坐 骨 神 经 痛

赵砚峰 2022/8/15 写于合肥

概 述

坐骨神经痛是从下背部向下延伸到腿部的疼痛。此种疼痛可能会沿着腿的后部、外侧或前部延伸。进行举重等活动后通常会突然发作，但也可能会逐渐发作。疼痛通常描述为放射痛。通常，症状仅出现在身体一侧。然而，某些原因可能会导致双侧疼痛。有时出现腰痛。受影响的腿和脚的各个部位可能出现虚弱或麻木。 

约 90% 的坐骨神经痛是由于椎间盘突出压迫腰椎或骶神经根之一造成。脊椎前移、椎管狭窄、梨状肌综合征、骨盆肿瘤和怀孕是坐骨神经痛的其他可能原因。直腿抬高试验通常有助于诊断。如果仰卧时抬起腿，膝盖以下会感到疼痛，则测试阳性。多数不需要医学成像。如果肠或膀胱功能受到影响、感觉明显丧失或无力、症状长期存在或担心肿瘤或感染，则可能需要影像学检查。可能出现类似情况的是髋部疾病和感染，例如早期带状疱疹（在皮疹形成之前）。 

初始治疗通常涉及止痛药。然而，缺乏止痛药和肌肉松弛剂的证据。通常建议尽最大努力继续正常活动。解决坐骨神经痛所需的只是时间； 约 90% 的人症状会在 6 周内消失。如果疼痛严重并持续超过 6 周，手术可能是选择之一。虽然手术通常可加速疼痛改善，但长期益处尚不清楚。如果出现并发症，例如失去正常肠道或膀胱功能，则可能需要手术。许多治疗方法，包括皮质类固醇、加巴喷丁、普瑞巴林、针灸、热敷或冰敷以及脊柱推拿，使用证据有限或不足。 

根据定义，不到 1%~40% 的人在某个时间点患有坐骨神经痛。坐骨神经痛在 40~59 岁最常见，男性比女性更容易受到影响。此种情况自古以来就为人所知。坐骨神经痛一词首次已知使用可追溯到 1451 年。

定 义

“坐骨神经痛”一词通常描述症状  沿坐骨神经通路的疼痛，而不是特定状况或疾病。有些人用来表示从下背部开始并向下延伸到腿部的疼痛。此种疼痛的特征是描述为枪击样或电击样疼痛，沿受影响神经快速传播。其他人使用该术语作为因椎间盘突出压迫 1 个或多个腰椎或骶神经根引起的神经功能障碍的诊断（即因果关系的指示）。疼痛通常发生在皮肤分布区，并从膝盖以下延伸到脚部。可能与神经功能障碍有关，例如虚弱和麻木。

原 因

危险因素

坐骨神经痛的可改变风险因素包括吸烟、肥胖、职业以及涉及背部肌肉和重物的体育运动。 不可改变的风险因素包括年龄增长、男性和有腰痛病史。

椎间盘突出症

压迫腰椎或骶神经根之一的椎间盘突出是坐骨神经痛最常见的原因，约占 90% 的病例。50 岁以下的人群尤其如此。椎间盘突出最常发生在举重物时。向前弯曲或坐位时疼痛通常加重，躺卧或行走时减轻。

椎管狭窄

其他压迫脊柱的原因包括腰椎管狭窄症，此种情况下，椎管变窄并压迫脊髓、马尾神经或坐骨神经根。此种变窄可能是由骨刺、脊椎滑脱、炎症或椎间盘突出引起，会减少脊髓的可用空间，从而挤压和刺激脊髓中的神经，这些神经会变成坐骨神经。是 50 岁以后最常见的原因。椎管狭窄引起的坐骨神经痛最常由长时间站立、行走或坐位引起，向前弯曲减轻。严重者，任何姿势或活动都可能引起疼痛。疼痛最常通过休息得到缓解。

梨状肌综合症 

根据分析，梨状肌综合征是从“非常罕见”的原因到导致高达 8% 的腰痛或臀部疼痛的疾病。在 17% 的人，坐骨神经穿过梨状肌而不是在其下方。当梨状肌因外伤或过度使用而缩短或痉挛时，假设会导致坐骨神经受压。梨状肌综合症通俗地称为“钱包坐骨神经痛”，因为当携带者坐下时，放在臀部后袋中的钱包会压迫臀部肌肉和坐骨神经。 当有助于坐骨神经的脊神经根正常且没有明显椎间盘突出时，梨状肌综合征可能被怀疑是坐骨神经痛的原因。

