特 应 性 皮 炎

赵砚峰 2022/8/10 写于合肥

概 述

特应性皮炎（AD），也称为特应性湿疹，是长期皮肤炎症（皮炎）。导致皮肤发痒、发红、肿胀和开裂。受影响区域可能流出清澈液体，这些液体通常会随着时间推移而变稠。虽然这种情况可能发生在任何年龄，但它通常始于儿童时期，并随着时间推移而改变严重程度。在一岁以下儿童，身体大部分可能会受到影响。随着孩子年龄增长，膝盖和肘部内侧的区域最常受到影响。成人，手和脚最常受到影响。抓挠受影响区域会使症状恶化，且受影响者皮肤感染的风险增加。许多患有特应性皮炎者出现花粉热或哮喘。

原因尚不清楚，但据信与遗传、免疫系统功能障碍、环境暴露和皮肤渗透性困难有关。如果同卵双胞胎受到影响，另一个有 85% 的机会患有这种疾病。住在城市者干燥气候更容易受到影响。接触某些化学品或经常洗手会使症状恶化。虽然情绪压力可能使症状恶化，但不是原因。此种疾病不具传染性。诊断通常基于体征和症状。在做出诊断之前必须排除的其他疾病包括接触性皮炎、牛皮癣和脂溢性皮炎。

治疗包括避免使病情恶化，每天洗澡后涂抹保湿霜，发作时涂抹类固醇霜，以及使用药物缓解瘙痒。通常使情况变得更糟的东西包括羊毛衣服、肥皂、香水、氯、灰尘和香烟烟雾。光疗可能对某些人有用。如果其他措施无效，偶尔可以使用基于钙调磷酸酶抑制剂的类固醇药丸或乳膏。如果发生细菌感染，可能需要使用抗生素（口服或局部使用）。只有在怀疑食物过敏时才需要改变饮食。

特应性皮炎会影响约 20% 的人在生命的某个阶段。年幼儿童中更常见。女性受到的影响略大于男性。许多人的病情已经超出。特应性皮炎有时称为湿疹，这个术语也指更大一组皮肤状况。其他名称包括“婴儿湿疹”、“弯曲性湿疹”、“痒疹 Besnier”、“过敏性湿疹”和“神经性皮炎”。

症状和体征

患有 AD 者通常有遍布全身的干燥和鳞状皮肤，可能除尿布区域，且手臂或腿部、面部和颈部弯曲处形成强烈发痒的红色、斑点、凸起病变。

AD 通常会影响眼睑，其中可以看到 Dennie-Morgan 眶下皱襞、耳下裂和眶周色素沉着等迹象。炎症后颈部色素沉着过度呈现经典的“脏脖子”外观。躯干苔藓化、表皮剥落、糜烂或结痂可能表明继发感染。 手腕、指节、脚踝、足部和手部有或没有超线性边缘不明确的弯曲分布也很常见。

原 因

特应性皮炎的病因尚不清楚，尽管一些证据表明遗传、环境和免疫因素。

气 候

低湿度和低温会增加特应性皮炎患者发作的患病率和风险。

遗传学

许多患有 AD 者都有家族史或个人特应性病史。 特应性是立即发作的过敏反应（由 IgE 介导的 1 型超敏反应），可能表现为哮喘、食物过敏、AD 或花粉热。 多达 80% 的特应性皮炎患者总 IgE 或过敏原特异性 IgE 水平升高。

约 30% 的特应性皮炎患者丝聚蛋白 (FLG) 产生基因发生突变，增加特应性皮炎早发和发展为哮喘的风险。

卫生假说

根据卫生假说，儿童早期接触某些微生物（如肠道菌群和蠕虫寄生虫）通过促进免疫系统发育预防过敏性疾病。 此种暴露在现代“卫生”环境中有限，不正确发育的免疫系统很容易对无害物质产生过敏。

关于 AD 的这一假设存在一些支持。 那些在成长过程中接触过狗的人患特应性皮炎的风险较低。 此外，流行病学研究支持蠕虫对 AD 的保护作用。 同样，卫生条件差的儿童患 AD 的风险较低，喝未经高温消毒牛奶的儿童也是如此。

过敏原

少数情况下，特应性皮炎是由对食物过敏引起。 此外，接触来自食物或环境的过敏原会加剧现有特应性皮炎。 例如，认为接触尘螨会增加患 AD 的风险。 富含水果的饮食似乎对 AD 有保护作用，而快餐则相反。特应性皮炎有时似乎与乳糜泻和非乳糜泻谷蛋白敏感性有关，而无谷蛋白饮食 (GFD) 的改善表明 在这些情况下，谷蛋白是病原体。

