胰 岛 素 瘤

赵砚峰 2021/10/28 写于合肥

概 述

胰岛素瘤是来源于胰腺 β 细胞并分泌胰岛素的肿瘤，是罕见的神经内分泌肿瘤。多数胰岛素瘤是良性，仅在胰腺内起源处生长，少数转移。胰岛素瘤增加胰岛素产生，是功能性胰腺神经内分泌肿瘤之一，是“胰岛细胞腺瘤”的唯一亚型。

β 细胞响应血糖升高分泌胰岛素。由此产生的胰岛素增加可将血糖降低至正常水平，此时胰岛素分泌停止。相反，胰岛素瘤的胰岛素分泌不受葡萄糖调节，肿瘤继续分泌胰岛素，导致葡萄糖水平比正常水平降低。

结果，患者出现低血糖症，这些症状通过进食得到改善。胰岛素瘤的诊断通常通过低血糖、升高的胰岛素、胰岛素原和 C 肽水平生化诊断，并通过医学成像或血管造影定位肿瘤确认。最终治疗方法是手术。

临床表现

胰岛素瘤患者通常出现神经性低血糖症状。包括经常性头痛、嗜睡、复视和视力模糊，尤其是在运动或禁食时。严重低血糖可导致癫痫发作、昏迷和永久性神经损伤。低血糖引起的儿茶酚胺能反应性引起的症状，如震颤、心悸、心动过速、出汗、饥饿、焦虑、恶心等，此种现象并不常见。有些患者突然出现体重增加。

诊 断

需要满足惠普尔 (Whipple) 3 联征才能诊断为“真性低血糖”：1. 低血糖症状和体征；2. 伴随血浆葡萄糖水平 ≤ 2.5 mmol/L；3. 服用葡萄糖后症状可好转。血液检测葡萄糖、胰岛素、C-peptide。检测胰岛素原水平有助于排除导致低血糖的其他情况。抑制检测是 72 小时禁食以查看胰岛素水平是否无法抑制，是存在胰岛素分泌肿瘤的有力指标。超声、CT 或 MRI 定位胰岛素瘤。铟 111 喷曲肽扫描比超声、CT 或 MRI 更敏感。内镜超声检测胰岛素瘤的灵敏度为 40-93%。将钙注射到选定动脉以刺激胰腺各个部位胰岛素释放，可通过从各自静脉采血测量。

有症状的空腹低血糖患者怀疑胰岛素瘤的诊断。 需要满足惠普尔 3 联征 (Whipple’s triad) 条件才能诊断为“真性低血糖”：

    1. 低血糖症状和体征，

    2. 伴随的血浆葡萄糖水平为 45 mg/dL (2.5 mmol/L) 或更低，且

    3. 服用葡萄糖后症状可逆。

血液检测

这些血液检查是诊断胰岛素瘤所必需：

    葡萄糖

    胰岛素

    C 肽 (C-peptide)

    如果可作，胰岛素原水平也可能有用。 其他血液检查可能有助于排除其他可能导致低血糖的情况。

抑制检测

通常，内源性胰岛素的产生在低血糖情况下受到抑制。 可进行 72 小时禁食，通常在医院环境中监督，以查看胰岛素水平是否无法抑制，这是存在胰岛素分泌肿瘤的有力指标。

测试期间，患者可能有不含卡路里和不含咖啡因的液体。 使用反射仪每 4 小时测量一次毛细血管血糖，直到获得值 < 60 mg/dL (3.3 mmol/L)。 然后，将血糖测量频率增加到每小时一次，直到数值 < 49 mg/dL (2.7 mmol/L)。 此时，或当患者出现低血糖症状时，会进行血液检查以检测血清葡萄糖、胰岛素、胰岛素原和 C 肽水平。 然后在该点停止禁食，并用静脉内葡萄糖或含碳水化合物的食物或饮料治疗低血糖症。