子宫内膜异位症

坐骨神经性子宫内膜异位症，也称为月经性或周期性坐骨神经痛，是一种由子宫内膜异位症引起的坐骨神经痛。 发病率未知。 通常通过 MRI 或 CT 脊髓造影诊断。

怀 孕

坐骨神经痛也可能发生在怀孕期间，尤其是后期，由于胎儿体重在坐着或腿部痉挛时压迫坐骨神经。虽然多数不会直接伤害母亲或胎儿，但间接伤害可能来自腿部麻木效应，导致失去平衡和跌倒。 妊娠引起的坐骨神经痛没有标准治疗方法。

其 他

躺卧时疼痛没有改善表明是非机械原因，例如肿瘤、炎症或感染。 坐骨神经痛可由肿瘤侵犯脊髓或神经根引起。脊柱肿瘤或马尾综合症可能导致严重的背痛延伸至臀部和足部、膀胱或肠道失控或肌肉无力。 脊柱外伤，例如车祸或重跌落到脚后跟或臀部，也可能导致坐骨神经痛。已经提出与椎间盘中潜在的痤疮杆菌感染有关，所起的作用尚不清楚。

病理生理学

坐骨神经痛一般是由腰神经 L4 或 L5 或骶神经 S1 受压引起。 不太常见的是，骶神经 S2 或 S3 或坐骨神经本身受压可能导致坐骨神经痛。90% 的坐骨神经痛病例是由椎间盘突出所致。椎间盘由外层纤维环和内层髓核组成。人类发育早期，纤维环在髓核周围形成刚性环，因此髓核的凝胶状内容物包含在椎间盘内。椎间盘将脊椎骨分开，从而增加脊柱稳定性并允许神经根通过椎骨之间的空隙从脊髓中正确引出。随着年龄增长，纤维环变弱并变得不那么坚硬，撕裂风险增大。纤维环发生撕裂时，髓核可从撕裂处挤出，并压迫脊髓、马尾神经或出神经根内的脊神经，引起炎症、麻木或极度疼痛。脊柱组织的炎症随后扩散到邻近的小关节并引起小关节综合征，特征是腰痛和大腿后部牵涉痛。 

继发于脊神经卡压的坐骨神经痛的其他原因包括椎骨变粗糙、增大或错位（脊椎滑脱），或椎间盘退化导致神经根离开脊柱的外侧孔直径减小。坐骨神经痛是由背神经根受压引起者伴有炎症反应时，认为是腰椎神经根病或神经根炎。突出集中在臀部的坐骨神经痛样疼痛也可能是由于梨状肌或相关肌肉的软组织张力压迫坐骨神经周围部分引起。

诊 断

坐骨神经痛通常通过体格检查和症状史诊断。

物理测试 

一般来说，如果报告 1 条腿有典型放射痛，以及 1 种或多种神经根紧张或神经功能缺损的神经学指征，可诊断为坐骨神经痛。 

最常用的诊断测试是直腿抬高以产生拉塞格征 (Lasègue's sign)，如果直腿被动屈曲 30~70 度时坐骨神经分布区的疼痛再现，则认为是阳性。虽然此项测试在约 90% 的坐骨神经痛患者呈阳性，但约 75% 的测试呈阳性者没有坐骨神经痛。未受坐骨神经痛影响腿的直腿抬高可能在受累侧的腿中产生坐骨神经痛，称为法杰施泰因征 (Fajersztajn sign)。 法杰施泰因征的存在比拉塞格征更具体地发现椎间盘突出。增加脊柱内压的动作，如咳嗽、屈曲颈部和双侧颈静脉受压，可能暂时加重坐骨神经痛。

医学影像

CT 扫描或 MRI 成像等有助于诊断腰椎间盘突出症。MR 神经造影在梨状肌综合征诊断中的应用存在争议。 

可以考虑使用椎间盘造影术确定特定椎间盘在疼痛中的作用。椎间盘造影涉及将针插入椎间盘以确定椎间盘空间的压力。然后将放射造影剂注入椎间盘间隙，以评估可能表明椎间盘解剖异常的视觉变化。记录过程中重现的疼痛也具有诊断意义。

