唾  液  腺  炎

赵砚峰 2021/10/30 写于合肥

概 述

唾液腺炎（sialoadenitis）通常是主唾液腺的炎症，最常见的是腮腺，其次是颌下腺和舌下腺。不应与唾液腺病（唾液腺病）混淆，后者是主唾液腺的非炎症性肿大。 唾液腺炎可进一步分为急性或慢性。 急性唾液腺炎是唾液腺的急性炎症，表现为红色、疼痛的肿胀，触感柔软。 慢性唾液腺炎通常疼痛较轻，但表现为反复肿胀，通常在饭后出现，没有发红。 唾液腺炎的病因多种多样，包括细菌（最常见的是金黄色葡萄球菌）、病毒和自身免疫性疾病。

类 型

急性唾液腺炎

诱发因素

    涎石症

    流量减少（脱水、术后、药物）

    口腔卫生差

    低度慢性唾液腺炎恶化

临床表现

    疼痛肿胀

    皮肤发红

    脸颊、眶周和颈部水肿

    低热

    身体不适

    血沉、C 反应蛋白、白细胞增多

    泪点管脓性渗出物

慢性唾液腺炎

临床表现

    单侧

    轻度疼痛/肿胀

    饭后常见

    管道口变红，流量减少

    可能有也可能没有可见/可触及的结石。

    腮腺

        反复疼痛的肿胀

    颌下腺

        通常继发于涎石症或狭窄

临床表现

唾液腺炎是腮腺、下颌下腺和舌下大唾液腺肿胀和炎症。 可能是急性的或慢性，感染性的或自身免疫性。

急性唾液腺炎

    继发于梗阻的急性唾液腺炎（唾液腺结石）特征是持续 24~72 小时的疼痛性肿胀加重、脓性分泌物和全身表现。

慢性唾液腺炎

    导致间歇性反复发作的压痛性肿胀。 慢性硬化性唾液腺炎通常是单侧，酷似肿瘤。

自身免疫性唾液腺炎

    即干燥综合征，导致单侧或双侧无痛性肿胀，除非存在继发感染。

感染性唾液腺炎

    最常见唾液腺感染是腮腺炎。 特点是双侧腮腺肿胀，约 10% 的病例，其他主要唾液腺也可能受到影响。 肿胀持续约 1 周，同时伴有低热和全身不适。

儿童复发性腮腺炎

    特点是腮腺疼痛和肿胀并伴有发热。

并发症

脓 肿

    感染可能沿颈部筋膜平面扩散，从而导致潜在严重并发症。 很少影响口腔底部空间，并可能导致路德维希心绞痛 (Ludwig angina)。

蛀 牙

    唾液腺功能减退会减少唾液分泌，从而降低对酸侵蚀的保护作用，并增加蛀牙的风险。

腮腺切除术后并发症（面部畸形或面神经麻痹）

    约三分之一到三分之二的浅表腮腺切除术后患者出现暂时性面神经麻痹。 外观畸形相对较小，症状可能在高达 11~13% 的情况下复发，但并非所有这些都需要进一步治疗。 腮腺次全切除术的复发症状发生率较低 (4%)。 手术方式选择取决于疾病严重程度和患者偏好。 面部无力包括 1 个或多个神经分支，且由于腺体内广泛纤维化，可能是全面部。 通常完全恢复发生在 3~6 个月内，永久性麻痹的发生率 <1%。皮下积液、血肿或严重感染的发生率应低于 5%。

原 因

唾液腺炎可由肿瘤、自身免疫性疾病、病毒和细菌感染、特发性原因或主要由结石引起。唾液管的形态特征也可能是促成因素，因为唾液管停滞可能会导致唾液腺炎发病率增加。然而，一项研究发现导管的长度或导管内的角度与发生唾液腺炎的可能性之间没有统计学上显著差异，尽管这项研究只有 106 个小样本。 该研究还证实，年龄、性别、面部侧面和唾液腺炎的程度对导管长度或导管内形成的角度没有影响。 

与细菌病原体相比，病毒病原体更常引起唾液腺炎。腮腺炎是影响腮腺和下颌下腺的最常见病毒，其中腮腺最常受到影响。已证明可在这两个腺体中引起唾液腺炎的其他病毒包括 HIV、柯萨奇病毒和副流感病毒。传统 HIV 腮腺炎要么无症状，要么是无痛性肿胀，这不是唾液腺炎的特征。常见的细菌原因是金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌和流感嗜血杆菌。 