金黄色葡萄球菌的作用

金黄色葡萄球菌在皮肤上定植在特应性皮炎患者中极为普遍。金黄色葡萄球菌利用 AD 患者皮肤屏障的异常触发细胞因子表达，从而加重病情。

高矿物质水

儿童特应性皮炎可能与饮用时碳酸钙水平或家用水的“硬度”有关。到目前为止，这些发现已在英国、西班牙和日本的儿童中得到支持。

病理生理学

过度的 2 型炎症是特应性皮炎的病理生理学基础。

表皮屏障的破坏被认为在 AD 的发病机制中起着不可或缺的作用。表皮屏障的破坏允许过敏原穿透表皮到达皮肤的更深层。这导致表皮炎性树突状细胞和先天性淋巴细胞活化，随后将 Th2 CD4+ 辅助 T 细胞吸引到皮肤。这种失调的 Th2 炎症反应被认为会导致湿疹病变。 Th2 辅助 T 细胞被激活，导致炎症细胞因子的释放，包括激活下游 Janus 激酶 (Jak) 通路的 IL-4、IL-13 和 IL-31。活跃的 Jak 通路导致炎症和浆细胞和 B 淋巴细胞的下游活化，这些细胞释放抗原特异性 IgE，导致进一步的炎症。其他被认为与特应性皮炎炎症有关的 CD4+ 辅助 T 细胞通路包括 Th1、Th17 和 Th22 通路。一些特定的 CD4+ 辅助 T 细胞炎症通路在特定种族的 AD 中更常见（例如，Th-2 和 Th-17 通路在亚洲人群中通常被激活）可能解释了特应性皮炎表型表现的差异特定人群。

丝聚蛋白基因 FLG 的突变也会导致皮肤屏障受损，从而导致 AD 的发病。聚丝蛋白由表皮角质层中的表皮皮肤细胞（角质形成细胞）产生。丝聚蛋白刺激皮肤细胞释放保湿因子和脂质基质材料，导致相邻角质形成细胞粘附并有助于皮肤屏障。丝聚蛋白的功能丧失突变导致这种脂质基质和外部保湿因子的损失，随后导致皮肤屏障的破坏。破坏的皮肤屏障导致透皮水分流失（导致 AD 中常见的干燥症或皮肤干燥）以及抗原和过敏原渗透表皮层。丝聚蛋白突变也与皮肤上天然抗菌肽的减少有关；随后导致皮肤菌群破坏和细菌过度生长（通常是金黄色葡萄球菌过度生长或定植）。

特应性皮炎还与皮肤中瘙痒原（刺激瘙痒或瘙痒的分子）的释放有关。角质形成细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和 T 细胞在皮肤中释放瘙痒原；导致表皮和真皮中的 Aδ 纤维和 C 组神经纤维的激活，导致瘙痒和疼痛的感觉。瘙痒原包括 Th2 细胞因子 IL-4、IL-13、IL-31、组胺和各种神经肽。搔抓病灶的机械刺激也可导致致痒剂的释放，从而促进搔痒搔抓周期，从而在搔抓病灶后增加瘙痒或瘙痒。慢性搔抓病变会导致皮肤增厚或苔藓样变或结节性痒疹（严重发痒的全身性结节）。

诊 断

特应性皮炎通常在临床诊断，这意味着仅根据体征和症状，无需特殊检测。 为研究制定的几个不同标准也已验证以帮助诊断。 其中，基于 Hanifin 和 Rajka 工作的英国诊断标准得到最广泛验证。

英国诊断标准：

必须有皮肤发痒，或有摩擦或抓挠迹象，加以下 3 条或更多：

    累及皮肤皱褶 - 脚踝前部、肘前窝、腘窝、眼周围或颈部皮肤（或 10 岁以下儿童脸颊）的弯曲性皮炎

    哮喘或过敏性鼻炎病史（如果患者是 ≤4 岁儿童，则有这些疾病的家族史）

    症状在 2 岁之前开始（仅适用于 4 岁以上的患者）

    干性皮肤病史（过去一年内）

    ≥ 4 岁者皮炎见于弯曲表面，或 < 4 岁见于脸颊、前额和伸肌表面。

西式治疗

尚无治愈方法，尽管治疗可能会降低发作的严重程度和频率。

湿 度

加湿器可用于防止冬季（尤其是室内供暖）和旱季室内湿度过低。 在湿度过高季节可使用除湿机。

使用润肤霜以防止皮肤干燥并减少对其他药物的需求。受影响者经常报告皮肤水合作用的改善与 AD 症状改善平行。

生活方式

健康专家经常建议患有 AD 者定期用温水洗澡，尤其是在盐水中洗澡，以滋润皮肤。避免穿羊毛衣服通常对患有 AD 者有益。 同样，丝绸、镀银的衣服可能会有所帮助。 据报道，稀释的漂白剂浴对治疗 AD 有效。

