强 直 性 脊 柱 炎

赵砚峰 2022/8/3 写于合肥

概 述

强直性脊柱炎 (AS) 是关节炎，其中有脊柱关节长期炎症。 通常，脊柱连接骨盆的关节也会受到影响。 偶尔会涉及其他关节，例如肩膀或臀部。 也可能出现眼和肠道问题。 背痛是 AS 的特征性症状，经常来来去去。 受影响关节的僵硬通常会随时间推移而恶化。

虽然强直性脊柱炎的病因尚不清楚，但据信涉及遗传和环境因素的结合。 英国超过 85% 的受影响者具有特定人类白细胞抗原，称为 HLA-B27 抗原。 潜在的机制认为是自身免疫或自身炎症。 诊断通常基于症状，并得到医学影像和血液检查的支持。 AS 是血清阴性脊柱关节病，意味着测试显示不存在类风湿因子 (RF) 抗体。 也属于更广泛的类别，称为轴性脊柱关节炎。

强直性脊柱炎无法治愈。 治疗可能会改善症状并防止恶化。 极少数情况下，可能包括药物、运动、物理治疗和手术。 使用的药物包括非甾体抗炎药、类固醇、DMARDs（如柳氮磺胺吡啶）和生物制剂（如 TNF 抑制剂）。

0.1% 到 0.8% 的人受到影响。 通常在年轻人中发病。 男性和女性同样受到影响。过去人们认为患有这种疾病的男性是女性的三倍。这是基于使用 X 射线对疾病的诊断。男性比女性更容易经历骨骼和融合的变化，因此他们使用 X 射线检测。随着时间推移，开发可以识别炎症的 MRI。女性比男性更容易出现炎症而不是融合。

伯纳德康纳 Bernard Connor 在 1600 年代后期首次全面描述这种情况，但在埃及木乃伊中发现患有强直性脊柱炎的骨骼。 这个词来自希腊语 ankylos 意思是弯曲、弯曲或圆形，spondylos 意思是椎骨，-itis 意思是炎症。

症状和体征

强直性脊柱炎的体征和症状通常逐渐出现，发病高峰在 20 至 30 岁。 最初的症状通常是下背部或臀部区域慢性钝痛，并伴有下背部僵硬。 经常会在清晨时分感到疼痛和僵硬，会唤醒。

随着疾病进展，可以看到脊柱活动度和胸部扩张的丧失，以及腰椎前屈、侧屈和伸展的限制。全身特征很常见，经常出现体重减轻、发烧或疲劳。 休息时疼痛通常很严重，但可能会随着身体活动而改善，但无论休息和运动如何，炎症和不同程度的疼痛都可能复发。

AS 可发生在脊柱的任何部位或整个脊柱，通常伴有来自骶髂关节的一侧或另一侧臀部或大腿后部的疼痛。臀部和肩部的关节炎也可能发生。当病情在 18 岁之前出现时，更容易导致下肢大关节（例如膝盖）疼痛和肿胀。 在青春期前的病例中，脚踝和足部也可能出现疼痛和肿胀，通常会出现足跟痛和附着点病。 骶神经根鞘扩张较少见。

约 30% 的 AS 患者还会出现前葡萄膜炎，导致眼疼痛、发红和视力模糊。认为是由于 AS 和葡萄膜炎都与 HLA-B27 抗原遗传有关。 心血管受累可能包括主动脉炎症、主动脉瓣关闭不全或心脏电传导系统紊乱。肺受累的特征是肺上部进行性纤维化。

病理生理学

强直性脊柱炎 (AS) 是全身性风湿性疾病，意味着影响整个身体。 1-2% 的 HLA-B27 基因型个体会患这种疾病。约 85% 的 AS 患者表达 HLA-B27 基因型，意味着存在很强的遗传关联。肿瘤坏死因子-α (TNF α) 和 IL-1 也与强直性脊柱炎有关。尚未确定 AS 特异性自身抗体。抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 与 AS 相关，但与疾病严重程度无关。

单核苷酸多态性 (SNP) A/G 变体 rs10440635 接近人类 5 号染色体上的 PTGER4 基因与从英国、澳大利亚和加拿大招募的人群中强直性脊柱炎病例数量的增加有关。 PTGER4 基因编码前列腺素 EP4 受体 (EP4)，是前列腺素 E2 的四种受体之一。 EP4 的激活促进骨重塑和沉积（参见 EP4，骨），并且 EP4 在强直性脊柱炎所涉及的脊柱部位高度表达。这些发现表明，过度的 EP4 激活有助于强直性脊柱炎的病理性骨重塑和沉积，并且 PTGER4 的 A/G 变体 rs10440635a 可能通过影响 EP4 的产生或表达模式而易患这种疾病。

