关  节  扭  伤

赵砚峰 2022/9/23 写于合肥

概 述

扭伤，也称为韧带撕裂，是关节内韧带的急性软组织损伤，通常是由突然运动突然迫使关节超出功能运动范围引起。 韧带是由胶原蛋白组成的坚韧、无弹性纤维，连接两块或多块骨形成关节，对关节稳定性和本体感觉很重要，本体感觉是身体对肢体位置和运动的感觉。扭伤可发生在任何关节，最常见于脚踝、膝或手腕。对肌肉或肌腱的同等伤害称为拉伤。 

多数扭伤轻微，引起轻微肿胀和瘀伤，可通过保守治疗解决，通常概括为 RICE (rest, ice, compression, elevation)：休息、冰敷、压迫、抬高。 严重扭伤包括完全撕裂、断裂或撕脱性骨折，通常导致关节不稳定、剧烈疼痛和功能下降。 这些扭伤需要手术固定、长时间固定和物理治疗。

症状和体征

    疼痛

    肿胀

    受伤韧带内血管破裂造成的瘀伤或血肿

    关节不稳定

    负重困难

    受伤关节的功能能力或运动范围下降

    韧带断裂可能会在受伤时引起破裂或爆裂声

了解扭伤的体征和症状有助于将损伤与拉伤或单纯性骨折区分。 拉伤通常表现为疼痛、痉挛、肌肉痉挛和肌肉无力，骨折通常表现为骨骼压痛，尤其是负重时。

原 因

急性扭伤通常发生在关节突然被迫超出功能运动范围时，通常是在外伤或运动损伤情况下。 慢性扭伤是由导致过度使用的重复运动引起。

发病机制

韧带是将骨骼连接在一起的胶原纤维，为关节提供被动稳定性。 根据所涉及关节的功能，这些纤维可以以各种组织模式（平行、倾斜、螺旋等）。 韧带可以是囊外韧带（位于关节囊外）、囊膜韧带（关节囊的延续）或关节内韧带（位于关节囊内）。该位置对愈合具有重要意义，因为与关节囊外或关节囊韧带相比，流向关节内韧带的血流减少。 

胶原纤维有约 4% 的弹性区，纤维随关节负荷增加而伸展。 然而，超过弹性极限会导致纤维断裂，从而导致扭伤。 重要的是要认识到韧带通过增加纤维横截面积适应运动。韧带被固定会迅速变弱。 正常日常活动对于维持韧带约 80~90% 的机械性能很重要。

危险因素

    疲劳和过度使用

    高强度接触运动

    环境因素

    空调或设备不佳

    韧带损伤的年龄和遗传易感性

    缺乏拉伸或“热身”，如果执行得当，可以增加血流量和关节灵活性

诊 断

扭伤通常可以根据患者体征和症状、受伤机制和体格检查临床诊断。 然而，可获得 X 射线以帮助识别骨折，特别是在受伤部位有压痛或骨痛者。某些情况下，特别是如果愈合过程延长或怀疑有更严重损伤，则进行 MRI 以观察周围软组织和韧带。

分 类

    I 度扭伤（轻度）：韧带有轻微拉伸和结构损伤，导致轻度肿胀和瘀伤。 通常无关节不稳定或关节运动范围减小。

    II 度扭伤（中度）：受影响韧带部分撕裂。 患者通常出现中度肿胀、压痛和关节不稳。 受影响关节可能难以承重。

    III 度扭伤（严重）：韧带完全破裂或撕裂，有时会撕裂一块骨。 患者通常经历严重的关节不稳定、疼痛、瘀伤、肿胀和无法对关节施加重量。

关节受累

任何关节都可能扭伤，更常见的损伤包括：

    脚踝：扭伤最常发生在脚踝，且比脚踝骨折需要更长时间才能痊愈。 多数脚踝扭伤通常发生在脚踝外侧的外侧韧带。 常见原因包括在不平坦表面行走或在接触性运动中行走。有关详细信息，请参阅脚踝扭伤或高脚踝扭伤。