饮 食

维生素 D 对特应性皮炎的作用尚不清楚，证据表明补充维生素 D 可能会改善症状。

研究调查补充长链多不饱和脂肪酸 (LCPUFA) 和 LCPUFA 状态在预防和治疗 AD 中的作用，但结果存在争议。 n-3 脂肪酸营养摄入是否具有明确的预防或治疗作用，或者 n-6 脂肪酸摄入是否会促进特应性疾病尚不清楚。

几种益生菌似乎具有积极作用，可使 AD 发病率降低约 20%。 最好的证据是多种细菌菌株。

患有乳糜泻或非乳糜泻谷蛋白敏感者，无谷蛋白饮食可改善症状并防止新爆发。

药 物

外用皮质类固醇，如氢化可的松，已证明可有效治疗 AD。如果外用皮质类固醇和润肤霜失效，可尝试使用他克莫司或吡美莫司等外用钙调磷酸酶抑制剂短期治疗，尽管使用存在争议，因为一些研究表明它们会增加患皮肤癌或淋巴瘤的风险。 2007 年的一项荟萃​​分析表明，局部吡美莫司不如皮质类固醇和他克莫司有效。然而，2015 年的一项荟萃​​分析表明，外用他克莫司和吡美莫司比低剂量外用皮质类固醇更有效，且没有发现恶性肿瘤或皮肤萎缩风险增加的证据。 2016年，PDE-4 抑制剂 克立硼罗 批准为轻中度湿疹的局部治疗药物。

用于 AD 的其他药物包括全身免疫抑制剂，例如环孢素、甲氨蝶呤、干扰素 γ-1b、mycophenolate mofetil 和硫唑嘌呤。抗抑郁药和纳曲酮可用于控制瘙痒（瘙痒）。截至 2018 年，孟鲁司特等白三烯抑制剂的益处尚不清楚。

2017年，商品名为 度普利尤单抗 批准用于治疗中度至重度湿疹。 2021 年，另一种单克隆抗体 tralokinumab 在欧盟和英国获得批准，商品名为 Adtralza，后来在美国被称为 Adbry，用于类似的严重病例。另一种单克隆抗体治疗药物 lebrikizumab 正在美国进行 3 期试验。该药物已被 FDA 授予快速通道指定，礼来公司预计将在 2022 年下半年申请 FDA 批准该药物。

截至 2022 年 1 月，一些 JAK 抑制剂如 阿布昔替尼（商品名 Cibinquo）和 乌帕替尼（商品名 Rinvoq）已在美国获批用于治疗中度至重度湿疹。

初步、低质量的证据表明过敏免疫疗法对 AD 有效。这种治疗包括在含有过敏原的溶液的舌下进行系列注射或滴剂。

口服或局部使用的抗生素通常用于治疗 AD 患者皮肤中金黄色葡萄球菌过度生长，但 2019 年的一项荟萃​​分析发现没有明确的益处证据。

光 疗

一种更新颖的治疗形式涉及暴露于宽波段或窄波段紫外 (UV) 光。 已发现紫外线辐射暴露对受影响的组织具有局部免疫调节作用，并可用于降低耀斑的严重程度和频率。 特别是，UVA1 的使用在治疗急性发作时更有效，而窄带 UVB 在长期管理方案中更有效。然而，紫外线辐射也与各种类型的皮肤癌有关，因此紫外线治疗是 并非没有风险。由于长期使用或暴露在皮肤癌的风险中，年轻人和儿童不建议使用紫外线光疗。

中医辩证治疗

1. 湿热蕴肤证

    症状：皮肤湿润，皮疹呈黄红色，伴有明显瘙痒，可能伴有全身疲倦、食欲不振等。

    治疗原则：清热利湿。

2. 血虚风燥证

    症状：皮肤干燥、粗糙、脱屑、瘙痒，病程较长，可能伴有抓痕、血痂等。

    治疗原则：养血润燥、祛风止痒。

3. 脾虚湿蕴证

    症状：皮肤红斑丘疹反复发作，有明显瘙痒，时轻时重，皮肤干燥增厚有鳞屑，可能伴有水疱、糜烂、渗出，以及面色苍白、乏力、食欲不振、腹胀等症状。

    治疗原则：健脾利湿。

4. 气滞血瘀证

    症状：局部丘疹红斑反复发作，导致局部皮肤增厚，颜色加深，伴随抓痕、渗出、结痂等。

    治疗原则：活血化瘀。

中药湿敷

    收敛、清热、解毒中药煎汤湿敷，每日1~2次，每次20分钟。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

自 20 世纪初以来，许多炎症性皮肤病变得越来越普遍； AD 是这种疾病的典型例子。 它现在影响发达国家 15-30% 的儿童和 2-10% 的成年人，美国过去 30-40 年中几乎增加了 2 倍。 超过 1500 万美国成人和儿童患有 AD。