可引起唾液腺炎的自身免疫性疾病包括干燥综合征、结节病和肉芽肿性多血管炎。干燥综合征和结节病是慢性唾液腺炎最常见的原因，且通常密切相关，且在许多情况下认为是主要原因，尽管通常还存在其他促成因素。众所周知的结节病称为希尔福德综合征 (Heerfordt’s syndrome)，特征是面神经麻痹、腮腺肿大和前葡萄膜炎。一项研究得出的结论是，在没有肿瘤的患者，唾液结石的存在是切除下颌下腺的主要指标。是因为在斯德哥尔摩的耳鼻喉科，82% 的腺体切除后发现其中有唾液结石，所有这些病例中只有 1 个患有慢性唾液腺炎。一名患者发现粘液潴留囊肿，但该病例，不认为是导致唾液腺炎的原因。 

另一项研究发现唾液腺炎的持续时间与萎缩、纤维化和炎症程度密切相关，该研究主要观察在导管和腺体中发现的微石。还发现结石与个体出现唾液腺炎症状的持续时间有关，在正常腺体中发现微结石并随年龄变化。微石可能形成水库，从而使感染进一步向腺体上升，但由于本研究中的石块和微石不同，此点无法得到证实。然而，许多腺体确实只显示非常小的变化，可能有机会进行更保守治疗，而不是在未来通过手术切除受影响的腺体。

组织病理学

急性细菌性唾液腺炎的初始阶段涉及细菌、中性粒细胞和浓缩液在导管结构腔内积聚。 导管上皮细胞损伤导致唾液腺炎（导管周围炎）、中性粒细胞在腺间质积聚，随后腺泡坏死并形成微脓肿。 反复发作导致慢性期，导管周围淋巴滤泡建立和唾液腺泡进一步破坏。

感染性唾液腺炎

通常，急性细菌性和病毒性唾液腺炎病例，腺体小叶结构得以维持或可能略有扩张。 液化区，表明存在脓肿，也可以在显微镜下看到。 

急性细菌性唾液腺炎，观察到腺泡破坏和间质性中性粒细胞浸润。 伴有坏死的小脓肿很常见。 

在病毒性唾液腺炎，腺泡出现空泡变化，间质中有淋巴细胞和单核细胞浸润。 

巨细胞病毒 (CMV) 唾液腺炎可能没有明显症状。 

慢性唾液腺炎（也称为淋巴上皮唾液腺炎 (LESA)）表现为 50% 的 PCR 单克隆淋巴瘤，粘膜相关淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤的导管被单核细胞样细胞的宽冠层包围，滤泡间区域被单核细胞样细胞浸润或 含有达彻小体 (Dutcher bodies) 的非典型浆细胞，通过免疫组织化学或流式细胞术检测的单克隆性，以及区域淋巴结中的单核细胞样浸润。 

组织学上，慢性唾液腺炎可以从不明显到呈坚硬的棕褐色，伴有小叶结构的扩张或萎缩，这取决于炎症的程度和慢性程度。 唾液结石 可能明显伴有唾液管囊性扩张和导管周围纤维化。 也可观察到粘液外渗。 

慢性唾液腺炎的常见观察结果包括慢性炎症浸润（淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞）、纤维化、腺泡萎缩、观察到导管系统的粘液细胞化生。 

涎石病，伴随鳞状化生可能在唾液管中观察到，伴有深色钙化结石碎片。

慢性唾液腺炎

慢性硬化性唾液腺炎有不同程度炎症，包括局灶性淋巴细胞性唾液腺炎到广泛的唾液腺硬化伴腺泡闭塞。 可能是微石阻塞唾液管的结果（由于相关的并发感染），或者是免疫反应与次级淋巴滤泡形成的结果。慢性硬化性唾液腺炎的特征存在 3 个主要标准：致密淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎。 次要标准包括没有管腔闭塞的静脉炎和嗜酸性粒细胞数量增加。 有两个特征与 IgG4 相关疾病的诊断相对不一致，即存在上皮样细胞肉芽肿和显著中性粒细胞浸润。 

硬化性多囊性唾液腺炎在组织学上类似于乳腺组织硬化性腺病/纤维囊性变。 由嵌在致密硬化间质中的腺泡和导管成分组成，特征是大腺泡细胞伴有丰富的嗜酸性细胞质颗粒。 此外，还可能表现为导管上皮增生，范围从增生、异型到原位导管癌样。 间质可能显示局灶性脂肪组织，伴有粘液样改变和多变的放射状疤痕。 目前，免疫组织化学研究的价值有限。 由于此种情况的罕见性和囊性背景中存在可变细胞类型，因此细胞学很难诊断此种类型的唾液腺炎。 

