原 发 性 中 枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤

赵砚峰 2023/4/17 写于临泉

概 述

原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL），也称为中枢神经系统原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤，是原发性颅内肿瘤，主要见于严重免疫缺陷患者（通常为艾滋病患者）。是弥漫性大B细胞淋巴瘤的亚型，也是侵袭性最强的一种。在 HIV 感染的所有淋巴瘤病例中，PCNSL 约占 20%。（其他类型为伯基特淋巴瘤和免疫母细胞淋巴瘤）。原发性中枢神经系统淋巴瘤与免疫缺陷患者（如艾滋病患者和免疫抑制患者）的爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）感染（> 90%）高度相关，且不偏好任何特定年龄组。诊断时的平均 CD4+ 计数约为 50/uL。在免疫功能低下的患者中，预后通常很差。免疫功能正常的患者（即没有艾滋病或其他免疫缺陷的患者）中，很少与 EB 病毒感染或其他 DNA 病毒有关。在免疫功能正常的人群中，PCNSL 通常出现在 50 多岁和 60 多岁的老年患者。重要的是，据报道，在免疫功能正常的人群，PCNSL 的发病率增加 10 倍以上，从每 1000 万人口 2.5 例增加到 30 例。免疫功能正常人群中这种疾病发病率增加的原因尚不清楚。

症状和体征

原发性中枢神经系统淋巴瘤通常表现为癫痫发作、头痛、颅神经表现、精神状态改变或其他典型的局部神经功能缺损。全身症状包括发热、盗汗或体重减轻。其他症状包括：

  ♦ 复视

  ♦ 吞咽困难

  ♦ 眩晕

  ♦ 单眼视力丧失

  ♦ 进行性痴呆或昏迷患者的非局部神经系统检查和轻微MRI异常（在艾滋病患者中更常见）

  ♦ 面部感觉减退

诊 断

最终诊断由病理学家通过组织活检得出。

MRI 或增强 CT 典型表现为深部白质内多个环状强化病变。主要的鉴别诊断（基于影像学）是脑弓形虫病，该病在艾滋病患者中也很普遍，并表现为环形强化病变，尽管弓形虫病通常表现为更多病变，对比度增强通常更明显。成像技术不能确定地区分这两种情况，也不能排除其他诊断。因此，患者需要进行脑活检。

分 类

多数原发性中枢神经系统淋巴瘤是弥漫性大 B 细胞非霍奇金淋巴瘤。

西式治疗

由于肿瘤的深度，手术切除通常无效。放疗和皮质类固醇治疗通常只能产生部分响应，超过 90% 的患者会复发。免疫功能正常的患者中位生存期为 10 至 18 个月，艾滋病患者的中位生存期较短。静脉注射甲氨蝶呤和亚叶酸可将生存期延长至中位 3.5 年。如果在甲氨蝶呤中加入辐射，中位生存时间可能会增加超过 4 年。但是，不建议将放射线与甲氨蝶呤联合使用，因为 60 岁以上的患者患白质脑病和痴呆的风险增加。 AIDS 患者，与治疗相关的最重要因素可能是使用高效抗逆转录病毒疗法 (HAART)，会影响 CD4+ 淋巴细胞群和免疫抑制水平。 PCNSL 患者的最佳治疗方案尚未确定。联合化疗和放疗至少可以使生存时间增加一倍，但至少有 50% 的患者会导致痴呆和白质脑病。 PCNSL 中研究最多的化学治疗剂是甲氨蝶呤（一种干扰 DNA 修复的叶酸类似物）。 PCNSL 患者的甲氨蝶呤治疗通常需要住院进行密切监测和静脉输液。亚叶酸通常在治疗期间给予。淋巴瘤的标准化疗方案（如 CHOP）在 PCNSL 中无效，可能是由于药物难以穿透血脑屏障。 

较新的治疗方法，例如高剂量化疗联合自体干细胞移植，证明可以增加数年的存活率。 

伊布替尼（布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂）的 1 期临床试验在 13 名患者中报告 10 名（77%）的反应。 其中 5 例响应完整。

中医辩证治疗

1. 正气亏虚证

    症状：乏力、气短、面色无华等。

    治疗原则：扶正固本，增强人体正气，提高抗病能力。

2. 热毒炽盛证

    症状：发热、淋巴结肿大、咽喉肿痛等。

    治疗原则：清热解毒，清除体内热毒。

3. 气血瘀滞证

    症状：淋巴结肿硬、疼痛等。

    治疗原则：活血化瘀，改善微循环，化解瘀血。

4. 痰湿蕴结证

    症状：痰核留滞、淋巴结肿大等。

    治疗原则：化痰散结，消除痰浊凝聚。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

免疫功能正常者

对放射治疗的初始反应通常非常好，且可导致完全缓解。 然而，单独放疗的响应持续时间仍然很短，放疗后的中位生存期仅为 18 个月。 基于甲氨蝶呤的化疗显著提高生存率，一些研究显示甲氨蝶呤化疗后的中位生存期达到 48 个月。

AIDS 患者

艾滋病和原发性中枢神经系统淋巴瘤患者仅接受放疗的中位生存期仅为 4 个月。 未经治疗，中位生存期仅为 2.5 个月，有时是由于并发机会性感染而不是淋巴瘤本身。 然而，在 CD4 计数超过 200 且没有并发机会性感染的 AIDS 患者亚组中观察到延长的生存期，他们可以耐受由甲氨蝶呤单药治疗或长春新碱、丙卡巴肼或全脑放疗组成的积极治疗。 这些患者的中位生存期为 10-18 个月。 当然，高效抗逆转录病毒疗法 (HAART) 对于任何 AIDS 患者的延长生存期都至关重要，因此 HAART 的依从性可能对同时患有 AIDS 和 PCNSL 的患者的生存期起作用。