梨 状 肌 综 合 症

赵砚峰 2022/8/15 写于合肥

概 述

梨状肌综合征认为是由梨状肌压迫坐骨神经引起。人体最大和最笨重的神经是坐骨神经。 从起点开始，宽 2 厘米，厚 0.5 厘米。 坐骨神经形成腰骶丛 L4~S3 节段的根。 神经将向下传递到梨状肌，在下肢方向分为共同的胫骨和腓骨神经。症状包括臀部和腿部疼痛和麻木。通常坐或跑步时症状加重。 

原因包括臀肌外伤、梨状肌痉挛、解剖变异或过度使用损伤。然而，很少有田径案例描述。诊断困难，没有明确检测。一些体检动作可提供支持。医学成像通常正常。可能出现类似情况的其他情况包括椎间盘突出。 

治疗包括避免引起症状的活动、伸展运动、物理疗法和非甾体抗炎药等。类固醇或肉毒杆菌毒素注射可用于没有改善者。通常不推荐手术。此种情况的发生频率未知，不同团体认为或多或少或常见。

症状和体征

体征和症状包括臀部疼痛，可能会辐射到臀部和腿部，且在某些坐姿时更严重。

病因学

梨状肌综合征的病因包括以下

    先天：

        二分梨状肌

        关于梨状肌的坐骨神经走行/分支变异：在超过 80% 的人群中，坐骨神经走行深入到梨状肌肌腹/肌腱下方并从下方退出。坐骨神经早期（近端）分裂成胫骨和腓骨总支可能使患者易患梨状肌综合征，这些分支穿过梨状肌和下方或肌肉上方和下方。

    获得：

        久坐（上班族、出租车司机、骑自行车的人）

        过度使用综合症：梨状肌肥大（即运动员）

        臀部或臀部区域外伤

病理生理学

梨状肌因外伤或过度使用而缩短或痉挛时，会压迫或损伤肌肉下方的坐骨神经。 通常，此种类型的病症称为神经卡压或卡压性神经病； 称为梨状肌综合征的特殊病症是指并非源自脊髓根部和/或椎间盘压迫的坐骨神经痛症状，而是涉及覆盖在上面的梨状肌。 

在 17% 的假定正常人群，坐骨神经穿过梨状肌，而不是下方； 然而，在因疑似梨状肌综合征而接受手术的患者，只有 16.2% 发现此种异常，导致人们怀疑此种异常作为梨状肌综合征因素的重要性。 

MRI 结果表明，梨状肌肥大（异常大）和萎缩（异常小）都与假定的情况相关。 

梨状肌综合征也可能与梨状肌直接创伤有关，例如跌倒或刀伤。

诊 断

坐骨神经被臀部的梨状肌压迫或挤压时，就会发生梨状肌综合征。 通常在给定时间只影响 1 侧髋关节，尽管在患者一生中的某个时候两个髋关节都可能产生梨状肌综合征，且曾经患过 1 次会大大增加未来某个时间点在 1 侧髋关节或另 1 侧髋关节复发的机会，除非采取行动来防止。 适应症包括坐骨神经痛（臀部、大腿后部和小腿的放射痛）和体格检查发现坐骨切迹区有压痛。 如果梨状肌可以位于其他臀部肌肉下方，会感觉明显像绳索一样，且在压缩或按摩时疼痛。 任何导致髋关节屈曲的活动都会加剧疼痛，包括提重物、久坐或行走。 

诊断主要是临床诊断，是排除性诊断。 在体格检查期间，可能会尝试拉伸受刺激的梨状肌并引起坐骨神经压迫，例如 Freiberg 试验、Pace 试验、FABER 试验（屈曲、外展、外旋）和 FAIR 试验（屈曲、内收 ，内旋）。 继发于要排除情况的坐骨神经痛包括髓核突出 (HNP)、小关节病、椎管狭窄和腰肌劳损。骶髂关节区域的病变、骶髂关节功能障碍和骶髂关节炎是其他表现为腰部和臀部区域疼痛的病症，可能会沿着大腿后部向下放射，很少会向下延伸到膝盖以下。 

钱包神经炎是坐骨神经椎管外神经病变，多见于男性。 坐在后袋中的厚钱包会在臀部区域产生不均匀压力，从而影响梨状肌和/或坐骨神经。 钱包引起的慢性坐骨神经收缩会产生臀部和同侧下肢疼痛、刺痛和烧灼感。 

