瘢 痕 疙 瘩

赵砚峰 2022/10/3 写于合肥

概 述

瘢痕疙瘩是疤痕形成，主要由胶原蛋白组成。 这是肉芽组织（3 型胶原蛋白）在愈合的皮肤损伤部位过度生长所致，然后慢慢被 1 型胶原蛋白取代。瘢痕疙瘩是坚硬的橡胶状病变或有光泽的纤维结节，可为粉红色或红色到，或深棕色。 瘢痕疙瘩是良性，不传染，但有时会伴有严重的瘙痒、疼痛和质地变化。 严重者影响皮肤运动。 美国，撒哈拉以南非洲人后裔出现瘢痕疙瘩的频率是欧洲人后裔的 15 倍。有瘢痕疙瘩家族史者更容易患瘢痕疙瘩。年龄在 10~30 岁。 

瘢痕疙瘩不应与增生性疤痕相混淆，增生性疤痕是凸起的疤痕，不会超出原始伤口的边界。

症状和体征

瘢痕疙瘩在正常皮肤呈爪状生长。有针刺样疼痛或瘙痒，感觉的程度因人而异。 

疤痕组织内形成瘢痕疙瘩。 用于伤口修复的胶原蛋白往往在该区域过度生长，有时会产生比原始疤痕大很多倍的肿块。颜色也可以从粉红到红色不等。虽然通常发生在受伤部位，也可能自发出现。可能发生在穿孔部位，甚至可能发生在划痕的简单部位。 可能由于严重痤疮或水痘疤痕、伤口部位感染、区域反复外伤、伤口闭合期间皮肤过度紧张或伤口中有异物。 瘢痕疙瘩有时对氯敏感。 如果在某人仍在生长时出现瘢痕疙瘩，则继续生长。

部 位

瘢痕疙瘩可以在发生皮肤外伤的任何部位发生。可能是丘疹、昆虫叮咬、抓挠、烧伤或其他皮肤损伤的结果。 瘢痕疙瘩可在手术后形成。胸部中央（来自胸骨切开术）、背部和肩部（通常由痤疮引起）和耳垂（由耳洞引起）。 也可能发生在身体穿孔。 最常见的部位是耳垂、手臂、骨盆区域和锁骨上方。

原 因

多数皮肤损伤类型都会导致疤痕形成。 包括烧伤、痤疮疤痕、水痘疤痕、耳洞、划痕、手术切口和疫苗接种部位。 

美国国家生物技术信息中心的数据，瘢痕疙瘩常见于 10~20 岁年轻人。研究表明，肤色较深者因皮肤外伤而患瘢痕疙瘩的风险更高。 发生在 15~20% 具有撒哈拉以南非洲、亚洲或拉丁裔血统的个体，具有白种人背景的个体中明显更少。 尽管以前认为白化病患者不会患瘢痕疙瘩，最近的一份报告描述非洲白化病患者的瘢痕疙瘩发病率。瘢痕疙瘩往往具有遗传成分，如果父母之一或双方都患有瘢痕疙瘩，更有可能患瘢痕疙瘩。 尚未确定单个基因是瘢痕疙瘩形成的原因，但已发现多个易感位点，最显著的是 15 号染色体。

遗传学

撒哈拉以南非洲、亚洲或拉丁美洲血统者更容易患瘢痕疙瘩。 亚洲华人，瘢痕疙瘩是最常见的皮肤病。 美国瘢痕疙瘩在非裔美国人和西班牙裔美国人中比欧裔美国人更常见。 有瘢痕疙瘩家族史者易感，约 1/3 的瘢痕疙瘩患者的一级血亲（母亲、父亲、姐妹、兄弟或孩子）也患有瘢痕疙瘩。 此种家庭特征在非洲人和/或亚洲人后裔最为常见。 

双胞胎中瘢痕疙瘩的发生也为存在发生瘢痕疙瘩的遗传易感性提供可信度。 马内罗斯 (Marneros) 等报告 4 对患有瘢痕疙瘩的同卵双胞胎； 罗摩克里希南 (Ramakrishnan) 等还描述一对双胞胎接种疫苗后同时患瘢痕疙瘩。 病例系列报告具有阳性家族史和非洲黑人血统个体的临床严重形式瘢痕疙瘩。

病 理

瘢痕疙瘩组织学是纤维化肿瘤，特征是非典型成纤维细胞聚集，细胞外基质成分过度沉积，尤其是胶原蛋白、纤连蛋白、弹性蛋白和蛋白多糖。 通常包含相对无细胞的中心和厚而丰富的胶原束，这些胶原束在病变深层真皮部分形成结节。 瘢痕疙瘩提出必须解决的治疗挑战，因为这些病变会导致严重疼痛、瘙痒和形态改变。 随时间推移，外观可能不会改善，如果位于关节上方，可能限制活动。 

瘢痕疙瘩对所有性别的影响相同，尽管据报道年轻女性患者的发病率高于年轻男性，可能反映女性耳垂穿孔的频率更高。色素沉着者中发生的频率高出 15 倍。 非洲人后裔患瘢痕疙瘩的风险增加。

