生长抑素瘤

赵砚峰 2021/10/28 写于合肥

概 述

生长抑素瘤是产生生长抑素的胰腺三角细胞的内分泌肿瘤。 生长抑素水平升高会抑制胰腺激素和胃肠激素。 因此，生长抑素瘤与轻度糖尿病（由于抑制胰岛素释放）、脂肪泻和胆结石（由于抑制胆囊收缩素释放）和胃酸缺乏（由于抑制胃泌素释放）有关。 生长抑素瘤常见于胰头。 只有 10% 的生长抑素瘤是功能性肿

瘤，60-70% 的肿瘤是恶性。 近三分之二的恶性生长抑素瘤会出现转移。

产生生长抑素的神经内分泌肿瘤罕见，通常发生在胰腺和十二指肠，偶尔位于胆道或小肠。1977 年首次报道。发病中位年龄为 54 岁（24-84 岁）。生长抑素瘤来源于胰腺产生生长抑素的 delta 细胞或消化道内分泌细胞，多数为散发 (93.1%) ，少数为家族性 (6.9%)。 与 1 型神经纤维瘤病、多发性内分泌瘤和 Von Hippel-Lindau 综合征有关。通常有功能性。

临床表现

多数患者有症状，为多变的非特异性表现。少数患者出现生长抑素瘤综合征，包括糖尿病、腹泻/脂肪泻和胆石症。生长抑素瘤综合征于 1979 年 Krejs 报道首例。其他症状包括消化不良、体重减轻、贫血和胃酸过少。所有症状均可通过生长抑素对胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、促胰液素、生长激素、促甲状腺素、胃抑制肽、血管活性肠肽（VIP）、胰多肽（PP）和胆囊收缩素释放或作用的抑制作用来解释。

病理生理学

  正常受试者生长抑素的作用包括：

      抑制生长激素的释放，从而对抗生长激素释放激素 (GHRH) 的作用

      抑制促甲状腺激素 (TSH) 的释放

  生长抑素抑制胃肠激素的释放

      胃泌素

      胆囊收缩素 (CCK)

      分泌素

      胃动素

      血管活性肠肽 (VIP)

      胃抑制多肽（GIP）

      肠胰高血糖素

  降低胃排空率，减少肠内平滑肌收缩和血流

  抑制胰腺激素释放

      抑制胰岛素释放

      抑制胰高血糖素释放

  抑制胰腺的外分泌作用

解释异常升高的生长抑素如何通过抑制胰岛素分泌引起糖尿病，通过抑制胆囊收缩素和促胰液素引起脂肪泻，通过抑制通常诱导胆囊肌细胞收缩的胆囊收缩素引起胆结石，以及通过抑制通常刺激酸分泌的胃泌素引起胃酸过少。生长抑素瘤与称为沙粒体的钙沉积有关。

诊 断

空腹血浆生长抑素大于 30 pg/mL。

SRS（生长抑素受体闪烁显像）这是放射性核苷酸扫描，通过给予带有 Indium111 同位素标记的奥曲肽，显示肿瘤细胞的摄取增加。

经腹超声的检测灵敏度为 20%-80%，表现为边界光滑的圆形或椭圆形低回声肿块。CT 和 PET 显示为实体块。较小病灶往往更均匀，较大病灶更可表现出不均匀强化，是由于囊性变性、坏死、纤维化和钙化所致。使用造影剂者表现出多血管模式。由存在生长抑素血浆浓度升高和生长抑素瘤综合征证实诊断。病理学检查可提供明确诊断。显微镜下，生长模式可以是实心、嵌套、小梁状、带状、管状腺泡状的或腺状。同一肿瘤常见混合模式。沙粒小体常见于十二指肠生长抑素瘤。突触素和嗜铬粒蛋白 A 免疫组化染色通常示弥漫阳性。

西式治疗

治疗方法是使用 streptozocin、达卡巴嗪、多柔比星化疗，或通过“观察等待”和通过 Whipple 手术和其他受影响的胃肠器官切除术手术减瘤。

很大程度取决于肿瘤部位和大小及诊断时的病变程度。手术切除是首选治疗方法。局部晚期或广泛转移者，可考虑肿瘤减灭术。肝转移灶可采取栓塞和化疗。生长抑素受体亚型选择性药物（如奥曲肽）和干扰素-α (IFN-α) 可用于控制症状。 肿瘤大小是相关预后因素。 直径 2 cm 是临界值，超过该值者转移风险显著增加。近 30% 的十二指肠和 70 % 的胰腺生长抑素瘤诊断时已转移到区域淋巴结或肝。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

    症状：胁肋胀痛、腹胀、情志抑郁或烦躁易怒、嗳气、食欲不振、脉弦。

    治法：疏肝理气，健脾和胃。

2. 湿热瘀毒证

    症状：身目发黄、腹部痞满、恶心呕吐、口干口苦、大便秘结或溏垢、舌质红、苔黄腻、脉弦数或滑数。

    治法：清热利湿，化瘀解毒。

3. 气血两虚证

    症状：面色萎黄或苍白、气短乏力、心悸失眠、头晕目眩、食欲不振、舌质淡、苔薄白、脉细弱。

    治法：益气养血，健脾补肾。

4. 脾虚湿困证

    症状：上腹部隐痛、食欲不振、腹胀便溏、神疲乏力。

    治法：健脾利湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。