骨  髓  炎

骨  感  染

赵砚峰 2022/8/15 写于合肥

概 述

骨髓炎 (OM) 是骨感染。症状包括特定骨疼痛伴发红、发热和无力。手臂和腿长骨最常受累于儿童。 股骨和肱骨，脚、脊柱和臀部最常受累于成人。 

原因通常是细菌感染，但很少是真菌感染。可通过血液或周围组织传播而发生。发生骨髓炎的风险包括糖尿病、静脉吸毒、先前切除脾和该区域的创伤。通常根据症状和 C 反应蛋白 (CRP) 和红细胞沉降率 (ESR) 等基本实验室检查怀疑诊断。是因为急性感染后的最初几天，X 线平片并不明显。通过验血、医学成像或骨活检进一步确认诊断。 

细菌性骨髓炎的治疗通常涉及抗菌药物和手术。对于血流不畅的者，可能需要截肢。治疗相对罕见的真菌性骨髓炎如足分枝菌感染需要使用抗真菌药物。与细菌性骨髓炎相比，截肢或大骨切除术在被忽视的真菌性骨髓炎中更常见，即足部感染占大多数病例。病情仅出现很短时间者，细菌性骨髓炎的治疗结果通常很好。每年每 100,000 人约 2.4 人受累。年轻人和老年人更容易受到影响。男性比女性更容易受到影响。 至少早在公元前 300 年代，希波克拉底 (Hippocrates) 就描述这种情况。在抗生素可用之前，死亡风险很大。

症状和体征

症状包括特定骨疼痛伴发红、发热、虚弱和无法行走，尤其是患有急性细菌性骨髓炎儿童。发作可能是突然或渐进。可能存在肿大的淋巴结。真菌性骨髓炎，通常有赤脚行走史，特别是在农村和农业地区。 与主要通过血液传播的细菌性骨髓炎感染模式不同，真菌性骨髓炎开始于皮肤感染，然后侵入更深的组织直至到达骨。

病因学

儿童通常干骺端，即长骨末端受影响。 成人椎骨和骨盆常受影响。 

急性骨髓炎几乎总是发生在其他方面健康的儿童，因为生长中的骨有丰富的血液供应。 成人受到影响者，可能是由于虚弱、静脉内药物滥用、感染性根管治疗牙齿或其他疾病或药物（例如免疫抑制疗法）导致宿主抵抗力受损。 

骨髓炎是 1~3% 肺结核患者的继发并发症。此种情况下，细菌通常通过循环系统扩散到骨，首先感染滑膜（由于氧浓度较高），然后扩散到邻近骨。结核性骨髓炎，长骨和椎骨往往受到影响。 

金黄色葡萄球菌是最常从所有形式的骨髓炎中分离出来的生物体。 

血源性骨髓炎多见于儿童，近 90% 的病例由金黄色葡萄球菌引起。 婴儿通常分离出金黄色葡萄球菌、B 族链球菌（最常见和大肠杆菌；1~16 岁儿童，金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌和流感嗜血杆菌很常见。一些亚群，包括静脉吸毒者和脾切除者，革兰氏阴性菌，包括肠道细菌，是重要病原体。 

该病在成人中最常见的形式是由使骨骼暴露于局部感染的损伤引起。 金黄色葡萄球菌是骨髓炎最常见的微生物，从邻近感染区域播种。厌氧菌和革兰氏阴性菌，包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌和粘质沙雷氏菌，也很常见。 混合感染是常态而不是例外。 

全身性真菌感染也可能引起骨髓炎。 最常见的两种是皮炎芽生菌和粗球孢子菌。 

累及椎体的骨髓炎，约一半病例是由金黄色葡萄球菌引起，另一半是由结核病引起（从肺部血行传播）。 有效抗结核治疗开始之前，脊柱结核性骨髓炎非常普遍，获得特殊名称，Pott 病。 

洋葱伯克霍尔德菌复合体与静脉吸毒者的脊椎骨髓炎有关。

发病机制

微生物可通过 3 种基本途径之一或多种感染骨：

    通过血液（血源性）：最常见

    来自附近的感染区（如蜂窝组织炎），或

    穿透性创伤，包括关节置换或骨折内固定等医源性原因，导致与骨折相关的感染，或继发性根尖周炎。

感染通过血流感染时，通常受影响的区域是骨的干骺端。一旦骨被感染，白细胞就会进入感染区，并在试图吞噬感染性生物体时释放出溶解骨的酶。 脓液扩散到骨的血管中，损害血管流动，失活的受感染骨区域（称为死骨）构成慢性感染的基础。通常，身体会尝试在坏死区周围生长新骨。 由此产生的新骨通常称为外包骨。在组织学检查中，这些坏死骨区是区分急性骨髓炎和慢性骨髓炎的依据。 骨髓炎是感染过程，涵盖所有骨成分，包括骨髓。 慢性者导致骨硬化和畸形。 

慢性骨髓炎可能是由于细胞内存在细菌。一旦进入细胞内，细菌就能扩散到相邻骨细胞。细菌可能对某些抗生素产生耐药性。这些综合因素可能解释这种疾病的慢性和难以根除，导致巨大成本和残疾，可能导致截肢。 慢性骨髓炎中细胞内细菌的存在可能是持续存在的未被认识的促成因素。 

