脑    梗    塞

赵砚峰 2023/4/17 写于临泉

概 述

脑梗塞是导致大脑坏死组织区域（脑梗塞）的病理过程。 是由血液供应中断（缺血）和氧供应受限（缺氧）引起，最常见的原因是血栓栓塞，临床表现为缺血性中风。 作为对缺血反应，大脑通过液化坏死过程退化。

症状和体征

脑梗塞的症状取决于受影响的大脑部位。 如果梗塞位于初级运动皮层，则发生对侧偏瘫。 对于脑干定位，脑干综合征是典型的：瓦伦堡综合征 Wallenberg syndrome、韦伯综合征 Weber syndrome、米勒德-古柏勒综合征 Millard-Gubler syndrome、本尼迪克特综合征 Benedikt syndrome 或其他。

梗塞会导致身体另一侧虚弱和感觉丧失。 头部区体格检查可发现对侧瞳孔异常放大、光反应和眼球运动不足。 如果脑梗塞发生在左侧大脑，说话含糊不清。 反射也可能加重。

危险因素

脑梗塞的主要危险因素通常与动脉粥样硬化相同。包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和血脂异常。 美国心脏协会/美国中风协会 (AHA/ASA) 建议控制这些风险因素以预防中风。AHA/ASA 指南还提供有关如何预防中风的信息，如果有人有更具体的问题，例如镰状细胞病或怀孕。 根据通过弗雷明汉心脏研究收集的信息，还可以计算未来十年中风的风险。

病理生理学

脑梗塞是由足够严重且持续时间足够长以导致组织死亡的血液供应中断引起。 血液供应中断可能有多种原因，包括：

  1. 血栓形成（局部形成的血凝块阻塞血管）

  2. 栓塞（由于来自身体其他部位的栓子造成的阻塞），

  3. 全身性低灌注（血液供应普遍减少，例如休克）

  4. 脑静脉窦血栓形成

  5. 不寻常的原因，例如潜水快速上升引起的气体栓塞

即使在供应大脑的主要血管血流完全阻塞情况下，通常也会有一些血液通过侧支血管流向下游组织，且该组织通常可以存活一段时间，取决于剩余血流量的水平。 如果血流减少足够多，氧输送就会减少到足以导致组织发生缺血级联反应。 缺血级联反应导致能量衰竭，阻止神经元通过主动转运充分移动离子，导致神经元首先停止放电，然后去极化导致离子失衡，导致液体流入和细胞水肿，然后经历一系列复杂的事件，导致通过一种或多种途径细胞死亡。

诊 断

CT 和 MRI 扫描将显示大脑中的受损区，表明这些症状不是由肿瘤、硬膜下血肿或其他脑部疾病引起。 血管造影会出现阻塞。死于脑梗塞者，中风尸检可能会提供有关从梗塞发作到死亡的持续时间线索。

西式治疗

近十年来，与心肌梗塞治疗类似，溶栓药物引入脑梗塞治疗。对于到达卒中病房的患者，可以提倡使用静脉组织纤溶酶原激活剂 (阿替普酶、瑞替普酶) 治疗，且可以在发病后 3 小时内全面评估。

如果脑梗塞是由于血栓阻塞供应大脑动脉的血流，则确定性治疗旨在通过分解凝块（溶栓）或通过机械去除血栓（血栓切除术）消除阻塞。血液流向大脑的速度越快，死亡的脑细胞就越少。越来越多的初级卒中中心，使用药物组织纤溶酶原激活剂 (tPA)药物溶栓以溶解凝块并疏通动脉。急性脑缺血的另一种干预措施是直接去除有问题的血栓。通过将导管插入股动脉，引导到脑循环，并部署类似开瓶器的装置诱捕凝块，然后将凝块从体内抽出来。机械取栓装置已证明可有效恢复无法接受溶栓药物或药物无效患者的血流，尽管新旧版本的装置之间没有发现差异。这些装置仅在症状出现后 8 小时内接受机械血栓栓塞切除术治疗的患者测试。

血管成形术和支架置入术已开始视为治疗急性脑缺血的可行选择。在对 6 项无对照、单中心试验的系统评价中，共涉及 300 名患者，颅内支架置入术治疗有症状的颅内动脉狭窄，技术成功率（狭窄率降低至 <50%）范围为 90-98 %，主要围手术期并发症的发生率为 4-10%。治疗后再狭窄和/或中风的发生率也有利。该数据表明，需要进行大型随机对照试验更全面地评估这种治疗的可能优势。

如果研究显示颈动脉狭窄，且患者在患侧有残余功能，如果在脑梗塞后迅速进行颈动脉内膜切除术（手术切除狭窄），可能会降低复发风险。颈动脉内膜切除术也适用于降低因症状性颈动脉狭窄而发生脑梗塞的风险（直径减少>70% 至 80%）。

对于不会立即致命的组织损失，最好做法是尽一切努力通过物理治疗、认知治疗、职业治疗、言语治疗和锻炼来恢复损伤。

允许性高血压 - 允许在脑梗塞的急性期高于正常血压 - 可用于促进半影区灌注。

中医辩证治疗

1. 风痰瘀阻证

    症状：突发口眼歪斜、舌强语謇、半身不遂，舌质紫暗或有瘀斑。

    治法：化痰熄风、活血通络。

2. 气虚血瘀证

    症状：肢体偏瘫、气短乏力、面色萎黄，舌淡紫。

    治法：益气活血。

3. 痰热腑实证

    症状：烦躁谵语、腹胀便秘、痰多黄稠，舌红苔黄腻。

    治法：通腑泄热、化痰开窍。

4. 阴虚风动证

    症状：眩晕耳鸣、手足蠕动、舌红少苔。

    治法：滋阴熄风。

5. 肝阳暴亢证

    症状：头痛目赤、烦躁易怒、血压升高，舌红苔黄。

    治法：平肝潜阳、清热熄风。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。