痤    疮

青   春   痘

赵砚峰 2022/8/5 写于合肥

概 述

痤疮也称为寻常痤疮，是长期皮肤病，死皮细胞和皮肤油脂堵塞毛囊时发生。该病的典型特征包括黑头或白头、丘疹、油性皮肤和可能的疤痕。主要影响油腺数量相对较多的皮肤，包括面部、胸上部和背部。由此产生的外表会导致焦虑、自尊心下降，极端情况下，导致抑郁或自杀念头。

80% 的病例易感性主要是遗传。饮食和吸烟在这种情况下的作用尚不清楚，清洁度和暴露在阳光下似乎都没有影响。雄激素似乎是潜在机制的一部分，通过导致皮脂产生增加。另一常见因素是存在于皮肤的痤疮角质杆菌过度生长。

有治疗痤疮的方法，包括改变生活方式、药物和医疗程序。少吃简单碳水化合物，如糖，可能会使病情最小化。通常使用直接应用于受影响皮肤的治疗，例如壬二酸、过氧苯甲酰和水杨酸。抗生素和类维生素A可用于皮肤和口服治疗痤疮的配方。然而，抗生素治疗可能会导致对抗生素的耐药性。几种避孕药有助于预防女性痤疮。由于潜在副作用大，医疗专业人员通常会为严重痤疮保留异维A酸。提倡对痤疮早期和积极治疗，以减少对个人的整体长期影响。

2015 年，痤疮影响全球约 6.33 亿人，使成为全球第 8 常见疾病。痤疮通常发生在青春期，估计影响西方世界 80-90% 的青少年。农村社会报告的痤疮发生率低于工业化社会。儿童和成人也可能在青春期前后受到影响。尽管痤疮在成年期，近 1 半的受影响人群在 20 多岁和 30 多岁时仍然存在，小部分人在 40 多岁时继续遇到。

分 类

寻常痤疮可分为轻度、中度或重度，以确定适当的治疗方案。没有普遍接受的痤疮严重程度分级标准。堵塞的皮肤毛囊（称为粉刺）仅限于面部，偶尔有炎症性病变，定义为轻度痤疮。与轻度痤疮病例相比，面部出现更多数量的炎性丘疹和脓疱时，会发生严重痤疮，且出现在躯干。结节（位于皮肤下的疼痛“肿块”）是特征性面部病变，躯干受累广泛时发生严重痤疮。

大结节以前称为囊肿。医学文献使用术语结节性痤疮描述严重的炎症性痤疮。真正的囊肿在痤疮患者中少见，术语严重结节性痤疮现在是首选术语。

反向痤疮 (Acne inversa）和痤疮酒渣鼻不是痤疮的形式，分别指化脓性汗腺炎和红斑痤疮。虽然与寻常痤疮有某些重叠的特征，例如皮肤细胞碎片阻塞皮肤毛囊，但这种情况缺乏痤疮的标志性特征，因此认为是独特的皮肤病。

症状和体征

痤疮的典型特征包括皮肤油性皮脂分泌增加、小粉刺、粉刺、丘疹、结节（大丘疹）、脓疱，并经常导致疤痕。痤疮的外观因肤色而异。 可导致心理和社会问题。

疤 痕

痤疮疤痕是由真皮内的炎症引起，估计影响 95% 的寻常痤疮患者。异常愈合和皮肤炎症会造成疤痕。疤痕最有可能发生在严重痤疮，也可能发生在任何形式的寻常痤疮。痤疮疤痕的分类基于皮肤炎症后的异常愈合反应是否导致痤疮病变部位的胶原蛋白沉积过多或丢失。

萎缩性痤疮疤痕因愈合反应而失去胶原蛋白，是最常见的痤疮疤痕类型（约占所有痤疮疤痕的 75%）。冰锥疤痕、棚车疤痕和滚动疤痕是萎缩性痤疮疤痕的亚型。棚车疤痕是圆形或卵形锯齿状疤痕，边缘锐利，大小从 1.5-4 毫米不等。冰锥疤痕很窄（小于 2 毫米宽），深度疤痕延伸到真皮。滚动疤痕比冰锥和棚车疤痕（4-5 毫米宽）更宽，并且具有波浪状的深度模式皮肤。

肥厚性疤痕并不常见，特征是异常愈合反应后胶原蛋白含量增加。描述为坚硬并从皮肤上凸起。肥厚性疤痕保留在伤口原始边缘内，瘢痕疙瘩可以在这些边界外形成疤痕组织。痤疮造成的瘢痕疙瘩更常见于男性和皮肤较深者，且通常发生在躯干。

2021 年 11 月，一项研究发表，揭示 24 位国际知名整形外科医生和皮肤科医生关于最有效的能量设备治疗痤疮疤痕的共识。

色素沉着

发炎结节性痤疮病变消退后，该区域的皮肤通常变黑，称为炎症后色素过度沉着 (PIH)。 炎症刺激产生色素的皮肤细胞（称为黑素细胞）产生更多黑色素，从而导致皮肤变黑。 PIH 更常发生在肤色较深者。 色素性疤痕是 PIH 的常用术语，但具有误导性，因为它暗示颜色变化是永久性。 通常，PIH 可以通过避免结节恶化预防，且会随着时间推移而消退。 然而，未经治疗的 PIH 可能会持续数月、数年，如果更深层的皮肤受到影响，甚至是永久性的。即使皮肤暴露在太阳紫外线下，也可能导致色素沉着过度。 每天使用 SPF 15 或更高的防晒霜可以最大限度地降低这种风险。