超声成像、MRI、CT 扫描和 EMG 等诊断方式最有助于排除其他情况。 梨状肌厚度增加和横截面积增加可以在超声成像和 MRI 显示。 

MRI 神经造影是医学成像技术，可以显示坐骨神经在梨状肌下穿过的坐骨切迹水平是否存在刺激。 神经造影术可以确定患者是否有坐骨神经分裂或梨状肌分裂，对于从注射或手术获得良好结果可能很重要。 开放式 MRI 扫描进行的图像引导注射或其他 3D 图像引导可以准确地放松梨状肌以测试诊断。 其他注射方法，如盲注、荧光镜引导注射、超声波或肌电图引导，也可以使用，但不那么可靠，并且有其他缺点。

预 防

梨状肌综合征最常见的病因是由于外伤引起的先前特定损伤。大损伤包括臀部外伤，“微外伤” 是由梨状肌本身反复受到的小压力造成。就梨状肌综合症是某种类型的创伤而非神经病变的结果而言，此类继发性原因认为可以预防，尤其是那些发生在日常活动中的原因：根据这一理论，长时间坐姿，尤其是在坚硬表面，会产生轻微压力，可通过站立缓解。环境，包括生活方式因素和身体活动，决定对任何给定类型的创伤易感性。 尽管关于该主题的实证研究结果从未发表过，但许多人认为，在高强度运动和在体力要求高的条件下工作时采取明智的预防措施可能会降低患梨状肌综合症的风险，无论是通过预防肌肉本身的伤害还是对身体的伤害导致痉挛的神经根。 在这种情况下，在任何类型定期、牢固接触（例如美式足球）期间，都应穿戴适当的安全和带衬垫的设备以提供保护。 工作场所，鼓励定期评估周围环境，并尝试识别日常生活中可能产生微观或宏观创伤。 然而，尚无研究证实任何此类常规活动的有效性，参与其中可能只会增加个人对身体细节的担忧感，同时对减少经历或重新经历梨状肌综合症的可能性没有影响。 

一些研究人员和物理治疗师的其他建议包括预防策略，包括体育活动前的热身、练习正确的运动形式、伸展运动和进行力量训练，尽管这些通常被建议用于帮助治疗或预防任何身体伤害，且不是梨状肌特有的 他们的方法。与任何类型的运动一样，人们认为热身会降低髋关节屈曲或旋转时受伤的风险。 拉伸增加运动范围，理论上加强髋内收肌和外展肌可以让梨状肌更容易承受创伤。

西式治疗

通常可通过向梨状肌注射局部麻醉剂立即但暂时缓解梨状肌综合征。有时也可以通过非甾体类抗炎药和/或肌肉松弛剂缓解肌肉和神经疼痛症状，尽管使用此类药物或更有效的处方药缓解坐骨神经痛。

保守治疗通常从伸展运动、肌筋膜松解、按摩开始，并避免跑步、骑自行车、划船、举重等活动。一些临床医生建议进行正式的物理治疗，包括软组织活动、髋关节活动、拉伸技巧和加强臀大肌、臀中肌和股二头肌，以减少梨状肌压力。 

更高级的物理治疗包括骨盆转子等长拉伸、髋关节外展肌、外旋肌和伸肌强化锻炼、经皮神经电刺激 (TENS) 以及梨状肌区域按摩理疗。

一项针对 14 名疑似梨状肌综合征患者的研究表明，包括物理治疗、低剂量肌肉松弛剂和止痛药在内的康复计划可有效缓解研究对象。然而，由于这项研究包括的例数少，且没有对照组，无法说明梨状肌的疼痛是否会在没有治疗的情况下自行消散 ，因此不仅没有提供信息，而且实际上可能具有误导性。

拉 伸

多数从业者同意，无论疼痛的原因是什么，任何肌肉痉挛、拉伤或疼痛通常都可以通过定期拉伸该肌肉治疗。 建议每 2~3 个醒着的小时进行 1 次伸展运动。 髋关节囊的前后运动可能有助于优化患者的伸展能力。可以通过垂直于肌肉长轴并平行于臀部表面施加压力手动拉伸肌肉，直到肌肉放松。另 1 种伸展运动是躺在疼痛的对侧，大腿臀部和膝弯曲并向地面内收，同时旋转躯干，使上肩的后部接触地面。物理治疗师可能建议针对梨状肌进行伸展运动，也可能包括腿筋和臀部肌肉，以减轻疼痛并充分增加运动范围。 

梨状肌综合症患者也可以通过冰敷缓解症状，这将有助于减轻炎症，因此可能有助于限制对坐骨神经的压力。 疼痛开始时或在可能引起疼痛的活动后立即进行治疗可能会有所帮助。

随着时间推移，热敷可能会暂时缓解许多类型的肌肉疼痛，并会暂时增加肌肉的柔韧性。

局部注射

保守治疗失败，如拉伸和加强梨状肌或高水平的即时疼痛强度可能会考虑各种注射治疗，如局部麻醉剂（例如利多卡因）、抗炎药和/或皮质类固醇、肉毒杆菌毒素（ BTX、保妥适）或 3 者组合，所有这些都在缓解肌肉相关疼痛方面具有充分有效性。

