸣，听力下降，头痛，自觉烦热，胸胁胀痛，或有便结。舌质红或紫斑，苔白或黄，脉细、涩、弦、缓。

治法：理气消郁，化痰解凝。

3. 肝肾阴虚证

症状：可能伴有肝肾阴虚的其他症状，如头晕目眩、腰膝酸软等（具体症状可能因个体差异而有所不同）。

治法：肝肾同补，滋阴降火。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后