自身免疫性唾液腺炎，浸润间质的 T 细胞和 B 细胞激活是由于对唾液腺实质中存在的未知抗原的反应而发生。 此种反应随后导致腺泡破坏和肌上皮岛形成。

自身免疫性唾液腺炎

自身免疫性唾液腺炎多数组织学表现与肌上皮性唾液腺炎相似。 通常，在肌上皮唾液腺炎中观察到弥漫性至多结节性扩张。显著特征是存在被淋巴细胞浸润的上皮-肌上皮岛。 生发中心可能随着淋巴浸润进展而形成，导致腺泡萎缩。 导管上皮-肌上皮增殖引起导管腔消失，导致上皮-肌上皮岛形成。 

肉芽肿伴多血管炎可有血管炎引起的液化坏死区。 可观察到血管炎、坏死和肉芽肿性炎症三联征。 

继发性干燥综合征，除进行性系统性硬化症引起的肌上皮唾液腺炎外，还可观察到没有炎症的腺体周围纤维化。 

肉瘤有紧密的上皮样肉芽肿和淋巴样浸润。 

慢性硬化性唾液腺炎具有管周纤维化，伴有淋巴滤泡的致密淋巴浆细胞浸润。 可见嗜酸性粒细胞。

诊 断

根据英国医学杂志 (BMJ) 关于唾液腺炎的最佳实践，唾液腺炎的诊断过程需要考虑多种因素，包括病史、表现出的体征和症状，然后对表现出的病例适当调查。 还需要考虑的其他因素包括受影响的腺体类型以及自身免疫性疾病或导管结石等潜在疾病。

急性细菌性唾液腺炎

可能表现为近期手术干预或使用抗组胺药、抗抑郁药或抗胆碱能药物等药物史。 这些药物可能导致客观功能减退或口干的主观感觉但没有功能减退。 也可能有继发于全身性疾病的唾液量减少史。 

体格检查可能出现腮腺或颌下区单侧或双侧疼痛性肿胀。 可能伴随通常与发炎的腮腺相邻的耳垂向外移位。 主要唾液腺导管开口的脓液可能自发发生或在受影响腺体操作后发生。 下颌牙紧闭是罕见表现，可能出现较严重肿胀。 某些情况下也可能存在吞咽困难。 还可能出现发热，体温升高可能提示脓肿形成。

慢性复发性唾液腺炎

慢性反复发作的发生可能是由于潜在干燥综合征或导管异常所致。 可能在疼痛和肿胀之前出现腺体刺痛的前驱症状。

慢性硬化性唾液腺炎

通常下颌下腺单侧出现，临床无法与肿瘤区分，与疼痛不一致。

阻塞性唾液腺炎

腺管结石形成可导致阻塞性唾液腺炎。 可能有腮腺或颌下腺突然发作性肿胀史，通常伴有疼痛。 这些发作通常发生在进餐前后，持续 2~3 小时，然后逐渐消退。

自身免疫性唾液腺炎

以持续性、无症状双侧腮腺肿胀为特征，可能表现为更广泛的全身性疾病。 常见眼干涩和口干，可能伴随结缔组织病（例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎或硬皮病）征兆。 也可能存在口腔念珠菌病。

常用关键诊断因素

  1. 发烧  可能表现为急性感染性唾液腺炎或提示感染或炎症的自身免疫性病因。

  2. 疼痛和吞咽困难  通常是单侧影响腮腺或下颌下区，进食和吞咽时疼痛更严重。

  3. 面部肿胀  通常是单侧，影响腮腺区、舌下或下颌。 可急性起病，可有反复发作史。

  4. 反复发作的疼痛性肿胀  表明慢性复发性唾液腺炎，可能具有与急性发作相似的体征和症状。

  5. 唾液腺开口处有脓液渗出  表明细菌感染，可能在对受影响的腺体进行操作时发生或自发发生。

需要考虑的常用诊断因素

  1. 进餐时偶发性肿胀  可能表现为急性唾液腺肿胀，但导管开口处没有可见的唾液流出。 触诊受影响的胃可能会发现唾液腺硬化和唾液腺的存在。

  2. 使用口干药物  这些药物会导致唾液流速降低，从而导致腺体感染。 可能导致这种情况的药物示例包括抗组胺药、抗抑郁药和抗胆碱能药物。

  3. 最近在全身麻醉下进行的手术干预  由于使用麻醉剂的直接影响和手术引起的血容量减少，可能导致唾液腺炎。

  4. 眼干和口干  影响眼和口腔干燥是干燥综合征的主要症状，可能与类风湿性关节炎、硬皮病或皮肌炎等结缔组织病并发。

  5. 口腔念珠菌病  可能出现在干燥综合征或与结缔组织疾病相关的病例。

不太常用的关键诊断因素

  1. 下颌牙关紧闭  张口受限（约 40 毫米），通常由于受影响腺体急性细菌感染而出现严重肿胀。

  2. 呼吸窘迫  这可能表现为喘鸣、使用或依赖辅助呼吸肌、鼻翼扇动或喘息。 如果腺体肿胀足够明显，可能会出现这些体征，导致气道阻塞。

  3. 颅神经麻痹  肿胀会增加颅神经 VII、IX 和 XII 受压风险。

其他不太常用的诊断因素

  1. 结缔组织疾病或干燥综合征  干燥综合征的病史，或伴随的结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎或硬皮病。

