过敏性接触性皮炎

赵砚峰 2022/8/9 写于合肥

概 述

过敏性接触性皮炎 (ACD) 是接触性皮炎的一种形式，是因接触某种物质而引起的过敏反应； 另一种是刺激性接触性皮炎（ICD）。

虽然不如 ICD 常见，但 ACD 认为是在人类中发现的最普遍的免疫毒性形式。 由于过敏性质，此种形式的接触性皮炎是过敏反应，在人群中是非典型。 这些反应发生的机制很复杂，有许多级别的精细控制。 免疫学集中在免疫调节细胞因子和离散的 T 淋巴细胞亚群的相互作用。

症状和体征

过敏性接触性皮炎的症状与刺激性接触性皮炎引起的症状非常相似，使得第一次更难诊断。过敏性接触性皮炎的第一迹象是暴露部位出现皮疹或皮肤损伤。根据引起过敏原的类型，皮疹可能会渗出、排出或结痂，且可能结垢或变厚。此外，皮肤病变可能不以皮疹形式出现，但可能包括丘疹、水疱、甚至是简单的红色区域。由过敏性接触性皮炎引起的皮疹与由刺激性接触性皮炎引起的皮疹之间的主要区别在于，后者往往局限于触发接触皮肤的区域，过敏性接触性皮炎，皮疹更容易出现。广泛分布于皮肤。过敏性接触性皮炎皮疹的另一特征是，通常在接触过敏原后1、2 天后出现，与刺激性接触性皮炎在接触触发后立即出现不同。

其他症状包括瘙痒、皮肤发红或发炎、局部肿胀，且该区域可能变得更柔软或更温暖。如果不及时治疗，皮肤可能会变黑并变得坚韧和破裂。也可能存在疼痛。皮炎可发生在皮肤任何部位，但最常见于手部（22% 的人）、散布在全身（18%）或面部（17%）。

皮疹和其他症状通常在接触后 24-48 小时出现；某些情况下，皮疹可能会持续数周。一旦对某种物质产生皮肤反应，很可能在余生都有此种反应，且在接触过敏原时症状会再次出现。

原 因

常见过敏原包括：

    杆菌肽 – 自身局部抗生素，或作为多孢菌素或 3 重抗生素

    秘鲁香脂（Myroxylon pereirae）—用于食品和饮料中的调味，香水和化妆品中的香味，以及医药和药品中的特性治疗；来源于树脂。也可以是人造香草和/或肉桂调味剂成分。

    铬—用于皮革鞣制。也是未固化的水泥/砂浆、面部化妆品和一些香皂成分。

    氯化钴—医疗产品中的金属；染发剂；止汗剂；金属镀层物体，例如按扣、按钮或工具；和钴蓝色颜料

    松香（松香）—松香树液或锯末，通常来自云杉或枞树

    甲醛—具有多种用途的防腐剂，例如用于纸制品、油漆、药物、家用清洁剂、化妆品和织物整理剂。通常通过使用甲醛释放剂释放到产品中，例如咪唑烷基脲、二唑烷基脲、Quaternium-15、DMDM 乙内酰脲和 2-溴-2-硝基丙烷-1,3-二醇。

    香料混合物—食品、化妆品、杀虫剂、防腐剂、肥皂、香水和牙科产品中最常见的八种香料过敏原

    金（硫代硫酸金钠）—珠宝和牙科材料中常见的贵金属和化合物

    异噻唑啉酮—用于许多个人护理、家居和商业产品的防腐剂。

    巯基苯并噻唑—用于橡胶制品，尤其是鞋、手套和汽车轮胎。

    新霉素—常见于急救药膏和药膏、化妆品、除臭剂、肥皂和宠物食品中的外用抗生素。单独发现，或在新孢菌素或 3 重抗生素中发现

    镍（六水硫酸镍）—已认为是引起过敏的重要原因。此种金属经常出现在不锈钢炊具、珠宝和衣服纽扣。目前估计是，约有 250 万美国成年人和 250,000 名儿童患有镍过敏症，每年用于治疗症状的费用估计为 57 亿美元。很大部分镍过敏可以预防。

    对苯二胺 (PPD) - 虽然主要用作工程聚合物和复合材料（如凯夫拉尔）成分，也是染发剂中的成分，一旦过敏，就会终生起作用。可以对产品主动敏化，包括但不限于黑色服装、各种墨水、染发剂、染色皮草、和某些摄影产品。

