星   形   细   胞   瘤

赵砚峰 2023/4/17 写于临泉

概 述

星形细胞瘤是脑肿瘤。 起源于特殊神经胶质细胞，即大脑中称为星形胶质细胞的星形脑细胞。 这种类型的肿瘤通常不会扩散到大脑和脊髓之外，且通常不影响其他器官。 星形细胞瘤是最常见的神经胶质瘤，可以发生在大脑大部分部位，偶尔也发生在脊髓。

文献确认两大类星形细胞瘤，即：

  ♦ 狭小浸润区（主要是非侵袭性肿瘤；例如毛细胞星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤），通常在诊断图像上清晰地勾勒出来。

  ♦ 弥漫性浸润区（例如，高级星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤），具有多种特征，包括中枢神经系统任何位置出现的能力，倾向大脑半球； 通常发生于成年人，且具有更高级别的内在趋势。

星形细胞瘤可发生于任何年龄。 低级别型多见于儿童或青壮年，高级别型多见于成人。 大脑底部的星形细胞瘤在年轻人更为常见，约占神经上皮肿瘤的 75%。

病理生理学

星形细胞瘤通过压迫、侵袭和破坏脑实质、动脉和静脉缺氧、竞争营养、释放代谢终产物（例如自由基、改变电解质、神经递质）以及释放和募集细胞介质（例如 , 细胞因子) 破坏正常脑实质功能。继发性临床后遗症可能是由于直接占位效应、血容量增加或脑脊液容量增加导致的颅内压升高。

分子改变

已发现全基因组 DNA 拷贝数改变 (CNA) 模式，与患者的存活率和对治疗的反应相关。 这种模式在胶质母细胞瘤和低级别星形细胞瘤患者中识别出一种亚型，其中 CNA 基因型与约一年的生存表型相关。

诊 断

CT 或 MRI 扫描可表现这些肿瘤的范围（大小、位置、一致性）。 CT 通常显示第三脑室和侧脑室变形，大脑前动脉和中动脉移位。组织学分析用于分级诊断。

诊断第一阶段，医生将记录症状史并进行基本神经系统检查，包括眼科检查和视力、平衡、协调和精神状态测试。然后，医生将要求对患者大脑进行 CT 扫描和 MRI 扫描。

如果发现肿瘤，由神经外科医生活检，送神经病理检查和分级。活检可以在手术切除肿瘤之前进行，或者可以在手术期间采集样本。肿瘤样本分级是可帮助医生确定星形细胞瘤的严重程度并决定最佳治疗方案。神经病理学家通过寻找非典型细胞、新血管生长以及称为有丝分裂图的细胞分裂指标对肿瘤分级。

分 级

在用于中枢神经系统肿瘤分类的众多分级系统中，世界卫生组织 (WHO) 分级系统通常用于星形细胞瘤。 为消除对诊断混淆，WHO 系统于 1993 年成立，为星形细胞瘤建立 4 级组织学分级指南，将等级从 1 分配到 4，其中 1 最不具侵袭性，4 最具侵袭性。

WHO 分级方案基于某些特征的外观：异型性、有丝分裂、内皮增殖和坏死。 这些特征反映了肿瘤在侵袭和生长速度方面的恶性潜能。 各种类型的星形细胞瘤具有以下 WHO 等级：

  ♦ I 级

    ◇ 毛细胞星形细胞瘤

    ◇ 室管膜下巨细胞星形细胞瘤

    ◇ 室管膜下瘤

       由生长缓慢的星形细胞瘤组成，良性，与长期生存相关。 肿瘤生长非常缓慢。可通过立体定向手术完全切除的个体可能完全缓解。即使外科医生无法切除整个肿瘤，也可能保持不活动状态或通过放射成功治疗。

  ♦ II 级

    ◇ 低级别 (纤维状) 星形细胞瘤

    ◇ 多形性黄色星形细胞瘤 

    ◇ 混合性少突星形细胞瘤

       由生长相对缓慢的星形细胞瘤组成，通常认为是良性，有时演变成更恶性或更高级别的肿瘤。在经常出现癫痫发作的年轻人中很普遍。中位生存期因肿瘤细胞类型而异。 2 级星形细胞瘤定义为侵袭性神经胶质瘤，意味着肿瘤细胞会渗透到周围正常脑，使手术治疗更加困难。少突胶质细胞瘤患者（可能共享共同起源细胞[7]）比混合少突星形细胞瘤患者的预后更好，而混合型少突星形细胞瘤患者的预后又比（纯）低级别星形细胞瘤患者更好。影响生存的其他因素包括年龄（越年轻越好）和表现状态（执行日常生活任务的能力）。由于这些肿瘤的浸润性，复发相对常见。根据患者的不同，手术后选择放疗或化疗。患有 2 级星形细胞瘤的个体在未经治疗情况下的 5 年生存率约为 34%，接受放射治疗的情况下约为 70%。 [6]中位生存时间为 4 年。