AS 与 HLA-B27 的关联表明该病症涉及与 HLA-B 相互作用的 CD8 T 细胞。 这种相互作用未证明涉及自身抗原，至少在感染后相关的反应性关节炎中，所涉及的抗原可能来自细胞内微生物。 然而，CD4+ T 淋巴细胞可能以异常方式参与，因为 HLA-B27 似乎具有许多不寻常的特性，包括可能与与 CD4 相关的 T 细胞受体相互作用的能力（通常是 CD8+ 细胞毒性 T具有 HLAB 抗原的细胞，因为它是 MHC 1 类抗原）。

当椎间盘的纤维环（anulus fibrosus disci intervertebralis）的外层纤维骨化时，就会形成“竹棘”，这会导致相邻椎骨之间形成边缘联合腱鞘。

诊 断

强直性脊柱炎是更广泛定义的疾病中轴性脊柱关节炎的成员。 中轴性脊柱关节炎可分为（1）放射学中轴性脊柱关节炎（强直性脊柱炎的同义词）和（2）非放射学中轴性脊柱关节炎（包括 强直性脊柱炎的较轻形式和早期阶段）。 

虽然可以通过描述骶髂关节和脊柱的放射学变化来诊断强直性脊柱炎，但目前还没有直接的测试（血液或影像学）来明确诊断强直性脊柱炎的早期形式（非放射影像轴性脊柱关节炎）。 因此，非放射学中轴型脊柱关节炎的诊断更加困难，并且基于几种典型疾病特征的存在。

这些诊断标准包括：

    炎症性背痛：慢性炎症性背痛定义为以下五项中至少有四项：(1) 发病年龄低于 40 岁，(2) 起病隐匿，(3) 运动改善，(4) 无改善 休息，和（5）夜间疼痛（起床后改善）。

    关节、足跟或腱骨附着处的炎症史。

    中轴型脊柱关节炎或其他相关风湿性/自身免疫性疾病的家族史。

    生物标志物 HLA-B27 阳性。

    对非甾体抗炎药 (NSAIDs) 治疗反应良好。

    炎症升高的迹象（C 反应蛋白和红细胞沉降率）。

    银屑病、炎症性肠病或眼部炎症（葡萄膜炎）表现。

如果这些标准仍然不能给出令人信服的诊断，磁共振成像 (MRI) 可能有用。MRI 可显示骶髂关节的炎症。

影 像

X 线平片显示的最早变化显示骶髂关节有糜烂和硬化。 侵蚀的进展导致关节间隙扩大和骨硬化。 X 射线脊柱可以显示椎骨呈方形，形成称为骨刺的骨刺。 这导致竹脊出现。 X 光诊断的一个缺点是 AS 的体征和症状通常早在 X 光平片 X 光片上出现明显变化之前 7-10 年就已经确定，这意味着延迟10 年后才能引入足够的治疗方法。

早期诊断的选择是骶髂关节的断层扫描和 MRI，但这些测试的可靠性仍不清楚。

血液参数

急性炎症期，AS 患者可能会出现 C 反应蛋白 (CRP) 血浓度升高和 ESR 升高，但有很多 AS 患者的 CRP 和 ESR 率没有升高，因此正常的 CRP 和 ESR 结果并不总是对应 与实际存在的炎症量。 换句话说，一些患有 AS 的人的 CRP 和 ESR 水平正常，尽管他们的身体经历了大量的炎症。

基因检测

人白细胞抗原 B (HLA-B) 基因变异增加患强直性脊柱炎的风险，尽管这不是诊断性检测。携带 HLA-B27 变体的人比普通人群患该疾病的风险更高。血液测试显示，HLA-B27 偶尔有助于诊断，但本身并不能诊断背痛患者的 AS。诊断为 AS 的患者，超过 85% 的人 HLA-B27 阳性，尽管这一比例因人口而异（约 50% 的 AS 非裔美国人拥有 HLA-B27，地中海裔 AS 患者中的比例为 80%）。