原 因

除遗传因素外，痤疮发生的风险因素尚未最终确定。 次要因素包括激素、感染、饮食和压力。 调查吸烟对痤疮发病率和严重程度影响的研究尚无定论。 阳光和清洁与痤疮无关。

基 因 

痤疮有高度遗传性； 遗传学解释人口中 81% 变异。 受影响的双胞胎和一级亲属研究进一步证明痤疮强烈遗传性质。 痤疮易感性可能是由于多个基因影响，因为该病不遵循经典的（孟德尔）遗传模式。 这些候选基因包括肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、IL-1 α 和 CYP1A1 基因等某些变异。 TNF 基因中的 308 G/A 单核苷酸多态性变异与痤疮风险增加有关。 痤疮可能是阿珀特综合征 (Apert's syndrome) 等罕见遗传疾病的特征。 严重的痤疮可能与 XYY 综合征有关。

荷尔蒙

荷尔蒙活动，例如在月经周期和青春期发生，可能导致痤疮形成。青春期雄激素增加会导致皮肤毛囊腺体变大并产生更多油性皮脂。睾酮、二氢睾酮 (DHT) 和脱氢表雄酮 (DHEA) 都与痤疮有关。高水平生长激素 (GH) 和胰岛素样生长因子 1 (IGF-1) 也与痤疮恶化有关。雄激素和 IGF-1 似乎对痤疮的发生至关重要，因为患有完全雄激素不敏感综合征 (CAIS) 或拉伦综合征（对 GH 不敏感，导致 IGF-1 水平非常低）的个体不会出现痤疮。

通常导致高雄激素状态的医疗条件，例如多囊卵巢综合征、先天性肾上腺增生和雄激素分泌肿瘤，可导致出现痤疮。相反，缺乏雄激素或对雄激素影响不敏感者很少有痤疮。怀孕会增加雄激素水平，从而增加油性皮脂合成。痤疮可能是睾酮替代疗法或合成代谢类固醇使用的副作用。非处方健美和膳食补充剂通常含有非法添加的合成代谢类固醇。

感 染

厌氧细菌类痤疮角质杆菌（以前称为痤疮丙酸杆菌）有助于痤疮发生，确切作用尚不清楚。 有与正常皮肤和其他与中度或重度炎症性痤疮相关的痤疮丙酸杆菌特定亚株。 目前尚不清楚这些不良菌株是在现场进化还是获得，或者可能两者都取决于人。 这些菌株具有改变、维持或适应炎症、油脂产生和死皮细胞从痤疮毛孔中脱落不充分的异常循环的能力。 感染寄生螨蠕形螨与痤疮的发展有关。目前尚不清楚根除螨虫是否会改善痤疮。

饮 食 

已经发现高血糖负荷饮食对痤疮的严重程度有不同程度影响。 多项随机对照试验和非随机研究发现，低血糖负荷饮食可有效减少痤疮。 有微弱的观察证据表明，牛奶消费与痤疮的频率和严重程度呈正相关。 牛奶含有乳清蛋白和激素，如牛 IGF-1 和双氢睾酮前体。 研究表明，这些成分可促进胰岛素和 IGF-1 作用，从而增加雄激素、皮脂产生，并促进粉刺形成。 现有证据不支持吃巧克力或盐与痤疮严重程度之间的联系。很少有研究检查肥胖与痤疮之间的关系。 维生素 B12 可能会引发类似于痤疮（痤疮样疹）的皮肤爆发，或在超过每日推荐摄入量剂量下使现有痤疮恶化。

压 力

很少有高质量研究表明压力导致痤疮或恶化。 尽管存在争议，但一些研究表明，痤疮严重程度增加与高压力水平有关，例如经前期综合征中的荷尔蒙变化。

其 他

有些人暴露在炎热潮湿的气候中痤疮严重加剧；这是由于细菌和真菌在温暖潮湿环境中繁殖。此种气候引起的痤疮恶化称为热带痤疮。用头盔或下颏带机械阻塞皮肤毛囊会使原有痤疮恶化。然而，痤疮是由机械阻塞引起者不认为是寻常痤疮的形式。将是另一种称为痤疮机械样喷发。几种药物也会使原有痤疮恶化；是药物性痤疮形式。此类药物的例子包括锂、乙内酰脲、异烟肼、糖皮质激素、碘化物、溴化物和睾酮。药物性痤疮特别是由合成代谢-雄激素类固醇引起者，可以简单地称为类固醇痤疮。由于多形性光爆发，遗传易感个体可能长痘；由阳光和人造紫外线照射引发。此种形式的痤疮由强烈的紫外线光照射引起。受影响者通常在上臂、肩带、背部和胸部出现季节性痤疮。爆发通常在暴露于强烈紫外线辐射后 1-3 天发生。与其他形式的痤疮不同，此种情况不影响面部；可能是多形性光爆发的发病机制，其中新暴露于强烈紫外线辐射的皮肤区域受到影响。由于面部通常在生命的所有阶段都没有被覆盖，因此火山爆发的可能性很小甚至没有。研究表明，局部抗氧化剂结合广谱防晒霜的应用，可以预防多形性皮疹爆发和小麦粉刺爆发反应。