婴儿感染会扩散到关节并引起关节炎。 儿童，由于骨膜松散地附着在骨表面，会形成大的骨膜下脓肿。 

由于血液供应的特殊性，胫骨、股骨、肱骨、椎骨、上颌骨和下颌骨体特别容易发生骨髓炎。 然而，任何骨的脓肿都可能由受影响区的外伤引起。 许多感染是由金黄色葡萄球菌引起，金黄色葡萄球菌是皮肤和粘膜发现的正常菌群之一。 镰状细胞病患者，最常见的病原体是沙门氏菌，相对发病率是金黄色葡萄球菌的 2 倍多。

诊 断

骨髓炎的诊断很复杂，依赖于临床怀疑和间接实验室标志物（例如高白细胞计数和发热）的结合，尽管通常需要通过影像学确认临床和实验室怀疑。 

X 光片和 CT 是初步诊断方法，对诊断不敏感且特异性适中。 它们可以显示晚期骨髓炎的皮质破坏，但可能会漏掉早期或惰性诊断。 

最常通过 MRI 确认。 存在水肿，诊断为 T2 序列信号增加，敏感但不特异，因为水肿可能发生在对相邻蜂窝组织炎的反应中。 通过查看 T1 序列确认骨髓和皮质破坏显著提高特异性。 静脉注射含钆造影剂可进一步提高特异性。 某些情况下，例如严重的 Charcot 关节病，MRI 诊断仍然很困难。同样，在区分镰状细胞性贫血中的缺血性坏死和骨髓炎方面也受到限制。 

对于金属硬件限制或阻止有效磁共振患者，核医学扫描可作为 MRI 的有用辅助手段。 通常，基于锝 99 三相扫描将显示所有三相的吸收增加。 镓扫描对骨髓炎有 100% 的敏感性，但并不特异，可能对使用金属假体患者有帮助。 白细胞成像与骨髓研究相结合在诊断骨髓炎方面具有 90% 的准确率。 

骨髓炎的诊断通常基于放射学结果显示溶解中心和硬化环。需要对从骨活检中取材培养，以确定特定病原体；针刺或表面拭子等替代取样方法更容易执行，但不能相信会产生可靠的结果。 

可能通常使骨髓炎复杂化的因素是骨折、淀粉样变性、心内膜炎或败血症。

分 类

骨髓炎的定义很广泛，涵盖各种各样条件。 传统分类，根据感染存在的时间长短和是否有化脓或骨硬化（病理性骨密度增加）。 慢性骨髓炎通常定义为已经存在超过 1 个月。 实际上，没有明显的亚型； 有系列病理特征反映炎症原因的类型和严重程度、免疫系统以及局部和全身易感因素之间的平衡。

化脓性骨髓炎

    急性化脓性骨髓炎

    慢性化脓性骨髓炎

        原发性（无前期）

        继发性（急性期之后）

非化脓性骨髓炎

    弥漫性硬化

    局灶性硬化（冷凝性骨炎）

    增生性骨膜炎（骨化性骨膜炎，Garré 硬化性骨髓炎）

    放射性骨坏死

骨髓炎也可根据所在骨区域分类。 例如，颌骨骨髓炎在几个方面与长骨骨髓炎不同。 椎骨骨髓炎是另一种可能的表现。

西式治疗

骨髓炎通常需要数周或数月长期抗生素治疗。 可放置 PICC 线或中心静脉导管，用于长期静脉给药。 针对急性骨髓炎儿童的研究报告称，由于 PICC 相关并发症，口服抗生素可能合理。严重者需要手术清创，甚至截肢。 口服抗生素和静脉注射抗生素看起来相似。 

由于证据不足，截至 2019 年，镰状细胞病患者骨髓炎的最佳抗生素治疗方法尚不清楚。 

最初一线抗生素选择取决于患者的病史和常见感染微生物的地区差异。 一些设施实施持续 42 天的治疗。药物局部和持续可用性已证明在实现预防和治疗结果方面更有效。慢性骨髓炎需要开放手术，即打开包膜并去除死骨，有时也可进行碟形手术。 高压氧疗法已证明是治疗难治性骨髓炎的有用辅助手段。 

广泛使用抗生素之前，有时故意将苍蝇幼虫引入伤口以吸食受感染物，从而有效地将伤口冲刷干净。 

有初步证据表明生物活性玻璃也可用于治疗长骨感染。然而，截至 2015 年，尚无随机对照试验支持。 

如果进一步治疗不能阻止感染，则在严重骨盆终末期骨髓炎病例中进行半球体切除术。

中医辩证治疗

1. 湿热蕴毒证（急性期）

    表现：起病急骤，高热寒战，患处红肿灼痛，脓液黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。

    治则：清热燥湿、利湿泄热。

2. 气血两虚证（慢性期）

    表现：病程迁延，局部溃烂流稀脓，面色苍白，乏力消瘦，舌淡苔白，脉细弱。

    治则：益气养血，双补气血。

3. 瘀血阻络证

    表现：患处暗红肿胀，疼痛如针刺，夜间加重，舌紫黯有瘀斑，脉涩。

    治则：活血化瘀，通络止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。