强直性脊柱炎活动指数 BASDAI

巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）由巴斯（英国）开发，是旨在检测活动性疾病炎症负担的指数。BASDAI 有助于在 HLA-B27 阳性、持续性臀部疼痛（通过运动缓解）、X 射线或 MRI 明显累及骶髂关节等其他因素存在的情况下确定 AS 诊断。可轻松计算并准确评估额外治疗需求；患有AS 者在接受足够的非甾体抗炎药 (NSAID) 治疗时，在可能的 10 分中得分为 4 分，通常认为是生物治疗的良好候选者。

巴斯强直性脊柱炎功能指数（BASFI）可准确评估疾病导致的功能损害，以及治疗后的改善情况。BASFI 通常不作为诊断工具使用，而是作为建立当前基础和后续治疗反应的工具。

儿 童

青少年强直性脊柱炎（JAS）罕见，与成人不同。下肢大关节的末端炎和关节炎比成人 AS 患者的特征性清晨背痛更常见。踝关节强直性睑板炎是常见特征，血清阴性 ANA 和 RF 以及 HLA-B27 等位基因存在的更经典的发现也是如此。阑尾关节的主要受累可以解释延迟诊断，但是其他常见症状，如葡萄膜炎、腹泻、肺部疾病和心脏瓣膜病，可能会导致对其他青少年脊柱关节病的怀疑。

Schober's 检测

Schober 试验是在体检期间对腰椎屈曲进行的临床测量。

西式治疗

虽然治疗和药物可以减轻症状和疼痛，但无治愈方法。

药 物

治疗强直性脊柱炎的药物主要有止痛药和旨在阻止或减缓疾病进展的药物。所有这些都有潜在的严重副作用。止痛药分为两大类：

所有血清阴性脊柱关节病的主要治疗药物是抗炎药，包括非甾体抗炎药，如布洛芬、苯丁氮酮、双氯芬酸、消炎痛、萘普生和 COX-2 抑制剂，可减轻炎症和疼痛。2012 年的研究表明，AS 患者和急性期反应物水平升高的患者似乎从非甾体抗炎药 NSAIDs 的持续治疗中获益最多。

用于治疗疾病进展的药物包括：

    改善疾病的抗风湿药 (DMARD)，如柳氮磺吡啶，可用于外周关节炎患者。对于轴向受累，证据不支持柳氮磺吡啶。 其他 DMARDS，如甲氨蝶呤，没有足够证据证明效果。由于缺乏证据，一般不使用全身性皮质类固醇。局部注射皮质类固醇可用于某些患有外周关节炎者。 

    肿瘤坏死因子-α (TNFα) 阻滞剂（拮抗剂），如生物制剂依那西普、英夫利西单抗、戈利木单抗和阿达木单抗，已显示出良好的短期有效性，可显著和持续降低所有临床和实验室疾病活动度指标。正在进行试验以确定长期有效性和安全性。主要缺点是成本。另一种选择可能是较新的口服非生物阿普斯特，抑制 TNF-α 分泌，但最近的一项研究没有发现这种药物对强直性脊柱炎有用。

    抗白细胞介素 6 抑制剂，例如托珠单抗，目前批准用于治疗类风湿性关节炎，和利妥昔单抗，针对 CD20 的单克隆抗体，也正在试验。

    白细胞介素 17A 抑制剂司库奇尤单抗是治疗对 (TNFα) 阻滞剂反应不足的活动性强直性脊柱炎的选择。 

手 术 

严重 AS 病例可选择关节置换式手术，特别是在膝和臀部。 对于脊柱严重弯曲畸形（严重向下弯曲），尤其是颈部，也可行手术矫正，尽管这种手术认为非常危险。 此外，AS 可以有一些表现，使麻醉更加复杂。 上气道改变会导致气道插管困难，腰麻和硬膜外可能因韧带钙化困难，少数人有主动脉瓣关闭不全。 胸肋的僵硬导致通气主要由膈肌驱动，因此肺功能也可能下降。

物理治疗

尽管几乎没有记录物理疗法，一些治疗性练习可用于帮助控制下背部、颈部、膝和肩部疼痛。 有中等质量的证据表明治疗性锻炼计划有助于减轻疼痛和改善功能。一些治疗性锻炼包括：