病理生理学

寻常痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性皮肤病，由于皮肤毛囊阻塞而发展。这些阻塞是由以下 4 个异常过程引起：油性皮脂生成增加（受雄激素影响）、导致粉刺形成的蛋白质角蛋白过度沉积、痤疮角质杆菌（C.acnes）细菌在毛囊定植，以及皮肤局部释放促炎化学物质。

最早的病理变化是栓塞（微粉刺）形成，这主要是由毛囊中皮肤细胞的过度生长、繁殖和积累驱动的。在健康的皮肤中，已经死亡的皮肤细胞会浮到表面并离开毛囊的毛孔。在患有痤疮的人中，油性皮脂的产生增加会导致死皮细胞粘在一起。死皮细胞碎片和油性皮脂的堆积阻塞了毛囊的毛孔，从而形成了微粉刺。毛囊内的痤疮丙酸杆菌生物膜使这一过程恶化。如果微粉刺位于毛囊表面，皮肤色素黑色素暴露在空气中，导致其氧化和变黑（称为黑头或开放性粉刺）。相反，如果微粉刺发生在毛囊深处，这导致形成白头粉刺（称为封闭粉刺）。

皮肤中油性皮脂产生的主要激素驱动因素是二氢睾酮。另一种导致皮脂腺活性增加的雄激素是 DHEA-S。在肾上腺（青春期）期间，肾上腺会分泌更多的 DHEA-S，这会导致皮脂分泌增加。在富含皮脂的皮肤环境中，天然存在且主要共生的皮肤细菌痤疮丙酸杆菌很容易生长，并由于先天免疫系统的激活而导致毛囊内部和周围的炎症。 C. 痤疮通过增加几种促炎化学信号（如 IL-1α、IL-8、TNF-α 和 LTB4）的产生来引发痤疮中的皮肤炎症； IL-1α对于粉刺的形成是必不可少的。

痤疮丙酸杆菌结合和激活一类称为 toll 样受体 (TLR)，尤其是 TLR2 和 TLR4 的免疫系统受体的能力是痤疮相关皮肤炎症的核心机制。痤疮丙酸杆菌对 TLR2 和 TLR4 的激活导致 IL-1α、IL-8 和 TNF-α 的分泌增加。这些炎症信号的释放将各种免疫细胞吸引到毛囊，包括中性粒细胞、巨噬细胞和 Th1 细胞。 IL-1α 刺激皮肤细胞活性和繁殖的增加，进而促进粉刺的发展。此外，皮脂腺细胞产生更多的抗菌肽，如 HBD1 和 HBD2，以响应 TLR2 和 TLR4 的结合。

痤疮丙酸杆菌还通过改变油性皮脂的脂肪成分引起皮肤炎症。痤疮丙酸杆菌对脂质角鲨烯的氧化是特别重要的。角鲨烯氧化激活 NF-κB（一种蛋白质复合物）并因此增加 IL-1α 水平。此外，角鲨烯氧化增加 5-脂氧合酶活性，催化花生四烯酸转化为白三烯 B4 (LTB4)。 LTB4 通过作用于过氧化物酶体增殖物激活受体α (PPARα) 蛋白促进皮肤炎症。 PPARα 增加激活蛋白 1 (AP-1) 和 NF-κB 的活性，从而导致炎性 T细胞的募集。痤疮丙酸杆菌通过分泌酶脂肪酶将皮脂甘油三酯转化为促炎游离脂肪酸的能力进一步解释

了其炎症特性。这些游离脂肪酸刺激cathelicidin、HBD1和HBD2的产生增加，从而导致进一步的炎症。

这种炎症级联反应通常会导致炎症性痤疮病变的形成，包括丘疹、感染的脓疱或结节。如果炎症反应严重，毛囊会侵入真皮和皮下组织的更深层，导致深部结节的形成。AP-1参与上述炎症级联反应，激活基质金属蛋白酶，导致局部组织破坏和疤痕的形成。

与细菌痤疮丙酸杆菌一起，表皮葡萄球菌 (S. epidermidis) 也参与了寻常痤疮的病理生理学。表皮葡萄球菌与痤疮丙酸杆菌的增殖导致生物膜的形成，从而阻塞毛囊和毛孔，在皮肤下形成厌氧环境。这能够增加皮肤下痤疮杆菌和表皮葡萄球菌的生长。痤疮丙酸杆菌的增殖导致生物膜和生物膜基质的形成，使得治疗痤疮变得更加困难。

诊 断

寻常痤疮的诊断依据是医疗专业人员临床判断。对疑似痤疮患者的评估应包括详细了解痤疮家族史、回顾所用药物、雄激素、皮质醇和生长激素过量产生的体征或症状。必须存在粉刺（黑头和白头）诊断痤疮。在缺少情况下，与痤疮相似的外观表明存在不同皮肤病。检查皮肤时，肉眼看不到微粉刺（黑头和白头的前体），需要用显微镜才能看到。许多特征可能表明寻常痤疮对荷尔蒙的影响很敏感。可能表明对激素敏感的痤疮历史和物理线索包括 20-30 岁之间发病；女性月经前 1 周恶化；痤疮病变主要在下颌和下颌上；和炎症/结节性痤疮病变。

