过 敏 性 紫 癜

赵砚峰 2022/7/22 写于合肥

概 述

过敏性紫癜 (HSP)，也称为 IgA 血管炎，是皮肤、粘膜和有时最常影响儿童其他器官的疾病。 该疾病导致可触及的皮肤紫癜（皮肤下小而凸起的出血区），通常伴有关节痛和腹痛。 肾受累时，尿液中可能丢失少量血液和蛋白质（血尿和蛋白尿），通常不引起注意；小部分病例，肾受累发展为慢性肾病。过敏性紫癜通常先于感染，例如咽喉感染。 

过敏性紫癜是系统性血管炎，特征是含有抗体免疫球蛋白 A (IgA) 的免疫复合物沉积；此种现象的确切原因尚不清楚。儿童患者通常在几周内消退，除控制症状外不需要其他治疗，但在三分之一的病例可能复发，且在约百分之一的病例导致不可逆的肾损伤。 成人的预后与儿童不同。 皮损平均持续时间为 27.9 个月。许多人患者往往在很长一段时间内复发缓解，而不是自我限制，且往往出现更多并发症。

症状和体征

紫癜、关节炎和腹痛称为过敏性紫癜的“经典三联征”。所有病例均出现紫癜，80% 出现关节痛和关节炎，62% 出现腹痛。 一些将胃肠道出血作为第 4 个标准； 此种情况发生在 33% 的病例，有时，但不一定总是，由于肠套叠。紫癜通常出现在腿部和臀部，也可见于手臂、面部和躯干。 腹痛呈绞痛性，可伴有恶心、呕吐、便秘或腹泻。 粪便中可能有血液或粘液。受影响的关节往往是脚踝、膝和肘部，手脚也可能出现关节炎； 关节炎是非侵蚀性，因此不会导致永久性畸形。40% 的人有肾受累证据，主要表现为血尿，但只有四分之一的人会在没有实验室测试的情况下出现足够数量的血尿。其他器官可能出现问题，例如中枢神经系统和肺部，但比皮肤、肠道和肾要少得多。 

40% 出现肾受累的患者，几乎所有患者都有尿液中的血液证据（可见或尿液分析）。 超过一半还患有蛋白尿，其中八分之一严重到足以引起肾病综合征（由于血液中蛋白质含量低而导致的全身肿胀）。 虽然尿液分析异常可能会持续很长时间，但所有患者只有 1% 发展为慢性肾病。可能发生高血压（高血压）。 蛋白质丢失和高血压，以及肾活检的特征（如果进行）可以预测进展为晚期肾病。 成人比儿童更容易患晚期肾病。

病理生理学

过敏性紫癜是小血管炎，其中免疫球蛋白 A (IgA) 和补体成分 3 (C3) 的复合物沉积在小动脉、毛细血管和小静脉（因此是 III 型超敏反应）。 替代补体途径的激活导致 IgA 聚集体或 IgA 复合物在靶器官中沉积（伴随 C3 沉积）导致炎症介质产生，包括血管前列腺素如前列环素，可能在 IgAV 的发展及器官特异性临床表现中发挥关键作用。与 IgA 肾病一样，过敏性紫癜患者血清 IgA 水平高，肾活检结果相同； 然而，IgA 肾病好发于青壮年，过敏性紫癜多发于儿童。 此外，IgA 肾病通常只影响肾，过敏性紫癜是全身性疾病。 过敏性紫癜累及皮肤和结缔组织、阴囊、关节、胃肠道和肾。 除基因组中人类白细胞抗原区参与外，遗传基础仍不清楚。假设累及由感染引发的自身免疫。 链球菌菌株和副流感病毒是最常见的相关病原体，在儿童中人类细小病毒 B19 是常见的病毒触发因素。

