甲 状 腺 癌

赵砚峰 2023/10/31 写于临泉

概 述

甲状腺癌是从甲状腺组织发生的恶性肿瘤。是细胞异常生长并有可能扩散到身体其他部位的病变。症状包括颈部肿胀或肿块。其他部位的肿瘤也可能扩散到甲状腺，此种情况不归类为甲状腺癌。

风险因素包括年轻时的辐射暴露、甲状腺肿大、家族史和肥胖。4 种主要类型是乳头状甲状腺癌、滤泡性甲状腺癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。诊断通常基于超声和细针穿刺。自 2017 年起，不建议对没有症状且处于正常的人筛查。 

治疗方案可能包括手术、放疗（包括放射性碘）、化疗、甲状腺激素、靶向治疗和观察等待。手术可能涉及切除部分或全部甲状腺。 美国 5 年生存率为 98%。 

截至 2015 年，全球有 320 万人患有甲状腺癌。2012年，新增病例29.8万例。最常见的诊断年龄在 35~65 岁。女性比男性更容易受到影响。亚裔更容易受到影响。过去的几十年里，发病率有所上升，认为是由于更好的检测。2015 年导致 31,900 人死亡。

临床表现

多数甲状腺癌第 1 症状是颈部甲状腺区结节。高达 65% 的成年人甲状腺有小结节，但通常不到 10% 的这些结节发现是癌性。有时，第 1 迹象是淋巴结肿大。 后期可能出现的症状是颈前部疼痛和由于喉返神经受累导致声音变化。 

甲状腺癌通常见于甲状腺功能正常者，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的症状可能与大的或转移性、分化良好的肿瘤有关。20 岁以下人群中发现甲状腺结节尤其令人担忧。此年龄出现良性结节的可能性较小，因此恶性肿瘤的可能性要大得多。

原 因

甲状腺癌与许多环境和遗传易感因素有关，病因仍存在很大不确定性。人们怀疑，自然背景源和人工源电离辐射的环境暴露在其中起着重要作用，切尔诺贝利、福岛、基什蒂姆和温斯卡尔核灾难后甲状腺癌的发病率显著增加。甲状腺炎和其他甲状腺疾病也容易导致恶性肿瘤。 遗传原因包括 2 型多发性内分泌肿瘤，该病显著增加发病率，特别是髓样甲状腺癌质形式。

诊 断

体检发现甲状腺结节后，行超声检查以确认结节并评估整个腺体状态。 超声结果可报告 TI-RADS 或 TIRADS 评分以对恶性肿瘤风险分类。促甲状腺激素、游离和/或总三碘甲状腺原氨酸 (T3) 和甲状腺素 (T4) 水平以及抗甲状腺抗体测量有助于确定是否存在功能性甲状腺疾病，例如桥本氏甲状腺炎，是良性结节性甲状腺肿的已知原因。甲状腺扫描通常与放射性碘摄取测试一起进行，可用于确定结节是“热”还是“冷”，可能有助于决定是否对结节活检。需要测定降钙素以排除存在甲状腺髓样癌。 最后，为在决定治疗之前做出明确诊断，可以根据 Bethesda 系统细针穿刺细胞学检查并报告。

诊断后，为了解疾病传播的可能性，或为手术后的后续监测，可行全身 I-131 或 I-123 放射性碘扫描。 

对于没有症状的成年人，不建议筛查甲状腺癌。

分 类

甲状腺癌可根据组织病理学特征分类。可区分变体（各种亚型的分布可能显示区域差异）：

    甲状腺乳头状癌（占病例的 75%~85%）  与其他类型的甲状腺癌相比，年轻女性更常被诊断，预后良好。 可能发生在患有家族性腺瘤性息肉病的女性和考登综合征 (Cowden syndrome) 患者。 还存在甲状腺乳头状癌的滤泡型变体。

新重新分类的变体：具有乳头状核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤认为是生物学潜力有限的惰性肿瘤。

