蜂窝织炎

赵砚峰 2022/9/12 写于合肥

概述

蜂窝织炎通常是累及皮肤内层的细菌感染。特别影响真皮和皮下脂肪。体征和症状包括发红区域，大小在几天内增加。发红区域的边界通常不明显，皮肤可能肿胀。虽然在施加压力时发红通常会变成白色，但情况并非总是如此。感染区域通常很痛。淋巴管可能偶尔受累，患者可能发热并感到疲倦。

蜂窝组织炎可发生在身体任何部位，腿部和面部是最常见受累部位。腿部通常在皮肤破损后受到影响。其他风险因素包括肥胖、腿部肿胀和年老。面部感染通常不会事先出现皮肤破损。常累及的细菌是链球菌和金黄色葡萄球菌。与蜂窝织炎相反，丹毒是细菌感染，累及皮肤更浅层，表现为边缘清晰的发红区域，且更常伴有发热。诊断通常基于出现的体征和症状。诊断之前，应排除更严重的感染，例如潜在的骨感染或坏死性筋膜炎。

治疗通常是口服抗生素，例如头孢氨苄、阿莫西林或氯唑西林。对青霉素过敏者可改用红霉素或克林霉素。需要考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 时，可另外推荐多西环素或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑。存在与脓液或先前金黄色葡萄球菌感染有关的担忧。抬高感染区可能会有用，止痛药也可能有用。

潜在的并发症包括脓肿形成。约 95% 的人在治疗 7~10 天后好转。患有糖尿病者往往结果很差。2015 年约有 2120 万人患有蜂窝组织炎。美国每年每 1,000 人约有 2 人患有影响小腿的病例。2015 年蜂窝织炎导致全球约 16,900 人死亡。英国蜂窝组织炎是 1.6% 入院的原因。

症状和体征

蜂窝织炎的典型体征和症状是区域发红、发热和疼痛。此处显示的照片属于轻度至中度病例，并不代表病情的早期阶段。

并发症

潜在并发症包括脓肿形成、筋膜炎和败血症。

原因

蜂窝织炎通常（但并非总是）由细菌通过皮肤破损进入并感染组织引起。 A 组链球菌和葡萄球菌是最常见的感染原因，健康个体的皮肤可能发现正常菌群。

约 80% 的路德维希心绞痛 (Ludwig's angina) 或下颌下腔蜂窝织炎病例是由牙感染引起。由需氧菌和厌氧菌引起的混合感染通常与此类蜂窝织炎有关。通常包括 α-溶血性链球菌、葡萄球菌和拟杆菌群。

蜂窝织炎的诱发条件包括昆虫或蜘蛛咬伤、起水泡、动物咬伤、纹身、瘙痒（发痒）皮疹、近期手术、香港脚、皮肤干燥、湿疹、注射药物（尤其是皮下或肌肉注射或尝试静脉注射）、怀孕、糖尿病和肥胖，影响血液循环，以及烧伤和疔疮，尽管关于轻微的足部损伤是否起作用存在争论。蜂窝织炎的发生也可能与罕见的化脓性汗腺炎或夹层蜂窝织炎有关。

皮肤外观有助于医生做出诊断。医生可能还建议进行血液检查、伤口培养或其他检查，以帮助排除腿部静脉深处血栓。小腿蜂窝织炎的特征是与深静脉血栓形成相似的体征和症状，例如发热、疼痛和肿胀（炎症）。

皮肤发红或皮疹可能表示皮肤内层感染更深、更严重。一旦在皮下，细菌就会迅速传播，进入淋巴结和血液并传播到全身。可能导致类似流感的症状，伴有高热和出汗或寒战。

少数感染扩散到筋膜内层的深层组织。坏死性筋膜炎，也称为“食肉菌”，是深层感染，是医疗紧急情况。

危险因素

老年人和免疫系统较弱者特别容易感染蜂窝织炎。由于免疫系统受损，糖尿病患者比一般人群更容易患蜂窝织炎；特别容易患足部蜂窝组织炎，因为这种疾病会导致腿部血液循环受损，导致糖尿病足或足部溃疡。血糖水平控制不佳会使细菌在受影响的组织中生长得更快，如果感染进入血流，则会促进快速进展。糖尿病的神经变性意味着这些溃疡可能不会疼痛，因此经常会被感染。患有脊髓灰质炎者也容易出现循环问题，尤其是腿部问题。

免疫抑制药物和其他削弱免疫系统的疾病或感染也是增加感染可能性的因素。水痘和带状疱疹通常会导致破开的水泡，从而在皮肤形成缝隙，细菌可以通过该缝隙进入。导致手臂和/或腿部肿胀的淋巴水肿也会使个体处于危险之中。影响腿部和足部血液循环的疾病，例如慢性静脉功能不全和静脉曲张，也是蜂窝织炎的危险因素。