锻炼计划，无论是在家中还是在监督下低强度有氧运动，例如

    普拉提水疗运动疗法

    水生理疗

    本体感觉神经肌肉促进（PNF）

    热疗

    冷冻疗法与运动相结合

由于受影响椎骨的震动会加剧 AS 患者的疼痛和僵硬，因此通常不推荐或限制推荐慢跑等中等到高强度运动。

中医辩证治疗

1. 肾虚督寒证

    症状：腰骶冷痛、遇寒加重、晨僵明显、畏寒肢冷、夜尿频多、舌淡胖有齿痕。

    治法：温肾壮督、散寒通络。

2. 湿热痹阻证

    症状：关节红肿热痛、口苦咽干、小便黄赤、舌红苔黄腻。

    治法：清热利湿、通络止痛。

3. 瘀血阻络证

    症状：关节刺痛、夜间加重、局部青紫、舌质紫暗有瘀斑。

    治法：活血化瘀、通络止痛。

4. 肝肾亏虚证

    症状：腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦、病程迁延、舌红少苔。

    治法：滋补肝肾、强筋壮骨。

5. 气血不足证

    症状：乏力倦怠、面色苍白、关节隐痛、活动后加重。

    治法：益气养血、濡养筋脉。

6. 寒湿痹阻证

    症状：关节重着冷痛、遇寒加重、周身沉重、肢体肿胀、舌苔白腻。

    治法：散寒除湿、通络止痛。

7. 痰瘀互结证

    症状：关节畸形、刺痛固定、皮下结节、舌紫暗有瘀斑。

    治法：化痰活血、通络止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

预后与疾病严重程度有关。AS 的范围可以从轻度到逐渐衰弱，从医学控制到难治。一些病例可能有几次活动性炎症，然后是缓解期，导致最小残疾，其他病例从未有过缓解期，并有急性炎症和疼痛，导致严重残疾。 随着疾病进展，会导致椎骨和腰骶关节骨化，导致脊柱融合。使脊柱处于易受伤害的状态，变成一块骨，导致失去运动范围，并面临脊柱骨折风险。这不仅限制行动能力，而且降低生活质量。脊柱完全融合会导致运动范围减小和疼痛增加，以及可能导致关节置换的完全关节破坏。

骨质疏松症在强直性脊柱炎中很常见，原因包括慢性全身炎症和 AS 导致活动能力下降。长期而言，可能会出现 AP 脊柱骨质减少或骨质疏松，最终导致压缩性骨折和背部“驼峰”。强直性脊柱炎引起的后凸畸形还可能导致活动能力和平衡受损，以及周边视力受损，增加跌倒风险，从而导致已经脆弱的椎骨骨折。进展性 AS 的典型迹象是 X 射线可见联合腱鞘形成和类似于影响脊柱的骨赘异常骨生长。在椎骨压缩性骨折中，感觉异常是由于神经周围组织炎症引起的并发症。

除轴向脊柱和其他关节外，通常受 AS 影响的器官是心脏、肺、眼、结肠和肾。其他并发症包括主动脉瓣关闭不全、跟腱炎、房室结阻滞和淀粉样变性。由于肺纤维化，胸部 X 光可显示心尖纤维化，肺功能检查可能显示限制性肺缺损。非常罕见的并发症涉及神经系统疾病，如马尾综合征。

死亡率

AS 患者的死亡率增加，循环系统疾病是最常见的死亡原因。患有 AS 者脑血管死亡风险增加 60%，血管死亡风险总体增加 50%。约三分之一的强直性脊柱炎患者患有严重疾病，缩短预期寿命。

由于强直性脊柱炎死亡率增加与疾病严重程度有关，对结果产生负面影响的因素包括：

    男性 

    疾病前 2 年加以下 3 项：

       红细胞沉降率 (ESR) >30 mm/h

       对非甾体抗炎药无反应

       腰椎活动范围受限

       香肠状的手指或脚趾

       小关节炎

       发病 <16岁

步 态

通常由完全脊柱融合导致的驼背姿势会对步态产生影响。 脊柱后凸增加会导致重心 (COM) 向前和向下移动。 COM 的这种变化已证明可以通过增加膝关节屈曲和踝关节背屈补偿。 强直性脊柱炎患者的步态通常具有谨慎模式，因为吸收冲击的能力下降，且看不到地平线。

流行病学

0.1% 到 0.8% 的人受到影响。 这种疾病在北欧国家最常见，非洲裔加勒比人后裔中最少见。尽管据报道男性与女性疾病的比例为 3:1，许多风湿病学家认为患有 AS 的女性人数未得到充分诊断，因为多数女性的病情往往较轻。 大多数 AS 患者，包括 95% 的欧洲血统患者，在血液中表达 HLA-B27 抗原和高水平的免疫球蛋白 A (IgA)。