  2. 反复无痛肿胀  表明潜在的自身免疫病因。

  3. 耳垂移位  当腮腺肿胀时可能出现。

  4. 受影响腺体刺痛的前驱症状

  5. 硬腭肿胀

诊断测试

作为诊断唾液腺炎一部分的可用测试包括：

  1. 唾液管渗出液培养和敏感性试验。 在唾液腺炎的急性表现中，建议对脓性分泌物进行培养，以便进行靶向抗生素治疗。

  2. 如果怀疑感染，进行全血细胞计数。

  3. 应拍摄面部 X 光片，例如牙科 X 光片，以排除因唾液酸结石或不断发生的脓肿而导致梗阻因素。 然而，磷酸钙含量低的唾液酸石可能不可见。

西式治疗

在慢性复发性唾液腺炎或慢性硬化性唾液腺炎，急性发作可通过保守疗法进行控制，例如水合作用、镇痛药（主要是非甾体抗炎药）、刺激唾液分泌的催涎剂以及定期温和的腺体按摩。如果存在感染，应进行适当的培养，然后首先进行经验性抗生素治疗，例如覆盖口腔菌群的阿莫西林/克拉维酸或克林霉素。 

如果每年发作超过约 3 次或发作严重，则应考虑手术切除受影响腺体。

中医辩证治疗

1. 风热袭表证

    症状：多见于发病初期，主要表现为唾液腺胀疼痛伴发热恶寒。常见一侧或双侧唾液腺漫肿，触之灼热，咀嚼时疼痛加重，可伴有头痛咽红。

    治则：疏风清热。

2. 热毒壅盛证

    症状：为疾病进展期典型证候，可见高热不退、唾液腺硬肿灼痛。多伴口渴引饮、咽喉肿痛、大便干结，舌红苔黄。

    治则：清热解毒、消肿散结。

3. 痰瘀互结证

    症状：常见于病程迁延者，表现为唾液腺硬结不散、压痛明显。多见舌暗红或有瘀斑，脉弦涩。

    治则：化痰祛瘀、软坚散结。

4. 气阴两虚证

    症状：多见于恢复期或反复发作者，症状为唾液腺微肿隐痛、低热盗汗。常见神疲乏力、口干咽燥、舌红少苔。

    治则：益气养阴、清解余毒。

5. 肝郁气滞证

    症状：多因情志不畅诱发，表现为唾液腺胀痛时轻时重。常见胸胁胀闷、情绪抑郁、脉弦。

    治则：疏肝解郁、理气散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

腮腺唾液腺炎占住院的比例比下颌下腺唾液腺炎大得多。据说下颌下唾液腺炎仅占诊断为唾液腺炎的所有病例的 10%。慢性唾液腺炎已喔归类为相对常见表现，细菌性唾液腺炎和硬化性多囊性唾液腺炎定义为罕见。慢性硬化性唾液腺炎已证明主要影响 50 岁以上男性，40% 的病例患有过敏性疾病，例如慢性鼻窦炎或支气管哮喘。 

一项研究发现，来自英格兰和威尔士的 112 名年龄在 12~81 岁患者抱怨诊断唾液腺炎的症状，该组平均年龄为 39 岁，标准差为 16 岁。该研究还发现，更多患者在 20~69 岁接受治疗唾液腺炎手术，有更多患者在 20~49 岁有症状，然后诊断为唾液腺炎。每个研究组，多数患者在 20 多岁时患有唾液腺炎，但也发现有相当数量的女性在 30 多岁和 40 多岁时开始出现症状。此项研究，与男性相比，更多女性报告被确认为唾液腺炎的症状，这可能表明女性更容易受到影响，但需要更多研究才能确定。 

一项关于美国唾液腺炎流行病学研究发现，急性化脓性腮腺炎占住院人数的 0.01-0.02%，其中颌下腺占该人群主要唾液腺唾液腺炎病例的 10%。此项研究发现，没有种族、性别或年龄偏好，但注意到唾液腺炎一般倾向于发生在虚弱、脱水或老年人身上。 

细菌性唾液腺炎现在并不常见，通常与唾液酸结石有关。一项涉及英国医院的研究发现，每百万人口中有 27.5 人因唾液腺炎入院，最常见的原因是腮腺炎，它会导致唾液腺发生病毒感染。上行性急性细菌性腮腺炎曾经是常见的围生期事件，如今由于抗生素和基本的现代护理，情况已不再如此，意味着患者脱水的可能性要小得多。