有几种量表可以对寻常痤疮的严重程度分级，但对于诊断用途的理想量表仍然存在分歧。库克 (Cook) 痤疮分级量表使用照片将严重程度从 0-8 分级，数字越高表示痤疮越严重。该量表是第 1 个使用标准化摄影协议评估痤疮严重程度的量表；自 1979 年创建以来，该量表经历数次修订。利兹 (Leeds) 痤疮分级技术对面部、背部和胸部的痤疮病变计分，并分类为炎症性或非炎症性。 Leeds 评分范围从 0（最不严重）到 10（最严重），修改后的量表最高得分为 12。Pillsbury 痤疮分级量表将痤疮的严重程度从 1 级（最不严重）到 4 级（最严重）分类。

鉴别诊断

许多皮肤状况可以酷似寻常痤疮，这些统称为痤疮样皮疹。 此类病变包括血管纤维瘤、表皮囊肿、扁平疣、毛囊炎、毛发角化病、粟粒疹、口周皮炎和酒渣鼻等。 年龄是可能有助于区分这些疾病的因素。 口周皮炎和毛发角化病等皮肤病可能看起来与痤疮相似，但往往在儿童时期更频繁地发生。 酒渣鼻往往在老年人中更频繁地发生。 由热或饮酒或辛辣食物引发的面部发红也更暗示酒渣鼻。 粉刺的存在有助于卫生专业人员将痤疮与外观相似的皮肤病区分。 由于接触某些化学物质和工业化合物而导致氯痤疮和职业性痤疮可能看起来与寻常痤疮相似。

西式治疗

痤疮有多种治疗方法，包括 α-羟基酸、抗雄激素药物、抗生素、抗脂溢性药物、壬二酸、过氧化苯甲酰、激素治疗、角质溶解皂、烟酰胺、类维生素A和水杨酸。痤疮治疗至少以 4 种不同方式发挥作用，包括以下内容：减少炎症、调节荷尔蒙、杀死痤疮丙酸杆菌，以及使毛孔中的皮肤细胞脱落和皮脂分泌正常化以防止堵塞。典型治疗包括局部治疗，如抗生素、过氧化苯甲酰和类维生素A，以及全身治疗，包括抗生素、激素剂和口服类维生素A。

推荐用于治疗寻常痤疮的一线治疗包括外用维甲酸、过氧化苯甲酰和外用或口服抗生素。光疗和激光等程序不是一线治疗，由于成本高且证据有限，通常仅具有附加作用。蓝光治疗的益处尚不清楚。痤疮药物针对粉刺形成早期阶段，通常对可见皮肤损伤无效；痤疮通常在开始治疗后 8-12 周内得到改善。

经常将痤疮视为短期，有些人预计会在青春期后消失。这种误解可能导致依赖于自我管理或长期坚持治疗的问题。传达病情的长期性质并更好地获得有关痤疮的可靠信息可以帮助了解治疗期望。

皮肤护理

一般来说，建议患有痤疮者每天清洗受影响皮肤不要超过 2 次。在敏感和易长粉刺的皮肤使用不含香料的保湿霜可以减少刺激。痤疮药物对皮肤的刺激通常在开始使用 2 周后达到峰值，且随着继续使用而趋于改善。皮肤科医生建议使用明确表示不会引起粉刺、无油且不会堵塞毛孔的化妆品。

寻常痤疮患者，即使是油性皮肤患者，也应保湿以支持皮肤水分屏障，因为皮肤屏障功能障碍可能导致痤疮。保湿剂，尤其是含有神经酰胺的保湿剂，作为辅助治疗，对通常由局部痤疮治疗引起的皮肤干燥和刺激特别有帮助。研究表明，含有神经酰胺的保湿剂对于最佳皮肤护理很重要；增强痤疮治疗的依从性并补充现有的痤疮疗法。一项研究，痤疮患者早上使用 1.2% 克林霉素磷酸盐/2.5% 过氧化苯甲酰凝胶，晚上使用微粉化 0.05% 维甲酸凝胶，绝大多数患者在整个研究过程中没有出现皮肤不良事件。得出结论是，使用神经酰胺清洁剂和神经酰胺保湿霜具有良好耐受性，不干扰治疗效果，并提高对方案的依从性。保存酸性地幔及屏障功能的重要性已被科学界广泛接受。因此，将 pH 值保持在 4.5 - 5.5 范围内对于保持皮肤表面处于最佳健康状态至关重要。

饮 食

很少观察到与饮食/营养和皮肤病的因果关系。 已经发现饮食与结果（包括疾病严重程度和患者经历的疾病数量）之间存在关联（其中一些令人信服）。 越来越多的证据支持医学营养疗法作为降低包括痤疮在内的皮肤病严重程度和发病率的方式。 研究人员观察到高血糖指数饮食与痤疮之间存在联系。皮肤科医生还推荐低单糖饮食作为改善痤疮的方法。 截至 2014 年，现有证据不足以为此目的使用牛奶限制。