  ♦ III 级

    ◇ 间变性星形细胞瘤

       由间变性星形细胞瘤组成。 它通常与癫痫发作、神经功能缺损、头痛或精神状态改变有关。 标准初始治疗是在不加重神经功能缺损情况下尽可能多地切除肿瘤。 放射治疗已证明可延长生存期，且是治疗的标准组成部分。 患有 3 级星形细胞瘤的个体在未经治疗（放疗和化疗）情况下的中位生存时间为 18 个月。对于这种肿瘤，辅助化疗或补充其他治疗没有被证实的益处。 尽管替莫唑胺可有效治疗复发性间变性星形细胞瘤，但作为放射治疗辅助剂的作用尚未得到充分检验。

  ♦ IV 级

    ◇ 多形性胶质母细胞瘤 

       由多形性胶质母细胞瘤 (GBM) 组成，是最常见和最恶性的原发性脑肿瘤。原发性 GBM 迅速生长并扩散到大脑其他部位；在产生症状之前可能会长得很大，这些症状通常随着癫痫发作而突然开始。[8]低级别星形细胞瘤或间变性星形细胞瘤退化后，不到 10% 的形成，称为继发性 GBM，在年轻患者中更常见（平均年龄 45 岁和 62 岁）。

     “手术切除仍然是治疗的主要手段，前提是可以避免不可接受的神经损伤。这种肿瘤的极强浸润性使得不可能完全手术切除。虽然放射治疗很少治愈胶质母细胞瘤，但研究表明，与仅支持性护理。”这些 4 级神经胶质瘤的预后最差。少数患者存活超过 3 年。患有 4 级星形细胞瘤的个体的中位生存时间为 17 周（未经治疗），30 周（接受放射治疗）和 37 周（手术切除大部分肿瘤后进行放射治疗）。长期存活率（至少五年）远低于 3%。

根据 WHO 的数据，最低级别星形细胞瘤（I 级）仅占记录星形细胞瘤的 2%，II 级 8%，较高级别的间变性星形细胞瘤（III 级）占 20%。 分级最高的星形细胞瘤（IV 级 GBM）是最常见的原发性神经系统肿瘤，也是仅次于脑转移的第二常见脑肿瘤。 尽管与其他人类肿瘤相比，星形细胞瘤的发病率较低，但死亡率很高，因为较高级别（III 和 IV）的死亡率很高（主要是由于肿瘤发现较晚）。

西式治疗

对于低级别星形细胞瘤，切除肿瘤通常可以使功能存活多年。 一些报告，肿瘤切除良好的 5 年生存率已超过 90%。 事实上，低级别广泛干预有争议。 特别是毛细胞星形细胞瘤通常是惰性小体，可能允许正常神经功能。 然而，如果无监测，这些肿瘤最终可能发生转化。 迄今为止，不可能完全切除高级别星形细胞瘤，因为肿瘤细胞弥漫性浸润到正常实质。 因此，高级别星形细胞瘤在初始手术或治疗后不可避免地复发，且通常与初始肿瘤类似地治疗。 尽管进行数十年的治疗研究，但对于高级星形细胞瘤仍然不存在治疗干预。 患者护理最终侧重于姑息治疗。

中医辩证治疗

1. 痰瘀互结证

    症状：头痛固定如锥刺、呕吐痰涎、舌紫暗有瘀斑。

    治法：活血化瘀、化痰散结。

2. 肝肾阴虚证

    症状：头晕目眩、耳鸣健忘、腰膝酸软。

    治法：滋补肝肾。

3. 气血两虚证

    症状：面色苍白、气短乏力、肢体麻木。

    治法：益气扶正、补气养血。

4. 毒热蕴结证

    症状：发热口渴、头痛剧烈、便秘尿赤。

    治法：清热解毒。

5. 脾肾阳虚证

    症状：畏寒肢冷、水肿便溏。

    治法：温补脾肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。