药物性皮炎  药疹

赵砚峰 2022/7/22 写于合肥

概 述

药疹是皮肤的药物不良反应。 多数药物引起的皮肤反应轻微，在停药后消失，称为“简单”药疹。 更严重的药疹可能与肝或肾损伤等器官损伤有关，归类为“复杂”药疹。药物也引起头发和指甲变化，影响粘膜，或引起瘙痒而无外在皮肤变化。 

合成药物和生物药物在医学中的使用彻底改变了人类健康，使寿命更长。 因此，普通成年人在一生中会在较长的治疗时间内接触多种药物。此种前所未有的药物使用增加导致观察到的药物不良反应数量增加。 

药物不良反应有两大类。 A 型反应是药物的已知副作用，很大程度上可以预测，称为药毒学。B 型或超敏反应通常是免疫介导，且在反复接触正常剂量的给定药物时可重现。与 A 型反应不同，B 型或超敏性药物反应机制尚未完全阐明。 然而，患者遗传基因、药物药理学和最终导致药疹表现的免疫反应之间存在复杂的相互作用。 

由于药疹的表现复杂且高度个体化，因此医学上有许多子领域研究此种现象。 例如，药物基因组学领域旨在通过分析个人遗传基因风险预防严重药物不良反应发生。因此，存在已知可预测药物超敏反应且可用于诊断测试的遗传基因等位基因临床实例。

分 类

一些最严重和危及生命的药疹病例是多形性红斑、史蒂文斯-约翰逊综合征 (SJS)、中毒性表皮坏死松解症 (TEN)、过敏性血管炎、药物诱发超敏综合征、红皮病和急性泛发性发疹性脓疱病 ( AGEP)。这些严重的皮肤药疹归类为超敏反应且是免疫介导。 超敏反应有 4 种类型，许多药物可诱发 1 种或多种超敏反应。

按外观

最常见的皮疹类型是麻疹样（类似于麻疹）或红斑皮疹（约 90% 的病例）。 不太常见的是，外观也可能是荨麻疹、丘疹鳞屑、脓疱、紫癜、大疱（有水泡）或苔藓样。血管性水肿也可能是药物引起的（最显著的是血管紧张素转换酶抑制剂）。

按发病机制

潜在机制可以是免疫学（例如药物过敏）或非免疫学的（例如光照性皮炎或抗凝血剂副作用）。 固定性药疹指每次接触药物时在同一皮肤区发生的药

疹。 某些药物（例如，苯妥英）可频繁发生皮疹，或者非常罕见（例如，施予集落刺激因子后出现 Sweet 综合征）。

按药物

罪魁祸首既可以是处方药，也可以是非处方药。

引起药疹的常见药物有抗生素和其他抗菌药物、磺胺类药物、非甾体类抗炎药 (NSAID)、生物药物、化疗药物、抗惊厥药物和精神药物。 常见的病例包括局部非甾体抗炎药（如吡罗昔康）或抗生素（如米诺环素）引起的光性皮炎、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（布洛芬）引起的固定性药疹，以及单核细胞增多症患者服用氨苄西林后出现的皮疹。

某些药物不太可能引起药疹（估计每 1000 名暴露患者 ≤ 3 起）。 包括：地高辛、氢氧化铝、多种维生素、对乙酰氨基酚、比沙可啶、阿司匹林、硫胺素、泼尼松、阿托品、可待因、氢氯噻嗪、吗啡、胰岛素、华法林和螺内酯。

诊断和筛查

药疹的诊断主要依靠病史和临床检查。 然而，可酷似各种其他疾病，从而延迟诊断（例如，药物引起的红斑狼疮，或厄洛替尼引起的痤疮样皮

疹）。 皮肤活检、血液检查或免疫学检查也很有用。 

药物反应具有特征性时间。 接触药物后出现皮疹所需的典型时间有助于对反应类型分类。 例如，急性全身性发疹性脓疱病通常发生在开始使用致病药物后 4 天内。 嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应通常发生在暴露后 15-40 天。 中毒性表皮坏死松解症和史蒂文斯-约翰逊综合征通常发生在暴露后 7-21 天。 过敏反应会在几分钟内发生。 暴露后 4-14 天会发生单纯性发疹。 

中毒性表皮坏死松解症和史蒂文斯-约翰逊综合征是涉及皮肤和粘膜的严重皮肤药物反应。 要准确诊断该病，详细用药史至关重要。 通常，几种药物可能是致病因素，过敏测试可能会有帮助。众所周知，磺胺类药物会在某些人群诱发上述 2 病。 例如，与一般人群相比，HIV 患者的史蒂文斯-约翰逊综合征或中毒性表皮坏死松解症发病率更高，且发现表达低水平负责磺胺类药物解毒的药物代谢酶。 遗传学在使某些人群易患上述 2 病方面起着重要作用。 因此，有些 FDA 推荐的基因筛查测试可用于某些药物和种族人群，以防止药疹的发生。著名例证是 carbamezepine（用于治疗癫痫发作的抗惊厥药）超敏反应与亚洲人群中 HLA-B*5801 基因等位基因的存在有关。

药物诱导超敏反应综合征是迟发性药疹，通常在开始用药后数周至 3 个月发生。全身症状恶化发生在停药后 3-4 天。存在可预测特定药物和种族人群发生的遗传风险等位基因。其中最重要的是阿巴卡韦（用于治疗 HIV 的抗病毒药物）与 HLA-B*5701 等位基因在美国和澳大利亚的欧洲和非洲人群中的存在相关超敏反应。

急性泛发性发疹性脓疱病通常由抗菌、抗真菌或抗疟药引起。诊断通常通过斑贴试验。 该测试应在皮疹消退后一个月内进行，斑贴试验结果在不同时间点解读：48 小时、72 小时甚至更晚的 96 小时和 120 小时，以提高灵敏度。

西式治疗

应首先查明引起药疹的原因。在本影响关键治疗的前提下立即停用导致药疹的药物。同时治疗药疹造成的全身性影响。同时给与抗过敏药物、皮质类固醇等紧急处理。

中医辩证治疗

1. 风热证

    症状：起病较急，皮疹分布密集，呈丘疹红斑等形态，色鲜艳，压之褪色，伴有热和痒的状况，常常会发生恶寒发热、咽干口渴，舌质红，苔薄黄。

    治则：疏风清热，凉血解毒。

2. 湿热证

    症状：皮损有水泡，并伴有糜烂、渗出，以及舌苔的舌质红、苔黄腻等，可能伴有胸闷、腹胀、食欲缺乏等症状。

    治则：清热利湿，泻火解毒。

3. 毒热证

    症状：会出现大疱、血疱，伴高热、烦渴等症状。

    治则：清热凉血，解毒散结。

4. 大疱性表皮松解证

    症状：较为严重的症状，皮损特征是弥漫性红斑，在此基础上出现大小不等的松弛性水疱，糜烂、表皮坏死，类似于二度烫伤，多属于湿热火毒内攻脏腑所致。

    治则：清热泻火、凉血解毒。

5. 剥脱性皮炎

    症状：皮疹特点是麻疹样或猩红热样、全身弥漫性红肿，随后全身皮肤呈鳞片状或落叶状脱屑、手足部出现手套或袜套样剥脱者。

    治则：清热泻火、凉血解毒。

外用药物：选用具有清热解毒、消肿止痒作用的中药制剂外敷。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。