肾上腺皮质腺瘤

赵砚峰 2021/10/29 写于合肥

概述

肾上腺皮质腺瘤通常描述为从构成肾上腺皮质的细胞中出现的良性肿瘤。与多数腺瘤一样，肾上腺皮质腺瘤认为是良性肿瘤，多数是无功能且无症状。肾上腺皮质腺瘤归类为非促肾上腺皮质激素依赖性疾病，通常与库欣综合征（皮质醇增多症）或康恩综合征（Conn's syndrome 醛固酮增多症）等肾上腺功能亢进有关，也称为原发性醛固酮增多症。此外，最近的病例报告进一步支持肾上腺皮质腺瘤与高雄激素血症或花丛高雄激素血症 (florid hyperandrogenism) 的联系，后者可导致女性高雄激素多毛症。“库欣综合征”不同于“库欣病”，尽管这两种情况都是由皮质醇增多症引起。 “库欣病” 一词特指由垂体腺瘤引起的“继发性皮质醇增多症”，归类为“ACTH 依赖性库欣综合征”。 “库欣综合征” 特指由肾上腺腺瘤引起的归类为“ACTH 非依赖性库欣综合征”的“原发性皮质醇增多症”。

临床表现

肾上腺腺瘤通常被归类为内分泌不活跃肿瘤，多数无功能和无症状。功能性肾上腺皮质腺瘤表现为混合内分泌综合征症状。多数报道的肾上腺皮质腺瘤病例，表现一种或多种内分泌综合征，如醛固酮增多症/康氏综合征、皮质醇增多症/库欣综合征、高雄激素血症/女性化、男性化或多毛症。与肾上腺皮质腺瘤相关的常见症状包括：

肌肉骨骼

骨质减少

肌肉无力/肌肉萎缩

心血管

高血压

内分泌和代谢

肥胖 (男性更普遍)

高雄激素血症

月经周期不规律

神经心理学

睡眠障碍

抑郁症

皮肤

容易擦伤

妊娠纹

多毛症

痤疮

原因

对报告病例的研究表明，多数肾上腺皮质腺瘤的发生是由于肾上腺皮质三层内的肾上腺皮质细胞肿瘤性增殖。人类肾上腺皮质包括 3 个同心区，即肾小球带、束状带和网状带。正常条件下，这些区域对类固醇激素的生理需求做出反应。肾上腺皮质是动态器官，其中衰老细胞被新分化的细胞取代。此种持续的更新促进器官重塑，有助于肾上腺皮质动态特征。肾上腺皮质相应发育生理学认为在肾上腺皮质肿瘤的形成中起着关键作用。因此，参与肾上腺正常发育的分子机制就像双刃剑，可以导致肾上腺皮质内肿瘤形成。最近研究表明，影响肾上腺皮质区域分子通路的突变可以刺激异常增殖和肿瘤形成。通过这些研究，环腺苷酸依赖性蛋白激酶 A 信号传导已确定为皮质醇分泌的关键介质，与环腺苷酸-蛋白激酶 A 通路失调相关的突变与肾上腺皮质病理生理学有关。

病理生理学

如果功能正常，肾上腺皮质腺瘤会影响肾上腺皮质的正常活动。位于肾上腺内的负责分泌 3 大类肾上腺类固醇的 3 个区域。因此，功能性肾上腺皮质腺瘤可导致肾上腺类固醇分泌过多，并伴有单纯或混合内分泌综合征，此种情况通常称为高肾上腺素血症。

诊断

由于无症状，多数报告的肾上腺腺瘤病例是通过尸检或医学成像，特别是 CT 扫描和磁共振成像偶然发现。因此，获得偶然发现的小腺瘤的称号。尽管肾上腺皮质腺瘤很难与正常肾上腺皮质区分开，一旦分离，即表现为界限分明的病变。

影像诊断

CT 扫描

MRI 成像

实验室检测

促皮质素释放激素(CRH)兴奋试验

大剂量地塞米松抑制试验

总体解释

边界清楚的病变

尺寸 ≤ 5 cm

重量 ≤ 50 g

常表现为金黄色团块

组织病理学

从表现出腺瘤相关症状（如原发性阿尔德斯特龙病（PA））的个体肾上腺皮质获得的组织样本显微镜组织病理学分析表明，腺瘤细胞相对较大，细胞质不同，细胞核大小变化增加。该适应症基于健康（正常）和受影响（腺瘤相关）肾上腺皮质组织样本之间的比较。

Weiss 系统

特征	计分
高核级（增大，椭圆形至叶形，染色质粗颗粒状至深染，易于辨别，核仁突出）	1
有丝分裂多于 5/50 高倍视野	1
非典型有丝分裂	1
75% 以上的肿瘤细胞为嗜酸性细胞质	1
肿瘤弥漫性结构 >33%	1
坏死	1
静脉侵犯	1
窦性侵犯（壁内无平滑肌）	1
包膜侵犯	1

总分表示：

0-2: 肾上腺皮质腺瘤

3: 不确定

4-9: 肾上腺皮质癌

西式治疗

肾上腺皮质腺瘤的无功能病例可长期随访和监测。

功能性肾上腺皮质腺瘤的治疗方法取决于诱发的疾病类型及进展。如果存在导致肾上腺和周围组织萎缩，需要手术切除。

为获得更好治疗策略，重要进一步检查、研究和辨别内源性肾上腺腺瘤、增生和 ACTH 非依赖性库欣综合征形成的不同分子机制，以改进可用诊断和预后标志物，帮助临床医生管理和推进此类疾病的治疗。

2018 年 Cochrane 系统综述比较两种不同类型的手术：腹腔镜经腹膜后肾上腺切除术和腹腔镜经腹腔肾上腺切除术治疗不同类型的肾上腺肿瘤。与腹腔镜经腹腔肾上腺切除术相比，腹腔镜经腹膜后肾上腺切除术似乎可以减少晚期发病率、口服液或食物摄入时间和行走时间。然而，由于低质量的证据，以及关于两种手术对全因死亡率、早期发病率、社会经济影响、手术持续时间、手术失血、转为开放手术影响的不确定结果，这些发现存在不确定性。

中医中药治疗

1. 气滞血瘀证

症状：表现为胁肋胀痛、肿块固定拒按，舌紫暗有瘀斑。可选用血府逐瘀汤加减，含桃仁、红花等活血化瘀药。配合柴胡疏肝散缓解气滞，需监测出血倾向。

治则：活血化瘀。

2. 痰湿阻滞证

症状：多见形体肥胖、胸闷呕恶，舌苔厚腻。常用二陈汤合消瘰丸化痰散结，半夏、茯苓等药物需注意肝肾毒性，避免与西药利尿剂同用。

治则：燥湿化痰。

3. 肝肾阴虚证

症状：症见腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔。推荐杞菊地黄丸或一贯煎滋补肝肾，女贞子、旱莲草等药物可能影响激素水平，需定期复查内分泌指标。

治则：滋阴降火，补益肝肾。

4. 脾肾阳虚证

症状：表现为畏寒肢冷、便溏浮肿，舌淡胖有齿痕。附子理中汤合右归丸温补脾肾，附子需先煎减毒，高血压患者慎用。

治则：温补脾肾。

5. 热毒蕴结证

症状：可见发热口渴、肿块灼痛，舌红苔黄。黄连解毒汤配合五味消毒饮清热解毒，黄芩、黄连等苦寒药易伤胃，宜饭后服用。

治则：清热解毒，活血化瘀。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后