诊 断

诊断基于症状的组合，因为很少有其他疾病会同时引起相同症状。 血液检查可能显示肌酐和尿素水平升高（肾受累）、IgA 水平升高（约 50%）以及 C 反应蛋白 (CRP) 或红细胞沉降率 (ESR) 升高； 没有 1 种针对过敏性紫癜。 血小板计数可能升高，并与血小板减少引起紫癜的疾病相鉴别，如特发性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜。 

如果怀疑皮肤病变的原因，可进行皮肤活检以区分紫癜与其他引起紫癜的疾病，例如冷球蛋白血症引起的血管炎； 显微镜下，表现为过敏性血管炎，免疫荧光显示血管壁中存在 IgA 和 C3（补体系统的一种蛋白质）。然而，总体血清补体水平正常。 

根据症状，可以将过敏性紫癜与过敏性血管炎 (HV) 区分。 一项比较 85 名过敏性紫癜患者和 93 名过敏性血管炎患者的系列研究，发现 5 种症状表明过敏性紫癜：可触及的紫癜、腹绞痛、消化道出血（不是由于肠套叠）、血尿和年龄小于 20 岁。存在 3 种或更多这些指标对预测过敏性紫癜具有 87% 的敏感性。 

可进行肾活检以确立诊断或评估已怀疑的肾疾病的严重程度。 肾活检的主要发现是系膜（肾小球的一部分，血液在这里被过滤）中的细胞增多和 Ig 沉积、白细胞和新月体形成。 这些变化与在 IgA 肾病中观察到的变化无法区分。

过敏性紫癜可在感染链球菌（β-溶血性链球菌，Lancefield A 组）、乙型肝炎、单纯疱疹病毒、细小病毒 B19、柯萨奇病毒、腺病毒、幽门螺杆菌、麻疹、腮腺炎、风疹、支原体和许多其他病毒后发生。 与过敏性紫癜相关的药物（通常作为异质反应）包括抗生素万古霉素和头孢呋辛、ACE 抑制剂依那普利和卡托普利、抗炎药双氯芬酸以及雷尼替丁和链激酶。 据报道，几种疾病与过敏性紫癜相关，但通常没有因果关系。 只有约 35% 的病例可以追溯到这些原因中的任何一种。

过敏性紫癜的确切病因不明，大部分特征是由于异常抗体在血管壁沉积，导致血管炎。 这些抗体属于聚合物中的 IgA1 亚类； 不确定主要原因是生产过剩（在消化道或骨髓中）还是从循环中去除异常 IgA 减少。怀疑 IgA1 分子的异常可能解释其在过敏性紫癜和相关病症 Ig​​A 肾病中的异常行为。 IgA1（和 IgD）的特征之一是在补体固定区 1 和 2 之间存在 18 个氨基酸长的“铰链区”。这些氨基酸，一半是脯氨酸，其他主要是丝氨酸和苏氨酸。多数丝氨酸和苏氨酸具有复杂的糖链，通过氧原子连接（O-糖基化）。此过程认为可以稳定 IgA 分子并使不易发生蛋白水解。 第 1 个糖总是 N-乙酰半乳糖胺 (GalNAc)，然后是其他半乳糖和唾液酸。过敏性紫癜和 IgAN 中，这些糖链似乎有缺陷。 这些异常的确切原因尚不清楚。

分 类

存在多种定义过敏性紫癜的标准，包括 1990 年美国风湿病学会 (ACR) 分类和 1994 年教堂山共识会议 (CHCC)。一些人报告说 ACR 标准比 CHCC 的标准更敏感。  

最近的分类，即 2006 年欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 和小儿风湿病学会 (PReS) 分类，将可触及的紫癜作为强制性标准，并至少具有以下一项：弥漫性腹痛、主要 IgA 沉积（经皮肤活检证实）、任何关节的急性关节炎和肾受累（如尿液中存在血液和/或蛋白质证明）。