药 物

过氧苯甲酰

过氧苯甲酰 (BPO) 因有效性和轻微副作用（主要是皮肤刺激）而成为轻度和中度痤疮的一线治疗药物。在皮肤毛囊，过氧化苯甲酰通过形成氧自由基和苯甲酸氧化蛋白质杀死痤疮丙酸杆菌。这些自由基可能会干扰细菌新陈代谢和制造蛋白质的能力。此外，过氧苯甲酰在分解粉刺和抑制炎症方面具有温和效果。组合产品使用过氧苯甲酰与局部抗生素或类视黄醇，例如过氧苯甲酰/克林霉素和过氧苯甲酰/阿达帕林。外用过氧苯甲酰可有效治疗痤疮。

 

副作用包括皮肤光敏性增加、干燥、发红和偶尔脱皮。治疗期间通常建议使用防晒霜，以防止晒伤。较低浓度的过氧苯甲酰在治疗痤疮方面与较高浓度的过氧苯甲酰一样有效，但副作用较少。与抗生素不同，过氧苯甲酰似乎不产生细菌耐药性。

类视黄醇

类视黄醇是减少炎症、使毛囊细胞生命周期正常化和减少皮脂产生的药物。它们在结构上与维生素 A 相关。研究表明，皮肤科医生和初级保健医生对痤疮的处方不足。类视黄醇似乎影响毛囊内层的细胞生命周期。有助于防止皮肤细胞在毛囊内积聚，从而造成堵塞。是治疗痤疮的一线药物，尤其适用于深色皮肤者。已知类视黄醇可以更快地改善炎症后色素沉着过度。

局部类视黄醇包括阿达帕林、retinol、retinaldehyde、异维A酸、他扎罗汀、trifarotene 和 维A酸。它们通常会导致痤疮和面部潮红初始发作，并可能导致严重皮肤刺激。一般来说，类维生素A 增加皮肤对阳光的敏感性，因此建议在晚上使用。维A酸是外用维A酸中最便宜者，对皮肤刺激性最大，阿达帕林的刺激性最小，但成本要高得多。多数维A酸制剂与过氧苯甲酰不相容。他扎罗汀是最有效和最昂贵的外用维A酸，但通常耐受性较差。 2019 年，他扎罗汀乳液配方被 FDA 批准，该配方在市场上是刺激性较小的选择。retinol 是一种维生素 A，具有相似但较温和的作用，存在于许多非处方保湿霜和其他局部产品中。

异维A酸是口服类维生素A，对严重结节性痤疮和对其他治疗顽固的中度痤疮有效。使用 1-2 月通常足以看到改善。经过 4-6 月口服异维A酸疗程后，痤疮通常会完全消退或温和得多。单轮治疗后，约 80% 的人报告有改善，超过 50% 的人报告完全缓解。约 20% 的人需要第 2 个疗程，其中 80% 的人报告有改善，因此累计有效率达 96%。

有人担心异维A酸与不良反应有关，如抑郁、自杀和贫血。没有明确的证据支持其中说法。一些研究中发现异维A酸在减少痤疮病变方面优于抗生素或安慰剂。但是，2018 年比较抗生素或异维A酸治疗后炎症病变的评价发现没有差异。使用异维A酸的不良事件发生率约是其 2 倍，尽管这些主要是与干燥相关的事件。最终发现没有增加自杀或抑郁风险。

由于异维A酸在怀孕期间的已知有害影响，医疗当局严格管制育龄妇女使用异维A酸。要使这样的女性认为是异维A酸的候选者，必须进行确认妊娠试验阴性并使用有效避孕措施。2008 年，美国启动了 iPLEDGE 计划，以防止怀孕期间使用异维A酸。 iPledge 要求女性在异维A酸治疗开始前至少一个月和之后一个月进行 2 次妊娠试验阴性并使用 2 种避孕措施。 iPledge 计划的有效性存在争议，因为避孕不依从的情况持续存在。

抗生素

人们可能会在皮肤上使用抗生素或口服抗生素治疗痤疮。通过杀死痤疮丙酸杆菌和减少炎症起作用。尽管多项指南要求医疗保健提供者降低处方口服抗生素使用率，但许多提供者并未遵循该指南。口服抗生素仍然是治疗痤疮最常用的全身性治疗方法。广泛广谱抗生素过度使用痤疮导致全球范围内抗生素耐药性痤疮丙酸杆菌菌株比例更高，特别是常用的四环素（例如强力霉素）和大环内酯类抗生素（例如局部红霉素）。因此，皮肤科医生更喜欢抗生素作为联合治疗的一部分，不能单独使用。

常用抗生素，无论是涂在皮肤上还是口服，包括克林霉素、红霉素、甲硝唑、磺胺乙酰胺和四环素（例如强力霉素或米诺环素）。 每天 40 毫克强力霉素（低剂量）似乎与每天 100 毫克的效果相似，且胃肠道副作用较少。然而，低剂量强力霉素未经 FDA 批准用于治疗痤疮。应用于皮肤的抗生素通常用于轻度至中度严重的痤疮。口服抗生素通常比局部抗生素更有效，且比局部应用更快地解决炎症性痤疮病变。不建议同时使用局部和口服抗生素。

建议口服抗生素不超过 3 个月，超过此持续时间的抗生素疗程与抗生素耐药性的发生有关，且在较短时间内没有显示明显益处。如果使用超过 3 个月的长期口服抗生素，则建议同时使用过氧苯甲酰或类维生素A，以限制痤疮丙酸杆菌产生抗生素耐药性的风险。