          内翻踝关节扭伤：脚踝向内滚动时发生的损伤

          外翻踝关节扭伤：脚踝向外滚动时发生的损伤

    脚趾：草坪脚趾（跖趾关节扭伤）：大脚趾被迫向上过度伸展，尤其是在运动期间（在坚硬的表面上开始冲刺）

    膝关节：扭伤通常发生在膝关节，尤其是在接触性运动（美式橄榄球、美式足球、篮球、撑杆跳、垒球、棒球和某些武术），在支撑腿上剧烈旋转之后。

       前交叉韧带 (ACL) 损伤

       后交叉韧带 (PCL) 损伤

       内侧副韧带 (MCL) 损伤

       外侧副韧带 (LCL) 损伤

       上胫腓关节扭伤 ：通常由连接胫骨（胫骨）和腓骨的关节扭伤引起

       髌骨脱位

    手指和手腕：手腕扭伤很常见，尤其是跌倒时手伸直。

       猎场看守人的拇指（滑雪者的拇指）：用力抓握会导致拇指掌指 (MCP) 关节处的尺侧副韧带 (UCL) 受伤，历史上发现于苏格兰猎场看守人。

    脊柱

       颈椎扭伤

       外伤性颈椎综合症：颈部强迫过度伸展和屈曲，通常在追尾车祸中发现

       背部扭伤：背部扭伤是最常见的医疗诉求之一，通常是由不良举重机制和核心肌肉无力引起。

西式治疗

扭伤的治疗通常包括采取保守措施以减轻扭伤的体征和症状、手术修复严重撕裂或断裂以及康复以恢复受伤关节的功能。 多数扭伤无需手术即可治愈，严重损伤可能需要根据个人情况行肌腱移植或韧带修复。康复的量和恢复所需的时间将取决于扭伤的严重程度。

扭伤治疗

根据受伤机制、关节受累和严重程度，多数扭伤可以在受伤后前 24 小时内使用首字母缩略词 RICE (rest, ice, compression, elevation) 后的保守措施治疗。然而，重要的是要认识到治疗应根据患者的特定损伤和症状个体化。非甾体类抗炎药等非处方药有助于缓解疼痛，外用非甾体抗炎药与口服药物一样有效。

    保护：受伤部位应受到保护和固定，因为受影响的韧带再次受伤的风险增加。

    休息：受影响的关节应固定并尽量减少负重。 例如，在脚踝扭伤情况下应限制行走。

    冰：应立即将冰敷在扭伤处以减轻肿胀和疼痛。每天可以冰敷 3~4 次，每次 10~15 分钟，或者直到肿胀消退，然后可以结合包裹物提供支撑。 冰也可以用来麻痹疼痛，为此目的只能应用很短时间（少于 20 分钟）。长时间接触冰会减少流向受伤部位的血流并减缓愈合过程。

    压缩：应该使用敷料、绷带或包裹物固定扭伤并提供支撑。 包扎伤处时，应向伤处远端施加更大压力，并向心脏方向减小。 有助于血液从四肢循环到心脏。 通过冷压疗法仔细控制肿胀对于愈合过程至关重要，因为可以防止扭伤区进一步积聚液体。 然而，压迫不应阻碍肢体循环。 

    抬高：保持扭伤关节抬高（相对于身体其他部位）可以最大程度地减少肿胀。

其他非手术疗法，包括连续被动运动机（无需患者用力即可移动关节）和冷冻袖带（类似于血压袖带的冷敷类型）已有效减少肿胀和改善运动范围。最近研究表明，在治疗儿科患者的踝关节扭伤方面，牵引与 RICE 技术一样有效。

功能康复

针对所有扭伤的有效康复计划组成部分包括增加受影响关节的运动范围和渐进式肌肉强化练习。实施减轻肿胀和疼痛的保守措施后，在受伤后 48~72 小时内活动肢体已证明可以通过刺激与细胞分裂和基质重塑相关的肌肉骨骼组织中的生长因子促进愈合。

长时间固定会延迟扭伤愈合，因为通常会导致肌肉萎缩和无力。虽然长时间固定会对恢复产生负面影响，但 1996 年的一项研究表明，使用支具可以通过减轻疼痛和稳定损伤促进愈合，以防止韧带进一步损伤或再次损伤。使用支具时，必须确保足够的血液流向肢体。最终，功能康复的目标是让患者恢复完整日常活动，同时最大限度地降低再次受伤的风险。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀型 症状：患处肿胀青紫、疼痛拒按、活动受限，舌质紫暗，脉弦涩。

  治疗原则：活血化瘀、行气止痛。

  治疗方法：桃红四物汤加减。

2. 寒湿痹阻型 症状：患处沉重冷痛、遇寒加重、得温则减，舌苔白腻，脉濡缓。

  治疗原则：散寒除湿、通络止痛。

  治疗方法：独活寄生汤加减。

  慢性恢复期用温经通络药物外敷以促进局部血液循环。

  注意患肢保暖，避免冷水刺激。

3. 湿热下注型 症状：扭伤后局部红肿热痛明显，可能伴皮肤温度升高，多见于夏季或湿热体质者。

  治疗原则：清热利湿、消肿止痛。

  治疗方法：四妙汤加减。

  外敷金黄散消肿止痛。

  忌辛辣油腻，可适量饮用赤小豆薏米汤利湿。

4. 肝肾不足型 症状：好发于中老年或久病体虚者，扭伤后恢复缓慢，伴腰膝酸软、头晕耳鸣等全身症状。

  治疗原则：补益肝肾、强筋壮骨。

  治疗方法：壮腰健肾汤、左归汤、独活寄生汤。

5. 气血两虚型 症状：常见于体质虚弱或慢性失血患者，表现为患处隐痛不休、肌肉萎缩无力。

  治疗原则：益气养血、培补元气。

  治疗方法：八珍颗汤、十全大补汤加减。

  日常可食用山药红枣粥调养脾胃，促进气血生化。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。