喉   癌

赵砚峰 2022/10/15 写于合肥

概 述

喉癌主要是鳞状细胞癌，起源于喉上皮。肿瘤可以在喉部任何部位发生。 预后受肿瘤位置的影响。 出于分期目的，喉部分为三个解剖区域：声门（真声带、前连合和后连合）； 声门上（会厌、杓状腱和杓状会厌皱襞和假索）； 和声门下。多数喉癌起源于声门，声门上和声门下肿瘤较少见。

喉癌可通过以下方式传播：直接扩散至邻近结构、转移至局部颈部淋巴结或通过血流。 远处转移最常见的部位是肺。 2018 年有 177,000 人发生喉癌，导致 94,800 人死亡（比 1990 年的 76,000 人死亡增加）。 美国 5 年生存率为 60.3%。

症状和体征

喉癌的症状取决于肿瘤大小和位置。 症状可能包括以下内容：

    声音嘶哑或其他声音变化

    颈部肿块

    喉痛或感觉有东西卡喉

    持续咳嗽

    喘鸣 - 表示气道狭窄或阻塞的高音喘息声口臭

    耳痛（由于牵涉痛）

    吞咽困难

治疗的副作用可能包括外观变化、进食困难、口干或失声，可能需要学习其他说话方法。

风险因素

喉癌最重要的危险因素是吸烟。重度吸烟者死于喉癌的可能性是不吸烟者的 20 倍。长期大量饮酒，尤其是烈酒，也是重要的风险因素。结合使用时，酒精和烟草的使用似乎具有协同作用。其他报告的风险因素包括社会经济地位低、男性或年龄超过 55 岁。

职业暴露于环境因素，如木屑、油漆烟雾和金属加工、石油、塑料和纺织工业中使用的某些化学品，也认为是喉癌的危险因素。一些乳头瘤病毒科病毒的感染会带来喉癌风险。 

已知有头颈癌病史的人患另一种头颈癌或肺癌的风险较高（约 25%）。可能是由于长期暴露于酒精和烟草的致癌作用。此种情况下，可能会发生场变化效应，其中上皮组织开始变得弥漫性异常增生，恶性变化的阈值降低。戒烟可以降低这种风险。

诊 断

医生根据病史、体格检查和可能包括胸部 X 光片、CT 或 MRI 扫描和组织活检的特殊检查做出诊断。喉部检查需要专业知识，可能需要转诊专家。

身体检查包括对整个患者进行系统检查，以评估总体健康状况并寻找相关疾病和转移性疾病的迹象。触诊颈部和锁骨上窝以感受颈部淋巴结肿大、其他肿块和喉部捻发音。在直视下检查口腔和口咽。喉部可以通过间接喉镜检查，使用带有长柄的小角度镜（类似于牙医的镜子）和强光。间接喉镜检查可能非常有效，但需要技巧和练习才能获得一致的结果。出于这个原因，许多专科诊所现在使用光纤鼻内窥镜检查，其中通过鼻孔插入的薄而灵活的内窥镜用于清晰地观察整个咽部和喉部。鼻内窥镜检查是一种在临床上进行的快速简便的程序。可以使用局部麻醉喷雾。

如果怀疑患有癌症，通常在全身麻醉下进行活检。这提供了癌症类型和等级的组织学证据。如果病变看起来很小且定位良好，外科医生可能会进行切除活检，在第一次活检时尝试完全切除肿瘤。在这种情况下，病理学家不仅可以确认诊断，还可以评论切除的完整性，即肿瘤是否已完全切除。通常在活检时对喉、气管和食道进行全面的内窥镜检查。

对于小的声门肿瘤，可能不需要进一步的成像。在大多数情况下，通过扫描头颈部区域以评估肿瘤的局部范围和任何病理性增大的颈部淋巴结来完成肿瘤分期。

最终的管理计划将取决于部位、阶段（肿瘤大小、淋巴结扩散、远处转移）和组织学类型。还必须考虑患者的整体健康状况和意愿。预后多基因分类器已被证明可用于区分低或高复发风险的喉癌，并可能影响未来的治疗选择。

分 期

喉部肿瘤根据国家综合癌症网络 (NCCN) 等学术组织制定的指南进行分类。总体分类，也称为“分期”，有助于预测患者的治疗方案。分期由三个独立的评估组成。 第一个是肿瘤本身（“T”）。第二个是相邻淋巴结参与肿瘤/癌症扩散的程度（“N”）。第三个是是否存在任何远处转移（“M）。 NCCN 2019 年头颈癌指南中使用的喉癌特定“分期”标准是：