当应用于皮肤时，抗生素氨苯砜对炎症性痤疮有效。由于成本较高且与其他抗生素相比缺乏明显优势，通常不是一线选择。局部氨苯砜有时是女性或皮肤敏感或肤色较深者首选疗法。不建议与过氧苯甲酰一起使用，因为这种组合有导致黄橙色皮肤变色的风险。米诺环素是有效的痤疮治疗药物，但不是一线抗生素，因为缺乏证据表明优于其他治疗方法，且与其他四环素相比，安全性令人担忧。

Sarecycline 是最新开发的专门用于治疗痤疮的口服抗生素，被 FDA 批准用于治疗 9 岁及以上患者的中度至重度炎症性痤疮。是窄谱四环素抗生素，具有必要的对与寻常痤疮相关的病原体的抗菌活性和诱导抗生素耐药性的倾向低。在临床试验中，sarecycline 在减少炎症性痤疮损伤和减少躯干（背部和胸部）痤疮方面表现出临床疗效。

激素类

女性使用联合避孕药可以改善痤疮。这些药物含有雌激素和孕激素。通过减少卵巢产生的雄激素和减少雄激素游离和因此具有生物活性的部分起作用，从而降低皮肤皮脂产生，降低痤疮严重程度。第 1 代孕激素如炔诺酮具有雄激素特性，可能加重痤疮。虽然口服雌激素在某些情况下会降低 IGF-1 水平，理论上可以改善痤疮症状，但联合避孕药似乎不影响可育女性的 IGF-1 水平。含有醋酸环丙孕酮的避孕药似乎降低总和游离 IGF-1 水平。含有第 3 代或第 4 代孕激素的组合，包括去氧孕烯、地诺孕素、屈螺酮或诺孕酯，以及含有醋酸环丙孕酮或醋酸氯地孕酮的避孕药，由于更强的抗雄激素作用，是痤疮女性的首选。研究表明，联合避孕药可使痤疮病变减少 40%-70%。 2014 年的一项审查发现，口服抗生素在减少三个月内炎性痤疮病变的数量方面似乎比避孕药更有效。然而，这两种疗法在 6 个月内减少炎症、非-炎症和总痤疮病变。该分析的作者建议，由于在 6 个月内具有相似的疗效且缺乏相关抗生素耐药性，避孕药可能是某些女性首选的一线痤疮治疗，而不是口服抗生素。与联合避孕药相比，含有雄激素孕激素的纯孕激素避孕药与痤疮恶化有关。

醋酸环丙孕酮和螺内酯等抗雄激素药物可以成功治疗痤疮，特别是对于有雄激素分泌过多迹象的女性，例如毛增多或皮肤产生皮脂，或头皮脱发。螺内酯是治疗成年女性痤疮的有效方法。与联合避孕药不同，美国食品和药物管理局未为此目批准。螺内酯是醛固酮拮抗剂，是有用的痤疮治疗方法，因为

它能够在较高剂量下额外阻断雄激素受体。单独或与避孕药联合使用，螺内酯已显示女性痤疮病变减少 33%-85%。螺内酯对痤疮的疗效似乎与剂量有关。据报道，单独使用高剂量醋酸环丙孕酮可在 3 个月内将女性的痤疮症状降低 75%-90%。通常与雌激素结合使用，以避免月经不调和雌激素缺乏。该药物似乎对治疗男性痤疮有效，一项研究发现，高剂量可减少 73% 的炎症性痤疮病变。然而，螺内酯和醋酸环丙孕酮对男性的副作用，如男性乳房发育、性功能障碍和骨密度降低，通常使它们用于男性痤疮不切实际。

孕妇和哺乳期妇女不应接受抗雄激素治疗痤疮，因为可能会出现尿道下裂和男婴女性化等出生障碍。性活跃且可能或可能怀孕的妇女应使用有效避孕方法来预防怀孕，同时服用抗雄激素。出于这个原因，抗雄激素通常与避孕药结合使用，可能会产生附加功效。 FDA 根据非常高剂量（>100 倍临床剂量）的临床前研究，在螺内酯中添加关于可能存在肿瘤风险的黑框警告，并警告应避免不必要地使用该药物。然而，随后的几项大型流行病学研究发现，人类与螺内酯相关的肿瘤风险并未增加。相反，已经发现醋酸环丙孕酮与某些脑肿瘤有很强关联，且使用受到限制。醋酸环丙孕酮的脑肿瘤风险是由于强烈孕激素作用，与抗雄激素活性无关，也与其他抗雄激素药物无关。

氟他胺是雄激素受体的纯拮抗剂，可有效治疗女性痤疮。即使在低剂量下，似乎也能将痤疮症状减少 80%-90%，多项研究显示完全清除痤疮。一项研究，氟他胺在 3 个月内将痤疮评分降低 80%，而螺内酯在同一时期仅将症状降低 40%。一项大型长期研究，97% 的女性对使用氟他胺控制痤疮表示满意。虽然有效，但氟他胺有严重肝毒性风险，即使是服用低剂量药物治疗雄激素依赖性皮肤和头发疾病的女性也有死亡病例。因此，氟他胺在痤疮中的应用越来越受到限制，有人认为继续使用氟他胺不道德。比卡鲁胺是纯雄激素受体拮抗剂，作用机制与氟他胺相同，且具有相当或优越的抗雄激素功效但肝毒性风险要低得多，是氟他胺治疗女性雄激素依赖性皮肤和头发疾病的替代选择。