诊断成像

可使用超声、CT 扫描或 MRI 通过非侵入性方式定位胰岛素瘤。检测生长抑素受体阳性肿瘤方面，铟 111 喷曲肽扫描比超声、CT 或 MRI 更敏感，但不是胰岛素瘤的良好诊断工具。内镜超声检测胰岛素瘤的灵敏度为 40-93%（取决于肿瘤的位置）。

有时，需要血管造影和经皮经肝胰静脉导管插入，以对血液采样以检测胰岛素水平。钙可以注射到选定动脉中，以刺激胰腺各个部位的胰岛素释放，可通过从各自的静脉采集血液测量。钙刺激的使用提高了该检查的特异性。在切除胰岛素瘤的手术过程中，术中超声有时可以定位肿瘤，有助于指导外科医生手术，且比无创成像检查有更高的灵敏度。

西式治疗

最终的治疗是手术切除胰岛素瘤。可能涉及切除部分胰腺（Whipple 手术和远端胰腺切除术）。 对于不适合手术或患有其他无法手术的患者，二氮嗪和生长抑素等药物可用于阻断胰岛素释放。 Streptozotocin 用于产生过量胰岛素的胰岛细胞癌。 使用联合化疗，多柔比星和 Streptozotocin，或氟尿嘧啶和 Streptozotocin 用于禁忌多柔比星的患者。 肝内生长的转移性肿瘤，可使用肝动脉闭塞或栓塞。

中医辩证治疗

1. 脾虚证

    病因：脾的运化功能失常，导致气血生化不足，不能将血液中的葡萄糖等物质转化为能量。长期饮食不规律、偏爱油腻甜食会加重脾的负担，导致脾虚。

    症状：血糖升高，伴有口干、口渴、消瘦、身体沉重、腹胀、大便黏滞等表现。

    治则：健脾益气。

2. 气虚证

    病因：元气不足，导致身体的某些功能活动低下或衰退，抗病能力下降。

    症状：面色苍白、呼吸短促、四肢乏力。

    治则：补中益气。

3. 肾虚证

    病因：肾脏的精气不足，导致身体的生理功能不能正常发挥。随着年龄增长、长期劳累或熬夜，肾的精气会逐渐耗损，导致肾虚。

    症状：腰膝酸软、性功能减退、头晕耳鸣、疲劳乏力、畏寒或潮热等。

    治则：滋阴补肾。

4. 痰湿证

    病因：脾的运化功能失常，导致体内津液不能正常输布，水谷精微无法正常输送，反而在体内积聚成痰湿。

    症状：咳嗽痰多、舌苔白腻、身体沉重、腹胀等。

    治则：燥湿化痰。

5. 湿热证

    病因：湿热蕴结体内，脏腑经络运行受阻。

    症状：身体困倦、食欲减退、腹胀等。

    治则：清热利湿。

6. 肝郁气滞证

    病因：肝主疏泄，负责调节全身气血与代谢。长期情绪压抑、焦虑、压力大，会导致肝气疏泄不畅，气血运行受阻。

    症状：情绪波动大、胸闷、胁肋不适等。

    治则：疏肝理气、解郁散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

多数良性胰岛素瘤患者可以通过手术治愈。 多发性肿瘤患者术后易出现持续性或复发性低血糖。 约 2% 的患者手术后发展为糖尿病。

发病率

胰岛素瘤是罕见的神经内分泌肿瘤，发病率估计为每年每百万人 1 -4 例新病例。 胰岛素瘤是最常见的肿瘤类型之一，起源于朗格汉斯细胞胰岛（胰腺内分泌肿瘤）。 恶性肿瘤（转移）的估计范围为 5%-30%。 超过 99% 的胰岛素瘤起源于胰腺，极少数病例起源于异位胰腺组织。 约 5% 的病例与甲状旁腺和垂体肿瘤（多发性内分泌瘤 1 型）有关，且更可能是多发性和恶性。 多数胰岛素瘤很小，小于 2 cm。