鉴别诊断

过敏性紫癜表现不典型，易与丘疹性荨麻疹、系统性红斑狼疮、脑膜炎球菌血症、疱疹样皮炎、婴儿急性出血性水肿等相混淆。 

西式治疗

截至 2017 年，治疗过敏性紫癜的最佳方法仍存在争议。腹痛和关节痛需要止痛药。 如果发生皮肤坏死和溃疡，需要进行伤口护理。 除控制症状外，过敏性紫癜是否需要治疗尚不确定。 由于自愈率高，多数人未接受治疗。 专家们对是否常规使用皮质类固醇治疗意见不一。然而，如果在疾病发作早期给予，症状持续时间可能缩短，且腹痛会显著改善。此外，可能会降低出现严重肾问题的几率。一项系统评价没有发现任何证据表明类固醇治疗（泼尼松）可有效降低患长期肾病的可能性。 

肾损伤恶化的证据通常会促使进行肾活检。 可根据活检样本外观指示治疗； 可以使用各种治疗方法，从口服类固醇到静脉注射甲泼尼龙（类固醇）、环磷酰胺和双嘧达莫，然后使用强的松。 其他方案包括类固醇/硫唑嘌呤和类固醇/环磷酰胺（含或不含肝素和华法林）。 偶尔使用静脉内免疫球蛋白 (IVIG)。 

没有充分证据表明用抗血小板药物治疗患有过敏性紫癜的儿童可以预防持续性肾病。也没有证据表明用环磷酰胺治疗儿童或成人可以预防严重的肾病。肝素治疗不合理。

中医辩证治疗

1. 风热伤络证

    症状：皮肤紫癜颜色鲜红，分布稀疏，可伴有瘙痒、发热、咽痛等风热表证。

    治疗原则：疏风清热、凉血止血。

2. 血热妄行证

    症状：紫癜颜色深红或紫红，密集成片，可伴鼻衄、齿衄等出血倾向，患者常见口渴喜冷饮、便秘尿赤等实热症状。

    治疗原则：清热解毒、凉血止血。

3. 阴虚火旺证

    症状：紫癜颜色暗红，时轻时重，常伴有五心烦热、盗汗、口干咽燥等阴虚症状。

    治疗原则：滋阴降火、凉血止血。

4. 气不摄血证

    症状：紫癜颜色淡红，反复发作，可能伴有神疲乏力、食欲不振、面色萎黄等气虚症状。

    治疗原则：益气健脾、摄血止血。

5. 瘀血阻络证

    症状：紫癜颜色紫暗，经久不退，可能伴有疼痛、关节肿痛等症状。

    治疗原则：活血化瘀、通络止血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

多数患者总体预后良好，一项研究显示分别有 94% 和 89% 的儿童和成人康复（有些需要治疗）。10 岁以下儿童，约三分之一的病例复发，通常在初次发作后 4 个月内。年龄较大的儿童和成人复发更为常见。

肾受累

成人患者，肾受累比儿童更容易进展为终末期肾病 (ESKD)。 英国 37 名患者系列，10 名 (27%) 发展为晚期肾病。 蛋白尿、就诊时的高血压和病理学特征（新月体改变、间质纤维化和肾小管萎缩）预测进展。约 20% 表现出肾病或肾病特征的儿童会经历长期永久性肾功能损害。 

肾活检结果与症状严重程度相关：无症状血尿者可能仅有局灶性系膜增生，蛋白尿者可有明显的细胞增生甚至新月体形成。 新月体肾小球的数量是决定患者是否会发展为慢性肾病的重要预后因素。 

终末期肾病者，一些最终需要血液透析或等效肾替代疗法 (RRT)。 肾移植患者，约 35% 的病例在移植物复发，11% 的病例，移植物将完全失败。

流行病学

过敏性紫癜儿童比成人更常见，且通常发生在上呼吸道感染之后。 一半受影响的患者年龄在 6 岁以下，90% 年龄在 10 岁以下。男孩的发病率是女孩的 2 倍。 过敏性紫癜在儿童中的发病率约为每年每 100,000 名儿童 20 例，使成为儿童最常见的血管炎。 

过敏性紫癜病例可能在一年中的任何时候发生，一些研究发现在夏季发生的病例较少。