Clascoterone 是外用抗雄激素药物，已证明在治疗男性和女性痤疮方面均有效，并于 2020 年 8 月获准用于该适应症的临床应用。没有显示出全身吸收或相关的抗雄激素副作用。一项小型直接头对头比较中，clascoterone 显示出比外用异维A酸更有效的效果。 5α-还原酶抑制剂如非那雄胺和度他雄胺可用于治疗男性和女性的痤疮，但尚未为此目的进行充分评估。此外，5α-还原酶抑制剂具有导致男性婴儿出生缺陷和这限制在女性中使用。然

而，5α-还原酶抑制剂常用于治疗女性面部/体毛过多，可与避孕药联合使用以预防怀孕。截至 2010 年，没有证据支持使用西咪替丁或酮康唑治疗痤疮。

许多情况下，痤疮激素治疗（例如避孕药和抗雄激素联合用药）可视为痤疮的一线治疗，包括所需避孕措施、已知或疑似雄激素过多症、成年期痤疮、经前发作的痤疮以及出现明显皮脂分泌症状时（皮脂溢）同时存在。激素疗法对雄激素过多症女性和雄激素水平正常的女性都有效。

壬二酸 Azelaic acid 

以 15-20% 的浓度局部应用时，壬二酸对轻度至中度痤疮有效。 每天 2 次治疗，持续 6 个月是，与局部过氧苯甲酰 5%、异维甲酸 0.05% 和红霉素 2% 一样有效。 壬二酸是有效的痤疮治疗方法，能够减少毛囊中皮肤细胞积累，并具有抗菌和抗炎特性。 由于抑制黑色素合成，具有轻微皮肤美白效果。 因此，可用于治疗也受到炎症后色素沉着过度影响的痤疮患者。 壬二酸可能会引起皮肤刺激。 比类维生素A效果更差且更昂贵。 与过氧苯甲酰相比，壬二酸还导致更差的治疗反应。 与维A酸相比，壬二酸几乎没有或没有治疗反应。

水杨酸 Salicylic acid 

水杨酸是局部应用 β-羟基酸，可阻止细菌繁殖并具有角质溶解特性。 不如类视黄醇疗法有效。 水杨酸打开阻塞的皮肤毛孔并促进上皮皮肤细胞脱落。 皮肤干燥是局部应用最常见的副作用，可能会出现皮肤变黑。

其他药物

烟酰胺（维生素 B3 的酰胺形式）的局部和口服制剂是替代药物治疗。据报道，烟酰胺因其抗炎特性、抑制皮脂产生的能力和伤口愈合特性而改善痤疮。建议使用锌的局部和口服制剂治疗痤疮；支持用于此目的的证据有限。锌减少炎症和皮脂产生以及抑制痤疮丙酸杆菌生长的能力是它提出的改善痤疮的机制。由于其抗炎特性和抑制皮脂产生的能力，抗组胺药可能会改善已经服用异维A酸的患者的症状。

氢醌通过抑制酪氨酸酶（负责将氨基酸酪氨酸转化为皮肤色素黑色素的酶）在局部应用时使皮肤变亮，并用于治疗与痤疮相关的炎症后色素沉着过度。通过干扰表皮中黑色素产生，氢醌会减少色素沉着过度，因为随着时间推移，变黑的皮肤细胞会自然脱落。每天使用 2 次时，通常会在 6 个月内看到皮肤色素沉着过度改善。氢醌对影响更深层皮肤（如真皮）的色素沉着过度无效。使用氢醌时，建议早上使用 SPF 15 或更高的防晒霜，每 2 小时重新涂抹一次。仅应用于受影响区域可以降低正常皮肤颜色变浅的风险，但会导致色素沉着过度区域周围的皮肤暂时变亮。氢醌一般耐受性良好；副作用通常轻微的（例如，皮肤刺激），并在使用高于推荐的 4% 浓度时发生。多数制剂含有防腐剂焦亚硫酸钠，与罕见的过敏反应病例有关，包括易感人群的过敏反应和严重哮喘发作。极为罕见的情况下，频繁和不当使用高剂量氢醌与外源性黄褐斑（皮肤变色和由黑黑酸积累引起的结缔组织损伤）的全身性疾病有关。

联合治疗

联合治疗：同时使用不同类别的药物，每种药物都有不同的作用机制，已被证明是比单一更有效的痤疮治疗方法。 局部使用过氧苯甲酰和抗生素比单独使用抗生素更有效。 同样，与抗生素一起使用局部类视黄醇比单独使用抗生素更快地清除痤疮病变。 常用的组合包括：抗生素和过氧苯甲酰、抗生素和外用类维生素A，或外用类维生素A和过氧苯甲酰。 皮肤科医生通常更喜欢将过氧苯甲酰与类维生素A结合，而不是局部抗生素与类维生素A结合。 2 种方案都有效，但过氧苯甲酰不导致抗生素耐药性。