西式治疗

在已知易患瘢痕疙瘩的患者中预防瘢痕疙瘩包括尽可能避免不必要的创伤或手术（如穿耳洞和选择性去除痣）。 应尽早治疗易感个体的皮肤疾病（如痤疮、感染），以尽量减少炎症区域。 

可用的治疗包括压力疗法、硅胶贴、病灶内曲安奈德 (TAC)、冷冻手术、放射、激光、干扰素、氟尿嘧啶和手术切除以及多种提取物和外用药物。瘢痕疙瘩的适当治疗取决于年龄：不建议在儿童中使用放疗、抗代谢药和皮质类固醇，以避免有害副作用。 

成人皮质类固醇与 5-FU 和脉冲激光联合使用三联疗法，可增强疗效并减少副作用。 

冷冻疗法（或冷冻手术）是指应用极度寒冷来治疗瘢痕疙瘩。此种治疗方法简单易行、安全有效、复发率最低。 

手术切除目前仍然是大量瘢痕疙瘩最常见的治疗方法。 然而，当用作单独治疗形式时，复发率在 70%~100% 。 还已知在复发时会导致更大的损伤形成。 虽然单独使用并不总是成功，但结合其他疗法进行手术切除可显著降低复发率。 这些疗法的例子包括但不限于放射疗法、压力疗法和激光消融。 手术切除后的压力疗法已显示出可喜的结果，尤其是在耳和耳垂瘢痕疙瘩。 目前压力疗法的确切作用机制尚不清楚，但许多瘢痕疙瘩和病变患者已从中受益。 

病灶内注射皮质类固醇，如曲安奈德 (Kenalog) 似乎确实有助于减少成纤维细胞活性、炎症和瘙痒。 

茶树油、盐或其他外用油对瘢痕疙瘩没有影响。 

一项 2022 年的系统评价包括多项关于激光疗法治疗瘢痕疙瘩的研究。 没有足够的证据供评价作者确定激光疗法是否比其他疗法更有效。 他们也无法得出结论，与不治疗或不同类型的治疗相比，激光治疗是否弊大于利。 

另一项 2022 年的系统评价比较硅胶片与无治疗、非硅胶片治疗和病灶内注射曲安奈德治疗。 作者只发现两项比较这些治疗方案的小型研究（总共 36 名参与者），因此无法确定哪种（如果有的话）更有效。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：瘢痕色紫暗、质地坚硬伴刺痛，舌质紫或有瘀斑；或瘢痕疙瘩日久不消，颜色淡红或暗红不鲜，无痒痛，体弱肢倦，声低懒言，或胸胁刺痛，情绪不畅。

    治疗原则：活血化瘀、理气散结。

2. 湿热蕴结证

    症状：瘢痕红肿灼热伴渗液，舌苔黄腻。

    治疗原则：清热利湿。

3. 气血两虚证

    症状：瘢痕色淡平塌，伴面色苍白乏力。

    治疗原则：补益气血。

4. 肝肾不足证

    症状：瘢痕干枯萎缩伴腰膝酸软，多见于中老年。

    治疗原则：滋补肝肾。

  黑芝麻、核桃等食物可辅助调理，需注意作息规律避免熬夜耗伤阴精。

5. 痰瘀互结证

    症状：瘢痕结节状隆起伴麻木感，舌胖有齿痕；或痰瘀互结于局部所致。

    治疗原则：化痰散结兼活血。

6. 瘀毒凝滞证

    症状：瘢痕初起，颜色较鲜红或紫红，质地坚硬，有时痒痛不适，口干，大便干结，小便短赤。

    治疗原则：活血化瘀、解毒散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

任何年龄都可能患瘢痕疙瘩。 10 岁以下的儿童不太可能患瘢痕疙瘩，即使是穿耳洞也是如此。 瘢痕疙瘩也可能由须部假性毛囊炎发展而来； 有剃刀肿块时继续剃须会对肿块造成刺激、感染，且随时间推移会形成瘢痕疙瘩。 建议有剃刀疙瘩者进行任何形式的脱毛之前停止剃须，以便皮肤自我修复。 形成瘢痕疙瘩的倾向推测是遗传性。瘢痕疙瘩似乎会随时间的推移而生长，甚至不会刺穿皮肤，几乎表现为缓慢肿瘤生长；此种趋势的原因尚不清楚。 

大面积烧伤，无论是热烧伤还是辐射烧伤，都可能导致异常大的瘢痕疙瘩； 这些在燃烧弹伤亡中尤为常见，且是广岛和长崎原子弹爆炸的标志性影响。 

美国瘢痕疙瘩真实发病率和患病率尚不清楚。 事实上，从来没有一项人口研究评估此种疾病的流行。马内罗斯 (Marneros) 指出，“报告的瘢痕疙瘩在一般人群中的发病率从刚果民主共和国成年人中的 16% 到英格兰的 0.09% 不等，” Bloom 的 1956 年发表瘢痕疙瘩遗传临床观察表明，此种疾病在撒哈拉以南非洲人、非裔美国人和亚洲人中更为常见，不可靠且非常广泛的估计患病率在 4.5%~16%。