声门上

    T1: 肿瘤仅存在于声门上亚部位。 声带具有正常活动性。

    T2: 肿瘤侵犯黏膜。 喉部没有固定。

    T3: 肿瘤导致声带固定，有或没有侵犯邻近区域。

    T4:

        T4A – 肿瘤侵犯以下至少一项：甲状软骨外皮层、喉外组织

        T4B – 肿瘤侵犯以下至少一项：椎前间隙、纵隔结构、颈动脉鞘或颈动脉鞘内结构。

声门

    T1: 肿瘤只累及声带。 声带具有正常的活动性。

        T1A – 1 侧声带

        T1B – 2 侧声带

    T2: 肿瘤至少满足以下标准之一：

        延伸至声门上或声门下

        损害声带活动性

    T3: 肿瘤至少满足以下标准之一：

        导致声带固定

        侵入声门旁空间

        累及甲状腺软骨内皮层

    T4: 与“声门上”相同

声门下

    T1: 肿瘤仅在声门下

    T2: 肿瘤累及声门下和声带（无论声带活动性如何） 

    T3：与“声门”相同

    T4: 与“声门上”相同

具体分期还要加入淋巴结转移和远处转移。

西式治疗

具体治疗取决于肿瘤的位置、类型和阶段。治疗可能涉及手术、放疗或化疗，单独或联合使用。

手术治疗

手术治疗可能涉及部分或全部切除肿瘤。邻近的组织和结构可能会或可能不会被切除，取决于对肿瘤结构和扩散的参与。某些情况下能需要完全切除喉部。

辅助治疗

可能需要辅助治疗，最常见的是化疗或放疗。 化学疗法或放射疗法可能需要单独使用，也可以相互结合使用，或者与手术结合使用。 在手术治疗之前、手术治疗旁边或手术治疗之后可能需要辅助治疗。在患者无法获得必要的辅助治疗的情况下，临床决策可能会很困难。

多学科治疗

通常，喉癌的成功治疗和康复将涉及外科或肿瘤学领域之外的专业知识。物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师、精神科医生、心理学家、口腔/颌面外科医生、牙医、神经科医生、神经外科医生和内分泌科医生都可能参与喉癌患者的护理。

中医辩证治疗

1. 热毒炽盛证

    症状：咽喉灼痛溃烂、痰中带血、舌红苔黄、脉弦数。

    治法：清热解毒、散结利咽。

2. 痰瘀互结证

    症状：声嘶顽固、咽喉刺痛固定、舌质紫暗。

    治法：活血化瘀、化痰散结。

3. 气阴两虚证

    症状：声嘶低微、气短气喘、口干舌红、脉沉细。

    治法：益气养阴、润燥清音。

4. 肺热壅盛证

    症状：咽喉堵塞感、痰多黏稠、舌苔白腻。

    治法：清热化痰、健脾祛湿。

5. 风寒袭肺证

    症状：声嘶伴恶风恶寒、咽喉发紧、舌苔白。

    治法：疏风解表、温肺散寒。

6. 阴虚火旺证

    症状：咽干口燥、五心烦热、潮热盗汗、舌绛苔黄。

    治法：养阴滋肾、解毒散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

美国发病率为 100,000 分之 5 （每年 12,500 例新病例）。 美国肿瘤协会估计，2006 年将有 9,510 名男性和女性（7,700 名男性和 1,810 名女性）诊断出患有喉癌，3,740 名男性和女性将死于喉癌。

根据国际癌症研究机构编制的 GLOBOCAN 2018 年癌症发病率和死亡率估计，2018 年全球有 177,422 例喉癌新病例（占全球总数的 1.0%）。在全球癌症死亡人数中，94,771 例（1.0%） ) 是由于喉癌。 

2019 年，估计美国将有 12,410 例新的喉癌病例，（每 100,000 例中有 3.0 例）。 新病例的数量每年以 2.4% 的速度减少，这被认为与普通人群吸烟减少有关。

喉癌被美国国立卫生研究院 (NIH) 罕见病办公室 (ORD) 列为“罕见病”。这意味着喉癌在美国影响不到 200,000 人。