成 骨 细 胞 瘤

赵砚峰 2022/8/16 写于合肥

概 述

成骨细胞瘤是罕见的骨样组织形成原发性骨肿瘤。 具有与骨样骨瘤相似的临床和组织学表现； 因此，一些人认为这两种肿瘤是同一疾病的变体，成骨细胞瘤代表巨大的骨样骨瘤。 然而，一种侵袭性类型的成骨细胞瘤已确认，使得此种关系不太清楚。 虽然类似于骨样骨瘤，但它更大（在 2~6 厘米）。

症状和体征

成骨细胞瘤患者通常出现持续数月的疼痛。 与骨样骨瘤相关的疼痛相比，成骨细胞瘤的疼痛通常不那么强烈，通常不会在夜间加重，且使用水杨酸盐液（阿司匹林和相关化合物）也不容易缓解。 如果病变浅表，患者可能有局部肿胀和压痛。 脊柱病变可引起疼痛性脊柱侧凸，尽管这在成骨细胞瘤中不如在骨样骨瘤中常见。 此外，病变可能机械地干扰脊髓或神经根，从而产生神经功能缺损。 疼痛和全身无力是常见主诉。

病理生理学

成骨细胞瘤的病因尚不清楚。成骨细胞瘤组织学与骨样骨瘤相似，在纤维血管结缔组织中产生类骨质和原始编织骨，不同之处在于成骨细胞瘤的直径可以大于 2.0 厘米，而骨样骨瘤则不能。 尽管该肿瘤通常认为是良性，但文献中描述有争议的侵袭性变体，组织学特征类似于骨肉瘤等恶性肿瘤。

诊 断

诊断成骨细胞瘤时，初步放射学检查应包括患者疼痛部位的放射学检查。 然而，通常需要 CT 支持提示成骨细胞瘤的临床和平片检查结果，并更好地确定潜在手术病变边缘。 CT 扫描最适用于进一步表征病灶是否存在病灶和基质矿化。 MRI 有助于检测非特异性反应性骨髓和软组织水肿，且 MRI 最好地定义软组织扩展，尽管此发现不是成骨细胞瘤的典型表现。 骨闪烁显像（骨扫描）显示受影响部位的放射性示踪剂异常积聚，证实临床怀疑，但此发现并非特定于成骨细胞瘤。 许多患者需活检确认。

西式治疗

放射疗法或化学疗法在治疗成骨细胞瘤方面存在争议。 在使用这些方式后，已经报告放射后肉瘤病例。 然而，最初的组织学诊断可能不正确，最初的病变是骨肉瘤，因为这两种实体的组织学分化可能非常困难。另一种治疗方法包括手术治疗。 治疗目标是完全手术切除病灶。 切除的类型取决于肿瘤位置。

    对于 1 期和 2 期病变，推荐治疗方法是使用高速毛钻进行广泛病灶内切除。 广泛病灶内切除理想地包括去除肉眼和显微镜下的肿瘤以及正常组织边缘。

    对于第 3 期病变，建议广泛切除，因为需要切除所有带瘤组织。 广泛切除在这里定义为切除肿瘤和实体周围正常组织的环状袖带。 此种类型的完全切除通常可以治愈成骨细胞瘤。

多数患者，影像学检查结果不能诊断成骨细胞瘤； 因此，需要进一步成像。 使用静脉注射造影剂进行的 CT 检查存在对造影剂产生过敏反应的风险。

MRI 检查的漫长持续时间和一些患者幽闭恐惧症病史限制 MRI 的使用。 尽管成骨细胞瘤表现出放射性示踪剂积聚增加，但外观是非特异性，且很难将这些病变与其他原因引起的涉及骨放射性示踪剂积聚增加的病变区分。 因此，骨扫描仅在与其他放射学研究结合使用时才有用，最好不要单独使用。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：局部疼痛、肿胀，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

    治疗原则：活血化瘀，通络止痛。

2. 痰浊凝结证

    症状：肿块坚硬、固定不移，局部疼痛，舌质淡胖，苔白腻，脉滑。

    治疗原则：化痰散结，通络止痛。

3. 正气不足证

    症状：体质虚弱、疲倦乏力，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

    治疗原则：补气养血，扶正祛邪。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

发病率和死亡率方面，传统成骨细胞瘤是良性病变，几乎没有相关的发病率。 然而，肿瘤可能引起疼痛，且脊柱病变可能与脊柱侧凸和神经系统表现有关。 据报道，有争议的侵袭性变体会发生转移甚至死亡，表现类似于骨肉瘤。 与传统成骨细胞瘤相比，此种变异在手术后也更有可能复发。

成骨细胞瘤影响男性多于女性，比例分别为 2–3:1。 成骨细胞瘤可发生在任何年龄，尽管该肿瘤主要影响较年轻人群（这些肿瘤中约 80% 发生在 30 岁以下人群中）。 不承认种族偏好。

该病通常出现在脊柱或长骨。约 40% 的成骨细胞瘤位于脊柱。 肿瘤通常累及后部，17% 的脊柱成骨细胞瘤位于骶骨。 长管状骨是另一常见受累部位，下肢占优势。 长管状骨的成骨细胞瘤多发生在骨干，少数位于干骺端。 骨骺受累极为罕见。 尽管其他部位很少受到影响，但据报道腹部和四肢的几块骨是成骨细胞瘤的部位。