    甲状腺滤泡癌（占病例的 10%~20%）  偶尔见于考登综合征患者。 有些将 Hürthle 细胞癌列为变体，另一些则将列为单独类型。

    甲状腺髓样癌（5%~8% 的病例）  滤泡旁细胞癌，通常是 2 型多发性内分泌肿瘤的一部分。

    甲状腺低分化癌

    间变性甲状腺癌 (1%~2%) 对治疗无反应，可引起压力症状。

    其 他

    甲状腺淋巴瘤

    甲状腺鳞状细胞癌

    甲状腺肉瘤

    许特尔细胞癌 Hürthle cell carcinoma

滤泡型和乳头型一起归类为“分化型甲状腺癌”。 这些类型的预后比髓样和未分化类型更好。

    乳头状微小癌是乳头状甲状腺癌的子集，定义为小于或等于 1 厘米的结节。43% 的甲状腺癌和 50% 的甲状腺乳头状癌新病例是乳头状微小癌。超声检查（并经病理证实）的偶发乳头状微小癌的处理策略包括从甲状腺全切除和放射性碘消融到叶切除或单独观察。Harach 等建议使用术语 “隐匿性乳头状肿瘤” 以避免让患者因患恶性肿瘤而痛苦。Woolner 等 1960 年首先武断地创造术语“隐匿性乳头状癌”，以描述直径 ≤1.5 厘米的乳头状癌。

分 期

肿瘤分期是确定发展程度的过程。 TNM 分期系统通常用于对肿瘤分期分类，但不用于对大脑分期。

转 移

分化型甲状腺癌转移的检测可以通过使用碘 131 全身闪烁扫描检测。

扩 散

甲状腺癌可以通过淋巴管或血液扩散。 也可通过周围组织浸润直接传播。 肿瘤浸润舌骨下肌、气管、食管、喉返神经、颈动脉鞘等。 间变性癌主要通过直接传播，乳头状癌传播最少。 淋巴扩散在乳头状癌中最为常见。 即使原发肿瘤不可触及，颈淋巴结在乳头状癌中也可触及。 颈深部淋巴结、气管前、喉前和气管旁淋巴结群常受累。 受影响的淋巴结通常与肿瘤位置在同一侧。甲状腺癌也可能发生血液扩散，尤其是滤泡癌和间变性癌。 肿瘤栓子侵犯肺部。长骨、头骨和椎骨末端也可受到影响。 发生脉动转移是因为肿瘤的血管分布增加。

西式治疗

多数情况下，甲状腺切除和中央颈室剥离术是治疗甲状腺癌的初始步骤。甲状腺癌表现低生物侵袭性（例如分化良好的癌、无淋巴结转移证据、低 MIB-1 指数、无 BRAF 突变、RET/PTC 重排等重大基因改变），可采用保甲状腺手术 , p53 突变等）45 岁以下患者，如果病理确定或怀疑高分化甲状腺癌（例如甲状腺乳头状癌）的诊断，则需要手术，循证指南都不推荐观察等待。观察等待可减少老年患者甲状腺癌的过度诊断和过度治疗。 

放射性碘 131 用于乳头状或滤泡状甲状腺癌患者，用于消融手术后残留的甲状腺组织和治疗甲状腺癌。髓样癌、间变性癌和大多数 Hurthle 细胞癌患者无法从这种疗法中获益。 

肿瘤无法切除、切除后复发或减轻骨转移引起的疼痛时，可使用外部照射。 

索拉非尼和仑伐替尼批准用于晚期转移性甲状腺癌。许多药物正在进行 II 期和 III 期临床试验。 

复发或转移的手术后监测包括常规超声、CT 扫描、FDG-PET/CT、放射性碘全身扫描，以及甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体或降钙素变化的常规实验室血液检查，具体取决于甲状腺癌变体。

中医辩证治疗

1. 肝郁痰阻证

    症状：颈前瘿肿，光滑圆润，随吞咽上下，情志抑郁，咽部憋闷，胸闷胁胀，病情随情志波动而加重，舌质淡红，舌苔白或白腻，脉弦滑。

    治法：理气消瘿，化痰散结。

2. 痰瘀互结证

    症状：颈部瘿肿增大迅速，质硬，结节状高低不平，可随吞咽上下，伴有咽部不适，胸闷气憋，或月经不调，苔白腻，舌质偏暗或有瘀点、瘀斑，脉弦细涩。

    治法：化痰软坚，活血散结。

3. 心肝阴虚证

    症状：颈前瘿肿，扪之质硬，心悸烦躁，消瘦，面部烘热，眼干目眩，咽干口苦，手颤失眠，舌红苔黄 或苔少，脉弦细数。

    治法：养阴清热，化痰软坚。

4. 气血两虚证

    症状：甲状腺癌后期，或放疗后复发者，全身乏力，形体消瘦，精神不振，声音嘶哑，头晕目眩，面 白气短，口干欲饮，纳差，舌质淡，苔白，脉沉细弱。

    治法：益气补血，解毒散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

甲状腺癌的预后与肿瘤的类型和诊断时的分期有关。 对于最常见的甲状腺癌，乳头状癌，总体预后极好。 事实上，近年来甲状腺乳头状癌发病率增加可能与诊断的增加和早期有关。人们可以通过两种方式看待早期诊断的趋势。 首先是这些癌许多都很小，不太可能发展成侵袭性恶性肿瘤。 第二种观点是，早期诊断可以在这些癌不太可能扩散到甲状腺以外时切除，从而改善患者的长期预后。 对于这种早期诊断的趋势是有益还是不必要，目前尚无共识。