妊 娠

尽管在妊娠晚期皮肤皮脂腺活动增加，但妊娠与痤疮严重程度恶化之间并没有可靠联系。一般来说，局部应用药物认为是妊娠期间痤疮治疗的一线方法，几乎没有全身吸收，因此不太可能伤害发育中的胎儿。强烈推荐的治疗方法包括局部应用过氧苯甲酰（妊娠 C 类）和壬二酸酸（B 类）。由于较高的全身吸收（9-25％），水杨酸具有 C 类安全等级，且在妊娠晚期使用抗炎药物与对发育中的胎儿不良影响（包括子宫中的羊水太少）之间存在关联以及婴儿动脉导管血管早期闭合。不建议在皮肤重要区域或封闭（密封）敷料下长时间使用水杨酸，这些方法会增加全身吸收并可能对胎儿造成伤害。维A酸（C 类）和阿达帕林（C 类）吸收差，但某些研究表明在妊娠早期有致畸作用。关于妊娠早期母体局部类视黄醇暴露与不良妊娠结局之间关系的研究数据有限。对观察性研究的系统评价得出结论，这种接触似乎不会增加重大出生缺陷、流产、死产、早产或低出生体重风险。同样，在检查怀孕期间外用维甲酸影响的研究，妊娠中期和晚期未发现胎儿伤害。尽管如此，由于不排除局部类维生素A的罕见危害，因此出于持续安全问题，不建议在怀孕期间使用。怀孕期间禁忌使用的维A酸类药物包括外用维A酸类他扎罗汀，以及口服维A酸类异维A酸和阿维A（所有 X 类）。由于抗雄激素作用，螺内酯在怀孕期间相对禁忌使用。不推荐使用非那雄胺，具有高度致畸性。

中医辩证治疗

1. 肺经风热证

    症状：红色丘疹伴痒痛，多见于面颊及额头，部分顶端有黑头或白头，可伴有口干舌红、苔薄黄等症状。

    病因：多因外感风热或饮食辛辣诱发，肺热上熏头面所致。

    治法：疏风清肺。

2. 脾胃湿热证

    症状：皮疹红肿疼痛，或有脓疱，皮肤油腻光亮，多伴有口臭、便秘、舌苔黄腻等症状。

    病因：过食肥甘厚味导致湿热内生，熏蒸肌肤所致。

  治法：清热利湿通腑。

3. 肝郁气滞证（肝郁化火证）

    症状：暗红色结节囊肿，随情绪波动加重，常伴月经不调、胁胀胸闷等症状。

    病因：情志不畅导致肝失疏泄，气滞血瘀形成痤疮。

    治法：疏肝解郁散结。

4. 痰瘀互结证

    症状：暗紫色硬结或瘢痕，病程较长，皮疹颜色暗红，或有结节、囊肿，舌质紫暗或有瘀斑。

    病因：气血运行不畅导致痰瘀凝结，形成顽固性痤疮。

    治法：化痰散瘀，活血化瘀。

5. 冲任失调证（冲任不调证）

    症状：多见于女性患者，皮疹变化与月经周期相关，经前加重，经后减轻，可伴月经不调、烦躁易怒等症状。

    病因：肾阴不足或冲任气血失调，虚火上炎或气血失和所致。

    治法：调理冲任，滋阴降火。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

痤疮通常会在 20 岁左右改善，但可能会持续到成年。 可能会出现永久性疤痕。 痤疮或其治疗的罕见并发症包括化脓性肉芽肿、皮肤肿瘤和面部水肿痤疮。 医学界的一些人提倡对痤疮早期和积极的治疗，以减少这些不良结果的机会。

心理健康影响

有充分的证据支持这样的观点，即痤疮和相关的疤痕会对一个人的心理状态产生负面影响，使情绪恶化，降低自尊心，并与更高的焦虑症、抑郁症和自杀念头的风险有关。

对痤疮的致病因素和加重因素的误解很常见，痤疮患者经常责备自己，而其他人则经常将自己的病情归咎于痤疮患者。这种责备会使受影响的人的自尊心恶化。直到 20 世纪，即使在皮肤科医生中，也认为原因清单包括过度的性想法和手淫。皮肤病学与性传播感染（尤其是梅毒）的关联导致了污名化。

寻常痤疮的另一个心理并发症是外伤性痤疮，无论痤疮的严重程度如何，当一个人持续挑选和抓挠青春痘时就会发生这种情况。这可能导致严重的疤痕、受影响的人皮肤色素沉着的变化，以及受影响的人对其外表的焦虑的周期性恶化。

流行病学

截至 2010 年，全球约有 6.5 亿人或约 9.4% 的人口受到痤疮的影响。西方社会中近 90% 的人在青少年时期受到痤疮的影响，但可能在青春期之前发生并可能持续到成年期。虽然痤疮在 21 至 25 岁之间首次出现并不常见，但它会影响 54% 的女性和 40% 的 25 岁以上的男性，并且终生患病率为 85%。大约 20% 的受影响者患有中度或重度病例。女性比男性更常见（9.8% 对 9.0%）。在 40 岁以上的人群中，1% 的男性和 5% 的女性仍有问题。

农村社会的比率似乎较低。虽然一些研究发现它会影响所有种族的人，但痤疮可能不会发生在巴布亚新几内亚和巴拉圭的非西方化人群中。

痤疮影响美国 40-5000 万人（16%）和澳大利亚约 3-500 万人（23%）。与非洲人后裔相比，高加索人或美洲印第安人后裔的严重痤疮往往更常见。