蜂窝织炎在共用卫生设施和公共生活区的密集人群中也很常见，例如军事设施、大学宿舍、疗养院、石油平台和无家可归者收容所。

诊断

蜂窝织炎通常是临床诊断，许多人仅通过病史和体格检查就可以很容易地识别出蜂窝织炎，皮肤肿胀、发红和发热区迅速扩散，偶尔与局部淋巴结炎有关。虽然通过更深地扩散以累及皮下组织将丹毒作为独立的实体与丹毒进行经典区分，但许多临床医生可能将丹毒归类为蜂窝织炎。两者的治疗通常相似，但与疖、痈或脓肿相关的蜂窝织炎通常是由金黄色葡萄球菌引起，这可能会影响治疗决策，尤其是抗生素选择。非化脓性蜂窝织炎的皮肤抽吸，通常由链球菌生物体引起，很少有助于诊断，所有病例不到 5% 的血培养呈阳性。

评估并存脓肿很重要，因为这种发现通常需要手术引流，而不是单独使用抗生素治疗。对脓肿的临床评估可能有限，尤其是在有广泛覆盖硬结的病例，但经验丰富的从业者使用床边超声检查很容易区分脓肿和蜂窝组织炎，并可能改变高达 56% 的病例的治疗。在抗生素失败情况下，也可能需要使用超声波识别脓肿。蜂窝织炎具有指示皮下水肿的特征性“鹅卵石”外观，而没有指示脓肿的确定的低回声、不均匀的液体聚集。

鉴别诊断

其他与蜂窝组织炎相似的情况包括深静脉血栓形成（可通过腿部加压超声诊断）和淤积性皮炎（因血流不畅引起的皮肤炎症）。需要及时手术干预的坏死性筋膜炎或气性坏疽等更严重感染的迹象包括紫色大疱、皮肤脱落、皮下水肿和全身毒性。高达 30% 的疑似下肢蜂窝织炎患者可能发生误诊，导致美国每年 50,000~130,000 次不必要的住院治疗和 195 ~5.15 亿美元的可避免医疗支出。皮肤科医生对疑似蜂窝织炎病例的评估已证明可以降低误诊率并改善患者预后。

有时会报告相关的肌肉骨骼表现。当合并痤疮、化脓性汗腺炎和藏毛囊肿时，该综合征被称为毛囊闭塞三联征或四联征。

莱姆病 (Lyme disease) 可能误诊为蜂窝织炎。特征性的牛眼皮疹并不总是出现在莱姆病中（皮疹可能没有中央或环状空洞，或者根本没有出现）。支持莱姆病的因素包括最近户外活动，其中莱姆病很常见，且在蜂窝织炎的不寻常部位出现皮疹，例如腋窝、腹股沟或膝后面。莱姆病还会导致长期神经系统并发症。蜂窝织炎的标准治疗方法头孢氨苄对莱姆病无效。不清楚是哪一种时，IDSA 建议使用头孢呋辛酯或阿莫西林/克拉维酸治疗，对两种感染均有效。

预防

以前患有蜂窝织炎者，使用抗生素可能有助于预防未来发作。2017 年的一项荟萃分析发现，预防性抗生素对下肢复发性蜂窝织炎有益，停止抗生素治疗后，预防作用似乎减弱。

西式治疗

通常开具抗生素，根据疑似微生物和是否存在化脓选择药剂，尽管最佳治疗选择尚不清楚。如果还存在脓肿，通常需要手术引流，通常会为并存的蜂窝织炎开具抗生素，尤其是广泛蜂窝织炎。也经常开具止痛药，应始终检查过度疼痛，因为是坏死性筋膜炎的症状。通常建议将患处抬高。

类固醇可能会加速使用抗生素者康复。

抗生素的选择取决于区域可用性，目前推荐使用耐青霉素酶的半合成青霉素或第一代头孢菌素治疗无脓肿的蜂窝织炎。在 6%~37% 的病例，1 个疗程的抗生素无效。

中医辩证治疗

1. 热毒壅盛证

症状：局部红肿热痛明显，伴发热口渴、舌红苔黄。

治法：清热解毒，活血化瘀。

2. 湿热下注证

症状：多见于下肢红肿伴渗液，舌苔黄腻。

治法：清热利湿，解毒散结。

3. 重症热毒炽盛证

症状：红肿蔓延迅速伴壮热神昏。

治法：清气凉血，开窍醒神。

4. 迁延期气血两虚证

症状：红肿不消伴乏力，疮口久不愈合。

治法：托毒生肌，益气养血。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学