反对早期诊断和治疗的论据是基于许多小甲状腺癌（主要是乳头状）不会生长或转移的逻辑。 这种观点认为绝大多数甲状腺癌过度诊断，即永远不会导致患者出现症状、疾病或死亡，即使对癌没有采取措施。 包括这些过度诊断的病例，将具有临床意义的病例与明显无害的癌混为一谈，从而扭曲统计数据。甲状腺癌非常普遍，对死于其他原因者尸检表明，从技术上讲，超过三分之一的老年人患有甲状腺癌，这不会对他们造成伤害。检测可能癌变的结节很容易，只需触摸即可，会导致过度诊断。 良性（非癌性）结节经常与甲状腺癌共存； 有时，会发现良性结节，但手术会发现偶然的小甲状腺癌。 越来越多的小甲状腺结节发现是为其他目的而进行的影像学检查（CT 扫描、MRI、超声）偶然发现； 这些意外发现的无症状甲状腺癌患者中很少会出现症状，对此类患者的治疗可能会对他们造成伤害，而不是帮助他们。 

甲状腺癌在女性中的发病率是男性的 3 倍，根据欧洲的统计数据，女性甲状腺癌的总体相对 5 年生存率为 85%，男性为 74%。

下表强调甲状腺癌决策和预后方面的挑战。 虽然普遍认为 I 期或 II 期乳头状癌、滤泡状癌或髓样癌预后良好，评估小甲状腺癌不可能确定哪些会生长和转移以及哪些不会生长和转移。 因此，一旦确诊甲状腺癌（最常见的是通过细针穿刺），很可能进行甲状腺全切除。 

这种早期诊断的驱动力也通过在甲状腺肿患者中使用血清降钙素测量识别甲状腺内滤泡旁细胞或产生降钙素细胞的早期异常患者在欧洲大陆得到体现。 多项研究表明，高达 20% 的病例，血清降钙素升高的发现与甲状腺髓样癌的发现相关。

欧洲甲状腺手术的门槛低于美国，一项结合血清降钙素测量和降钙素刺激试验的精心设计的策略已被纳入进行甲状腺切除术的决定； 美国的甲状腺专家在查看相同的数据时，大部分都没有将降钙素检测作为他们评估的常规部分，从而消除了大量的甲状腺切除术和随之而来的发病率。 欧洲甲状腺社区的重点是预防小甲状腺髓样癌的转移； 北美甲状腺社区更加关注与甲状腺切除术相关的并发症的预防（参见下面的美国甲状腺协会指南）。 如下表所示，患有 III 期和 IV 期疾病的人死于甲状腺癌的风险很大。 虽然许多人患有广泛转移性疾病，但同样数量的患者在数年和数十年内从 I 期或 II 期疾病演变而来。 管理任何阶段的甲状腺癌的医生都认识到，一小部分低危甲状腺癌患者会进展为转移性疾病。 

近年来，甲状腺癌的治疗取得进步。 一些分子或 DNA 异常的鉴定导致针对这些分子缺陷的疗法的发展。 这些药物中第一个谈判批准程序的是 vandetanib，靶向 RET 原癌基因、血管内皮生长因子受体和表皮生长因子受体的两种亚型的酪氨酸激酶抑制剂。更多这些化合物正在研究中，并有可能通过批准程序。 对于分化型甲状腺癌，策略正在发展，以使用选定类型的靶向治疗来增加失去浓缩碘化物能力的乳头状甲状腺癌的放射性碘摄取。 该策略将使使用放射性碘疗法治疗“耐药性”甲状腺癌成为可能。 正在评估其他靶向疗法，使 III 期和 IV 期甲状腺癌患者在未来 5-10 年内延长生命成为可能。 

年轻人的预后好于老年人。 

预后主要取决于肿瘤类型和分期。

流行病学

甲状腺癌在 2010 年全球导致 36,000 人死亡，高于 1990 年的 24,000 人。 肥胖可能与甲状腺癌的高发病率有关，此种关系仍然是很多争论的主题。英国甲状腺癌占恶性肿瘤病例和死亡人数的不到 1%。 2011 年英国约有 2,700 人诊断患有甲状腺癌，2012 年约 370 人死于该病。 

韩国甲状腺癌是第 5 位最流行恶性肿瘤，占 2020 年新发肿瘤病例的 7.7%。