鉴别诊断

如果有既往病史、不明原因的体重减轻或持续疼痛，应怀疑肿瘤。 脊柱硬膜外脓肿多见于患有糖尿病或免疫缺陷，或做过脊柱手术、注射或导尿管者； 通常会导致发热、白细胞增多和红细胞沉降率升高。如果怀疑肿瘤或脊髓硬膜外脓肿，建议进行紧急磁共振成像确认。 近端糖尿病性神经病变通常影响患有控制良好的 2 型糖尿病的中年和老年人； 起病突然，引起疼痛，通常在多个皮区，随后很快出现无力。 诊断通常涉及肌电图和腰椎穿刺。带状疱疹在老年人和免疫力低下人群更常见； 通常，疼痛之后会出现沿着单个皮区出现带有小水泡的皮疹。急性莱姆病神经根病 (Acute Lyme radiculopathy) 可能伴随过去 1~12 周蜱虫栖息地的温暖月份户外活动史。莱姆病在新英格兰和美国中大西洋各州以及威斯康星州和明尼苏达州的部分地区最为常见，正扩展到其他地区。最初的表现通常是扩大的皮疹，可能伴有流感样症状。莱姆病还可在急性病后平均 8 个月后引起较轻的慢性神经根病。

西式治疗

坐骨神经痛可以通过多种不同治疗方法治疗，目的是恢复正常功能状态和生活质量。坐骨神经痛的原因是腰椎间盘突出症者（90% 的病例），多数在数周至数月内自发消退。前 6~8 周应该是保守治疗。超过 75% 的坐骨神经痛病例无需手术。同时患有坐骨神经痛的吸烟者，应强烈考虑戒烟，以促进康复。硬膜外脓肿、硬膜外肿瘤和马尾综合征者，需要治疗神经压迫的根本原因。

体力活动

身体有能力者，通常建议身体活动以保守治疗坐骨神经痛。身体活动与卧床休息之间的结果差异尚未完全阐明。坐骨神经痛物理治疗的证据尚不清楚，尽管此类项目看起来很安全。常用物理疗法。暂定证据支持坐骨神经的神经动员技术。

药 物

没有药物治疗方案用于治疗坐骨神经痛。支持使用阿片类药物和肌肉松弛剂的证据很少。 低质量证据表明非甾体抗炎药似乎不能改善即时疼痛，所有非甾体抗炎药似乎在缓解坐骨神经痛方面几乎相同。尽管如此，非甾体抗炎药通常推荐作为坐骨神经痛的一线治疗药物。因梨状肌综合征导致坐骨神经痛者，肉毒毒素注射可改善疼痛和功能。虽然几乎没有证据支持使用硬膜外或全身性类固醇，如果存在使用非甾体抗炎药禁忌，可以向确诊为椎间盘突出症的个体提供全身性类固醇。低质量证据支持使用加巴喷丁缓解慢性坐骨神经痛患者的急性疼痛。抗惊厥药和生物制剂尚未显示可改善急性或慢性坐骨神经痛。抗抑郁药已证明在治疗慢性坐骨神经痛方面有一定疗效，可提供给不适用于非甾体抗炎药或非甾体抗炎药治疗失败者。

手 术

如果坐骨神经痛是由椎间盘突出引起，则椎间盘部分或完全切除（称为椎间盘切除术）在短期内有暂时益处。如果原因是脊椎滑脱或椎管狭窄，手术似乎可以缓解长达 2 年的疼痛。

中医辩证治疗

1. 寒证

    症状：遇寒加重，得热痛减，腰部、大腿后部、外侧脚疼痛等。

    治法：祛风散寒、温经通络。

2. 寒湿证

    症状：身体困重，肢体沉重，遇寒加重，阴雨天症状加剧。

    治法：散寒除湿。

3. 湿热证

    症状：舌苔黄腻，小便短赤，阴雨天时下肢沉重，症状严重时可能出现腰部弯曲、膝盖弯曲等特殊体位。

    治法：清热利湿。

4. 气血瘀滞证

    症状：疼痛固定，呈刺痛，舌质紫暗，主要是由于血液循环不好，软组织压迫导致。

    治法：活血化瘀、通络止痛。

  方剂：瘀血痹汤、龙血竭汤、身痛逐瘀汤加减。

5. 肝肾不足证

    症状：疼痛症状不剧烈，但持续时间长，好发于老年患者，伴有腰膝酸软、神疲乏力等肝肾不足的表现。

    治法：补益肝肾、通络止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

约 39%~50% 的坐骨神经痛患者在 1~4 年后仍有症状。一项研究，约 20% 的患者在 1 年的随访中无法工作，10% 的患者因此接受手术。

流行病学

根据定义，不到 1%~40% 的人在某个时间点患有坐骨神经痛。坐骨神经痛最常见于 40~59 岁，男性比女性更容易受到影响。