脊  索  瘤

赵砚峰 2022/8/11 写于合肥

概 述

脊索瘤是罕见的生长缓慢肿瘤，认为是由残余脊索细胞引起。 这方面的证据是肿瘤位置（沿神经轴）、相似的免疫组织化学染色模式，以及脊索其余部分在胎儿期退化时，脊索细胞优先留在斜坡和骶尾部区。通俗地说，脊索瘤是脊柱癌。

症状和体征

脊索瘤可起源于颅底和脊柱任何部位的骨骼。 两个最常见的位置是颅骨斜坡和脊柱底部的骶骨。 骶骨脊索瘤表现为慢性腰痛。

遗传学

据报道，少数家庭有多个亲属受到脊索瘤影响。 其中 4 个家族发现 brachyury 基因重复是导致脊索瘤的原因。有人提出可能与结节性硬化症（TSC1 或 TSC2）有关。

发病机制

mTOR 信号在散发性骶骨脊索瘤过度活跃：一项研究，10 个骶骨脊索瘤中有 10 个通过免疫组织化学表现出核糖体蛋白 s6 和 EIF4EBP1 磷酸化几乎所有骶骨脊索瘤都观察到部分或完全 PTEN（基因）缺陷。一项针对 49 例脊索瘤研究，Akt、TSC2 和 EIF4EBP1 分别在 92%、96% 和 98% 的病例磷酸化。 

包含 21 个脊索瘤的组织微阵列，在 100%、67%、33% 和 0% 的脊索瘤分别检测到血小板衍生生长因子受体-β (PDGFR-b)、表皮生长因子受体 (EGFR)、KIT (CD117) 和 HER2 案例。

9p21 号染色体上的 CDKN2A (p16) 和 CDKN2B (p15) 基因座在脊索瘤中经常被删除。另一项研究发现仅 4% 的病例具有 CDKN2A 免疫反应性。

62% 的脊索瘤表达高分子量黑色素瘤相关抗原，也称为硫酸软骨素蛋白多糖 4 (CSPG4)，已成为免疫治疗的目标。

2009 年，科学家发现遗传性基因重复是造成此种疾病的家族形式的原因。 家族性脊索瘤很少见，估计在所有脊索瘤中的发病率为 0.4%。

诊 断

2015 年，第 1 份脊索瘤诊断和治疗共识指南发表在《柳叶刀肿瘤学》。这些肿瘤表达 brachyury 和细胞角蛋白，可以通过免疫组织化学检测。

分 类

脊索瘤有 3 种组织学变体：常规型、软骨型和未分化型。

经典脊索瘤的组织学外观是由纤维隔膜分隔的细胞群组成的分叶状肿瘤。 细胞具有小圆形细胞核和丰富的空泡细胞质，有时描述为含浆细胞（有气泡或液泡）。

软骨样脊索瘤在组织学上表现出脊索瘤和软骨肉瘤特征。

西式治疗

多数完全手术切除后放射治疗提供长期控制最佳机会。原发肿瘤的不完全切除使控制更加困难，并增加复发几率。 是否应进行完整或不完整手术的决定主要取决于肿瘤解剖位置及与中枢神经系统重要部位的接近程度。

脊索瘤相对抗辐射，需要高剂量辐射控制。 脊索瘤与脑干和神经等重要神经结构的接近程度限制可以安全输送的辐射剂量。 因此，质子治疗和碳离子治疗等高聚焦辐射比传统的 X 射线辐射更有效。 

目前还没有批准用于治疗脊索瘤的药物，意大利使用酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的临床试验表明，一些脊索瘤患者的反应适度。意大利的同 1 个小组发现，伊马替尼和西罗莫司组合在几名单独使用伊马替尼的肿瘤进展的患者引起反应。 厄洛替尼样 EGFR 抑制剂也报道对脊索瘤有效。尽管脊索瘤不存在 EGFR 突变，但 EGFR 表达可能预测对厄洛替尼的反应（如 Sameer Rastogi 博士的报告所示）。已经发表 1 份对奥拉帕利的反应报告。

中医辩证治疗

1. 肝肾阴虚证 

    表现：头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、失眠多梦，肿瘤压迫神经导致肢体麻木或疼痛。

    治则：滋补肝肾、填精益髓。

2. 气血两虚证

    表现：面色苍白、乏力气短、自汗盗汗，肿瘤长期消耗导致体质虚弱。

    治则：补气养血、扶正固本。

3. 气滞血瘀证

    表现：局部疼痛固定、肿块坚硬、面色晦暗，肿瘤压迫导致血液循环障碍。

    治则：活血化瘀、通络止痛。

4. 痰湿内阻证

    表现：肢体沉重、头晕目眩、胸闷腹胀，肿瘤周围水肿或分泌物增多。

    治则：健脾祛湿、化痰散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

1 项研究，骶骨脊索瘤的 10 年无肿瘤生存率为 46%。软骨样脊索瘤似乎具有更惰性的临床病程。

流行病学

骶骨脊索瘤占所有原发性骨肿瘤的 2%~4%，占所有原发性骶骨肿瘤的 44%，因此使成为最常见的恶性骶骨肿瘤。约 50%~60% 的脊索瘤位于骶尾部。 40~50 岁的男性患骶骨脊索瘤的几率是女性的 2 倍。

目前尚无已知脊索瘤环境风险因素。 如上所述，brachyury 种系复制已确定为几个脊索瘤家族的主要易感机制。

虽然多数患有脊索瘤者没有其他家庭成员患有此种疾病，但已记录家庭内发生多例病例的罕见情况。 表明有些人可能在遗传上易患脊索瘤。 由于可能存在脊索瘤的遗传或遗传风险因素，美国国家肿瘤研究所的科学家正在进行一项家族性脊索瘤研究，以寻找与该肿瘤发生有关的基因。