尖  锐  湿  疣

赵砚峰 2022/9/3 写于合肥

概 述

尖锐湿疣是由某些类型的人乳头瘤病毒 (HPV) 引起的性传播感染。可能是扁平或从皮肤表面突出，颜色可能不同。可以是褐色、白色、淡黄色、粉红色或灰色。可有几个或单独疣，要么成簇，要么融合在一起，看起来像花椰菜。可能发痒并有灼烧感。通常引起的症状很少，偶尔引起疼痛。通常在暴露后 1~8 个月出现。疣是生殖器 HPV 感染最容易识别的症状。 

HPV 6 型和 11 型是导致多数生殖器疣的原因，HPV 16、18、31、33 和 35 型偶尔也发现。通过皮肤与皮肤的直接接触传播，通常是在与受感染伴侣口交、生殖器或肛交期间。诊断通常基于症状，并可通过活检确诊。导致恶性肿瘤的 HPV 类型与导致疣的类型不同。 

一些 HPV 疫苗可以像避孕套一样预防尖锐湿疣。治疗选择包括 podophyllin、咪喹莫特和 trichloroacetic acid 等乳膏。冷冻疗法或手术也是选择之一。治疗后疣通常在 6 个月内消退。 

美国约 1% 的人患有尖锐湿疣。然而，许多人被感染并且没有症状。 如果不接种疫苗，几乎所有性活跃者都会在生命中的某时刻感染某种类型的 HPV。此种疾病至少从公元前 300 年的希波克拉底 (Hippocrates) 时代就为人所知。

症状和体征

尖锐湿疣可能存在于肛门或生殖器区域的任何地方，且经常出现在身体外表，包括阴茎干、阴囊、大阴唇。也可能发生在尿道口、阴道内、子宫颈或肛门等内表面。 

尖锐湿疣的直径可以小至 1~5 毫米，但也可以在生殖器或肛门区域生长或扩散成大块。 某些情况下看起来像小茎。 可能很硬（“角质化”）或很软。 颜色可以多样，有时出血。 

多数情况下，除疣本身外，没有 HPV 感染症状。 有时，疣会引起瘙痒、发红或不适，尤其是出现在肛门周围时。 虽然通常没有其他症状，但尖锐湿疣的爆发可能会给一些人带来心理困扰，例如焦虑。

原 因

传 播

HPV 最常通过插入性行为传播。 虽然 HPV 也可以通过非插入式性行为传播，但传播性不如插入式性行为。 关于安全套对低危 HPV 传播的影响，存在相互矛盾的证据。 研究表明可有效减少传播。其他研究表明，避孕套不能有效防止引起尖锐湿疣的低风险 HPV 变体的传播。 避孕套对 HPV 传播的影响也可能与性别有关； 有些证据表明，避孕套在预防男性感染方面比女性更有效。 

引起疣的 HPV 类型具有高度传染性。 约四分之三未受影响的疣患者伴侣会在 8 个月内长出疣。其他关于伴侣一致性的研究表明，可见疣的存在可能是传染性增加的指标； 一方有明显疣的夫妻，HPV 一致率更高。

潜伏期和复发

尽管 90% 的 HPV 感染在感染后 2 年内被身体清除，但受感染的细胞可能会经历潜伏期（安静），症状首次出现或症状复发发生在数月或数年后。潜伏的 HPV，即使没有外在症状，仍然可以传染给性伴侣。 如果与受感染的伴侣发生无保护性行为，有 70% 的机会被感染。 

有过 HPV 感染史者，新疣的出现可能是由于新接触 HPV，也可能是由于先前感染复发。 多达三分之一的疣患者会复发。

儿 童

肛门或生殖器疣可能在出生时传播。 幼儿生殖器出现疣状病变认为是性虐待的指标。 然而，生殖器疣有时可能是由身体其他部位的疣自体接种引起，例如手部。共用泳衣、内衣或浴巾，以及换尿布等日常护理过程中的非性接触也有报道。 与成人相比，儿童生殖器疣不太可能由 HPV 亚型 6 和 11 引起，更可能由在身体其他部位引起疣的 HPV 类型（“皮肤型”）引起。 对儿童虐待专家的儿科医生调查表明，对于 4 岁以下儿童，新出现的肛门或生殖器疣本身是否可以视为性虐待的指标，目前尚无共识。

诊 断

生殖器疣的诊断通常是通过视觉进行，在某些情况下可能需要通过活检确认。较小的疣有时可能与传染性软疣混淆。尖锐湿疣的组织病理学特征是由真皮乳头增大而升高到皮肤表面以上，具有角化不全和 HPV 感染典型的特征性核变化（核增大伴核周透明）。

DNA 测试可用于诊断高危 HPV 感染。 由于尖锐湿疣是由低危 HPV 类型引起，因此 DNA 检测不能用于诊断尖锐湿疣或其他低危 HPV 感染。 

一些从业者使用醋酸溶液识别较小疣（“亚临床病变”），但这种做法有争议。由于用乙酸做出的诊断不会对疾病的进程产生有意义的影响，且无法通过更具体的测试验证，因此 2007 年英国指南建议不要使用。

预 防

人乳头瘤病毒疫苗 (Gardasil，由 Merck & Co. 销售）可预防 6、11、16 和 18 型人乳头瘤病毒。6 和 11 型会导致生殖器疣，16 和 18 型会导致宫颈癌。 疫苗是预防性而不是治疗性，必须在接触病毒类型之前接种才能有效，最好是在性活动开始之前。 该疫苗已获得美国食品和药物管理局的批准，可用于 9 岁以下男性和女性。 