研究表明，用肉毒杆菌毒素、局部麻醉剂和皮质类固醇治疗时，患者的疼痛评分显着降低。 单独使用 A 型肉毒毒素比安慰剂更有效，但不如局部麻醉剂和皮质类固醇一起使用效果好。

注射技术是重要问题，因为梨状肌是非常深层的肌肉。 放射科医生可以通过在高频超声或 CT 控制下注射含有麻痹剂（例如肉毒杆菌毒素）的小剂量药物协助这种临床环境。 这会使梨状肌失活 3~6 个月，而不会导致腿部无力或活动受损。虽然梨状肌变得不活跃，但周围的肌肉很快接管它的功能，而力量或步态没有明显变化。 此类治疗可能或多或少具有治愈性（不会恢复疼痛），或者可能具有有限的有效性时间跨度。

手 术

对于极少数具有持续慢性疼痛的病例，可建议手术。 梨状肌的手术松解通常有效。 在 2005 年发表的一项大规模正式结果，使用新报道技术的微创手术也证明成功。与注射一样，停用/切除的肌肉在腿部运动中的作用完全由周围的臀部肌肉代偿。 梨状肌综合征治疗失败可继发于潜在的闭孔内肌损伤。

中医辩证治疗

1. 寒湿证

    表现：得寒痛增，肢体发凉，畏冷，舌淡苔薄腻，脉沉紧。

    治则：温经散寒，祛湿止痛。

2. 湿热证

    表现：关节红肿，发热，口渴，舌红，苔黄燥，脉滑数。

    治则：清热通络，祛风除湿。

3. 血瘀证

    表现：臀部及大腿后部关节肌肉刺痛，痛处不一。

    治则：活血化瘀，通经止痛。

 

4. 肝肾亏虚证

    表现：久痹不愈，肢体倦怠，腰脊冷痛，舌淡，苔白，脉细。

    治则：祛风除湿散寒，补益气血肝肾。

中药熏蒸：利用中药蒸汽的温热和药力作用，使药物透过皮肤渗透到梨状肌部位，起到温通经络、散寒止痛、消肿化瘀的效果。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

由于定义、调查方法以及是否调查职业群体或一般人群的差异，梨状肌综合征 (PS) 数据经常与其他情况混淆。导致梨状肌综合症的诊断和治疗缺乏群体和谐，影响流行病学。 

一项研究，1293 名腰痛患者中有 0.33% 提到梨状肌综合症事件。 一项单独研究显示 750 名患者中有 6% 的患者具有相同的发病率。 大约 6~8% 的腰痛发生归因于梨状肌综合症，其他报告得出的结论是约 5~36%。

对一般人群进行的一项调查，12.2~27% 的人一生都发生梨状肌综合症，而 2~2-19.5% 的人每年都发生 1 次。 然而，进一步研究表明，骨科实践中，就梨状肌综合症而言，坐骨神经痛的比例约为 0.1%。

1991~1994 年，梨状肌综合症在纽约、康涅狄格、新泽西和宾夕法尼亚发现占 75%； 20% 在美国其他城市中心； 北美和南美、欧洲、亚洲、非洲和澳大利亚为 5%。常见的发病年龄在 30~40 岁，20 岁以下的患者少见。

由于与背痛、股四头肌疼痛、小腿疼痛和臀部疼痛相似的症状，梨状肌综合征经常被漏诊并被误认为是其他疼痛。 这些症状包括从下背部和臀部区域开始的压痛、刺痛和麻木，然后向下辐射到大腿和腿部。尚未开发出针对梨状肌综合征的精确测试，因此很难诊断这种疼痛。长时间坐和走路通常会引发疼痛。

2012 年，17.2% 的腰痛患者出现梨状肌综合征。梨状肌综合征不发生于儿童，多见于 30~40 岁的女性。 是由于荷尔蒙变化，尤其是怀孕期间，骨盆周围的肌肉，包括梨状肌，紧张以稳定分娩区。 2011 年，在接受梨状肌综合征治疗的 263 名年龄在 45~84 岁的患者，53.3% 为女性。 女性患梨状肌综合症的可能性是男性的 2 倍。 此外，由于女性疼痛的高发率，2011 年女性住院时间更长。 平均住院 4 天的平均治疗费用为 29,070 美元。