    照相显影剂，尤其是含有 metol 的显影剂

    Quaternium-15 – 化妆品（自晒剂、洗发水、指甲油、防晒霜）和工业产品（抛光剂、油漆和蜡）中的防腐剂。

    某些红树林和龙舌兰树种的汁液

    铂可溶性盐 – 见 platosis

    硫柳汞—用于局部防腐剂和疫苗的汞化合物

    长期使用后的局部麻醉剂—如普拉莫辛或苯海拉明

    外用类固醇 - 见类固醇过敏

    Urushiol – 来自 Toxicodendron 属植物的油性涂层 – 毒藤、毒橡树和毒漆树。也存在于芒果植物、芒果皮、腰果和燃烧含有漆酚的植物产生的烟雾中，这会导致皮肤和严重肺部刺激。

发病机制

过敏性接触性皮炎的出现是两个基本阶段的结果：一是诱导期，为过敏反应引发免疫系统并使之敏感，另一是引发该反应的激发期。由于涉及细胞介导的过敏反应，因此过敏性接触性皮炎称为 IV 型延迟超敏反应，使在使用“过敏”这一名称时成为例外，否则通常指的是 I 型超敏反应。

接触性过敏原本质是可溶性半抗原（分子量低），因此具有允许它们穿过皮肤角质层的物理化学特性。只能作为完整抗原的一部分引起反应，包括与表皮蛋白结合，形成半抗原-蛋白结合物。反过来又要求具有蛋白质反应性。

形成的结合物随后被朗格汉斯细胞 (LC)（在某些情况下还有其他树突状细胞 (DC)）识别为异物，然后将蛋白质内化；通过淋巴系统运送到区域淋巴结；并将抗原呈递给 T 淋巴细胞。这一过程由细胞因子和趋化因子控制—肿瘤坏死因子 α (TNF-α) 和白细胞介素家族的某些成员 (1、13 和 18)—它们的作用是促进或抑制这些细胞的动员和迁移信用证。随着 LC 被转运到淋巴结，它们变得分化并转化为 DC，其本质上是免疫刺激的。

一旦进入淋巴腺，分化的 DC 就会呈现与 T 淋巴细胞过敏原相关的过敏原表位。然后这些 T 细胞分裂和分化，克隆性繁殖，因此如果个体再次遇到过敏原，这些 T 细胞会更快、更积极地做出反应。

怀特等人。已经表明，ACD 相关过敏原的过敏致敏机制似乎存在一个阈值（1986 年）。这被认为与毒素诱导所需的强制性细胞因子和趋化因子上调的水平有关。也有人提出，过敏原到达皮肤的载体可以通过协助经皮穿透和引起某种形式的创伤和细胞因子本身的动员，在表皮致敏中承担一些责任。

记忆反应

一旦个体对过敏原敏感，未来与过敏原的接触会在最初的致敏部位引发反应，通常称为记忆反应。 因此，例如，如果一个人的眼睑有过敏性接触性皮炎，比如使用化妆品，用手指触摸接触性过敏原会引发眼睑过敏反应。

这是由于局部皮肤记忆 T 细胞保留在原始致敏部位。 以类似的方式，细胞毒性 T 淋巴细胞在皮肤区域巡逻，并在控制病毒（例如“唇疱疹”病毒）的重新激活和重新激活时限制其复制方面发挥重要作用。 记忆反应，或“重新测试反应”，通常需要 2 到接触过敏原3天后，可持续2～4周。

诊 断

诊断过敏性接触性皮炎主要基于体检和病史。某些情况下，医生可根据患者的症状和皮疹外观做出准确的诊断。在过敏性接触性皮炎单次发作情况下，这就是所有必要。病史和体格检查难以解释的慢性和/或间歇性皮疹通常会受益于进一步检测。

斑贴试验（接触延迟超敏性过敏试验）是常用的检查确定过敏性接触性皮炎的确切原因。根据美国过敏、哮喘和免疫学会的说法，“贴片测试是接触性过敏原识别的金标准”。

贴片测试包括将少量潜在过敏原涂在小贴片上，然后放置在皮肤。两天后移除，如果其中一种物质发生皮肤反应，贴片下方会出现明显凸起。在应用后 72 或 96 小时再次读取测试。