英国出于与安全无关的原因，Gardasil 于 2012 年 9 月取代双价人乳头瘤病毒吸附疫苗 (Cervarix)。自 2008 年推出以来，Cervarix 一直常规用于年轻女性，仅对高危 HPV 16 型和 18 型有效，这两种类型通常不引起疣。

西式治疗

HPV 无法治愈。 现有的治疗旨在去除可见疣，但这些疣也可能在没有任何治疗情况下自行消退。没有证据表明去除可见疣会减少潜在 HPV 感染的传播。 多达 80% 的 HPV 感染者会在 18 个月内清除感染。 

医疗保健从业者可能会提供几种治疗疣的方法之一，具体取决于疣的数量、大小、位置或其他因素。 所有治疗都可能导致色素脱失、瘙痒、疼痛或疤痕。 

治疗可分为物理消融或局部药物。 物理消融疗法认为在初始去除疣时更有效，但与所有疗法一样具有显著复发率。 

许多疗法，包括民间疗法，已建议用于治疗尖锐湿疣，其中一些几乎没有证据表明有效或安全。此处列出的是在国家或国际实践指南中提到的具有某些使用证据基础的疗法。

物理消融

物理消融更可能对角化疣有效。 也最适合疣体数量较少且相对较小的患者。

    简单切除，例如在局部麻醉下用剪刀剪除，非常有效。

    液氮冷冻手术通常每周 1 次进行。 有效、便宜、对怀孕安全，而且通常不会造成疤痕。

    电灼术（有时称为“环形电切除术”或 LEEP）是使用历史悠久的手术，认为有效。

    很少有证据表明激光烧蚀可以使用。 可能不如其他消融法有效。非常昂贵，通常作为最后的手段使用。

对于更大或更广泛的疣、肛门内疣或儿童疣，可能需要由专科医生在全身麻醉或脊髓麻醉下进行的正式外科手术。与其他方法相比，具有更大疤痕风险。

外用剂

    凝胶或乳膏中的 0.15–0.5% 鬼臼毒素（也称为鬼臼毒素）溶液。 可由患者涂抹在受影响的区域并且不会被洗掉。 是鬼臼素的纯化和标准化活性成分。 鬼臼草比鬼臼草素更安全、更有效。皮肤糜烂和疼痛比咪喹莫特和 sinecatechins 更常见。循环使用（每天 2 次，持续 3 天，然后休息 4~7 天）； 一项评论指出，只能用于四个周期。

    咪喹莫特是局部免疫反应霜，适用于患处。 它比 podofilox 引起的局部刺激更少，但可能导致真菌感染（包装说明书中为 11%）和流感样症状（包装说明书中披露的少于 5%）。不会显著影响新疣发生或全身反应。

    Sinecatechins 是从绿茶中提取的儿茶素（55%表没食子儿茶素没食子酸酯）等成分制成的软膏。 作用方式尚未确定。似乎比鬼臼毒素和咪喹莫特具有更高的清除率，且引起的局部刺激更少，但清除所需的时间比咪喹莫特长。

    Trichloroacetic acid (TCA) 不如冷冻手术有效，且不推荐用于阴道、子宫颈或尿道。

    可以使用干扰素； 有效但很昂贵，且效果不一致。

停 用

    5% 5-氟尿嘧啶 (5-FU) 乳膏，由于副作用，不再认为是可接受的治疗方法。

    鬼臼草素和异维 A 酸不应在怀孕期间使用，可能导致胎儿先天缺陷。

口服制剂

口服异维 A 酸已显示可治疗顽固性宫颈尖锐湿疣。

中医辩证治疗

1. 湿热下注证

    症状表现：疣体潮湿糜烂、分泌物增多，伴有瘙痒或灼热感；外生殖器或肛门疣体潮红湿润，颜色潮红，疣体湿润，可伴有瘙痒，兼见小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

    治疗原则：清热利湿。

2. 毒邪蕴结证

    症状表现：疣体坚硬、色暗红或紫黑，生长迅速；疣体较大，质地柔软，表面凹凸不平，可融合成块，伴有疼痛，或有出血，兼见口苦咽干，大便干结，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。

    治疗原则：清热解毒、软坚散结。

3. 气血瘀滞证

    症状表现：多见于病程较长者，疣体粗糙角化、基底暗红，可能伴有疼痛；疣体暗灰或褐、质地硬等，病久湿毒瘀血互结。

    治疗原则：活血化瘀。

4. 脾虚湿蕴证

    症状表现：疣体反复发作，伴体倦乏力、食欲不振；疣体苍白柔软、反复发作，伴有食欲不振、肢体困重。

    治疗原则：健脾化湿。

5. 肝肾阴虚证

    症状表现：常见于中老年患者，疣体干燥脱屑，伴腰膝酸软、五心烦热；疣体干枯萎缩伴腰膝酸软、五心烦热，多见于病程较长者。

    治疗原则：滋补肝肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

美国生殖器 HPV 感染的患病率估计为 10~20%，且在 1% 的性活跃的成年人中出现临床表现。美国 HPV 感染的发病率在 1975 年至 2006 年间有所增加。约 80% 的感染者年龄在 17~33 岁。虽然治疗可以去除疣，但不会去除 HPV，因此疣会在治疗后约 50~73% 复发。 疣也可以自发消退（有或没有治疗）。 

传统理论假设病毒会在体内保留一生。 然而，使用敏感 DNA 技术的研究表明，通过免疫反应，病毒可以被清除或抑制到低于聚合酶链反应 (PCR) 测试可以测量的水平。 一项使用 PCR 检测生殖器皮肤是否存在亚临床 HPV 的研究发现患病率为 10%。