斑贴测试用于患有慢性、复发性接触性皮炎者。其他可用于诊断接触性皮炎和排除症状的其他潜在原因的测试包括皮肤活检和皮肤病变培养。

西式治疗

避免过敏原可以减轻皮炎的临床表现。通过遵守回避措施，免疫系统可以变得不那么受到刺激。避免的关键是正确评估和检测诱发过敏原。然而，一旦免疫系统记录过敏原，此种识别就是永久性。

治疗该病的第一步是适当识别临床问题，然后确定过敏原化学物质和该化学物质来源。皮质类固醇乳膏应小心使用，并按照规定的说明使用，因为长时间过度使用会导致皮肤变薄。此外，在某些情况下，如毒藤皮炎炉甘石洗剂和凉爽的燕麦浴可以缓解瘙痒。

通常，严重病例使用全身性皮质类固醇治疗，可逐渐减量，不同的给药方案从总共 12-20 天不等，以防止皮疹复发（化学过敏原仍在皮肤中，长达 3 周） , 以及外用皮质类固醇。他克莫司软膏或吡美莫司乳膏也可以与皮质类固醇乳膏一起使用或代替这些药膏。严重者也可使用口服抗组胺药，如苯海拉明或 hydroxyzine，以通过镇静作用缓解剧烈瘙痒。 不建议使用局部抗组胺药，因为本身可能会引起第二次皮肤反应（治疗相关的接触性皮炎）。

由过敏性接触性皮炎引起的其他症状可以通过冷敷缓解瘙痒。识别和避免触发因素对于治疗成功至关重要。穿着质地光滑的棉质衣服以避免摩擦皮肤或避免使用含有香水和染料的肥皂，可以缓解由症状引起的不适。通常无需治疗，症状可能会在 2-4 周内消失，但只要避免触发，特定药物可能会加速愈合。此外，如果未检测到和避免过敏原，该病可能会变成慢性病。

过敏原识别可以通过皮炎部位。手部过敏性皮炎通常是由于接触防腐剂、香料、金属、橡胶或外用抗生素所致。面部前部的皮炎通常是由黄金（来自珠宝和粉底）、化妆品、保湿霜、抗皱霜和外用药物引起。沿着眼睑以及头部和颈部两侧，皮炎通常是由洗发水和护发素从头滴下来引起。面部一侧炎症通常表明过敏原从手或伴侣脸上转移。

中医辩证治疗

1. 风湿热蕴证

    症状：皮肤潮红肿胀、丘疹水疱、剧烈瘙痒。

    病因：外感风邪、湿浊内阻或热毒侵袭肌肤。

    治法：祛风除湿、清热解毒。

2. 湿热毒蕴证

    症状：皮肤糜烂渗液、灼痛红肿、脓疱结痂。

    病因：湿热内蕴复感毒邪。

    治法：清热利湿、凉血解毒。

3. 血虚风燥证

    症状：皮肤干燥脱屑、肥厚皲裂、夜间痒甚。

    病因：久病耗血或血燥生风。

    治法：养血润燥、祛风止痒。

4. 肝郁血瘀证

    症状：暗红色斑块、苔藓样变、刺痛固定。

    病因：情志不遂、气滞血瘀。

    治法：疏肝理气、活血化瘀。

5. 气阴两虚证

    症状：皮肤萎缩、色素沉着、瘙痒时作。

    病因：病程迁延，气阴耗伤。

    治法：益气养阴、润肤止痒。

6. 脾虚湿蕴证

    症状：皮肤反复发作、渗出粘液、瘙痒时轻时重。

    病因：脾胃虚弱。

    治法：健脾化湿。

7. 肝郁气滞证

    症状：伴胸胁胀闷、烦躁易怒。

    病因：情绪波动诱发或加重。

    治法：疏肝解郁。

8. 风热血燥证

    症状：皮肤干燥脱屑、红斑丘疹、剧烈瘙痒。

    病因：过敏体质者易发。

    治法：祛风清热、凉血润燥。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

过敏性接触性皮炎很常见，影响多达 20% 的人。 对一种过敏原敏感的人对其他过敏原敏感的风险增加。 过敏性接触性皮炎患者的家庭成员自身患此病的风险更高。 与男性相比，女性患过敏性接触性皮炎的风险更高。