帕 金 森 氏 病

震  颤  麻  痹

赵砚峰 2021/4/16 写于合肥

概 述

帕金森病（PD）是主要累及神经系统的中枢神经系统长期退行性疾病。通常随着时间推移慢慢出现症状。疾病早期，最明显的是摇晃、僵硬、移动迟缓和行走困难。也可能发生思维和行为问题。本病晚期很常见痴呆症。超过1/3的帕金森病患者中，常有抑郁和焦虑症。其他症状包括感觉、睡眠和情绪问题。主要运动症状统称为“帕金森病”，或“帕金森综合症”。

帕金森病的病因通常未明，但确信涉及遗传和环境因素。受家庭成员影响者更易患本病。接触某些杀虫剂的人群增加风险，先前有头部损伤者也增加风险，而吸烟、喝咖啡或茶者则降低风险。本病的运动症状是由中脑黑质细胞死亡引起。导致这些区域没有足够的多巴胺。对这种细胞死亡的原因知之甚少，但神经元内进入路易氏小体的蛋白质增多。典型病例的诊断主要根据症状，以神经影像学检查排除其他疾病。

帕金森病治疗主要是改善症状。左旋多巴（levodopa L-DOPA）是最初的抗帕金森药物。随着疾病进展和神经元不断缺失，这些药物变得越来越无效，同时也产生以非自愿扭动运动为特征的并发症。饮食和某些形式的康复在改善症状方面表现出一定效果。手术植入深部脑刺激微电极可减少严重药物无效的运动症状。帕金森病非运动相关症状的治疗，如睡眠障碍和情绪问题，不那么紧迫。

本病以英国医生James Parkinson的名字命名，1817年他在1篇震颤麻痹的论文中详细描述。公众意识运动包括世界帕金森日（4月11日为 James Parkinson 的生日）和使用红色郁金香作为疾病的象征。

分 类

帕金森病的运动困难称为帕金森病，有多种不同特征。“帕金森病”定义为运动迟缓（随意运动起始慢、随意手指敲击的速度和范围逐步减小）结合3个其他体征：肌肉死板、静止性震颤、姿势不稳。

帕金森病有时称为“特发性帕金森综合征”，意味着没有明确病因。帕金森病可识别的原因包括毒素、感染、药物副作用、代谢紊乱和脑损伤，如中风。有些神经退行性疾病也可能出现帕金森氏症，称为“非典型帕金森氏症”或“帕金森综合征”（在帕金森氏症加其他特征，与帕金森病区分）。这些包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹，皮质基底节变性，和路易体（Lewy bodies）痴呆（DLB）。

科学家有时指帕金森病作为突触核蛋白病（由于脑内α-突触核蛋白异常堆积），以区别于其他神经退行性疾病，如阿尔茨海默氏病在大脑中聚集tau蛋白。tau蛋白和突触核蛋白病的临床和病理之间存在着相当大的重叠。与帕金森病相反，阿尔茨海默病最常见于记忆力丧失，帕金森病的基本症状（缓慢、震颤、僵硬和姿势不稳）不是阿尔茨海默氏症的特征。

路易氏体痴呆病是另一个与帕金森氏病病理密切相似者，尤其是与痴呆的帕金森氏病亚型。帕金森氏病和路易氏体痴呆之间的关系复杂和不完全理解。

症状和体征

帕金森病最明显的症状与运动有关。非运动症状包括自主神经功能障碍、神经精神问题（情绪、认知、行为或思维改变）、感觉（特别是嗅觉改变）和睡眠困难等。

运 动

帕金森病 4 种基本运动症状：震颤、运动迟缓、僵硬、和姿势不稳。

最常见的表现是静息手部粗慢震颤，受影响的手臂在自主运动和深度睡眠时消失。通常只出现在1只手，随着病情发展最终影响双手。帕金森病震颤频率为每秒4～6次。震颤特点为滚丸，即食指和拇指接触执行圆周运动。此术语源于帕金森病患者的运动与手工制丸的早期药学技术相似。

发现于每个帕金森病例的运动迟缓，从计划运动开始即有初始运动受干扰、运动全过程困难。顺序动作和同时动作均受损。运动迟缓影响日常生活，如穿衣、进食和洗澡。导致难以同时进行两个独立运动，情绪紧张或并发疾病会使病情加重。

僵硬指肌肉张力增加、肌肉持续过度收缩而增加肢体运动阻力。僵硬可能与关节疼痛有关。在帕金森病早期阶段，强直通常不对称，往往在影响面部和四肢肌肉之前影响颈部和肩部肌肉。随着病情发展，通常影响全身，运动能力降低。

姿势不稳在疾病后期为典型性，导致平衡失调和频繁跌倒，其次是骨折、失去信心、活动减少。高达40%的诊断为帕金森病者可能会跌倒，约10%可能每周跌倒，跌倒的次数与帕金森病的严重程度有关。

其他公认症状包括步态和姿势障碍。冻结步态（短暂停滞，脚似乎被困在地板上，尤其是在转弯或改变方向时），口齿不清的单调的声音、面具般表情、笔迹越来越小，是其他常见病症。

神经精神病学

帕金森病可引起神经精神障碍，可从轻微到严重。包括认知、情绪、行为障碍、和思维。

认知障碍可发生在疾病早期阶段，有时在诊断之前，并且随着病程延长而增加。帕金森病最常见的认知缺陷是执行功能障碍，包括计划问题、认知灵活性、抽象思维、规则提取、抑制不适当行为、启动适当行动、工作记忆和注意控制等问题。其他认知困难包括减缓认知加工速度、回忆受损和时间估计受损。然而，当回忆提示帮助时，就会出现改进。与一般人群相比，患帕金森氏症比患痴呆症的风险高2～6 倍。 

冲动控制紊乱包括病态赌博、强迫性行为、暴饮暴食、强迫购物和不计后果的慷慨，可能由药物引起，尤其是口服多巴胺激动剂。

行为和情绪改变在无认知障碍的帕金森病患者中比一般人群更常见，并且在痴呆患者中通常存在。最常见的情绪改变是沮丧、冷漠和焦虑。建立抑郁症的诊断较复杂，抑郁的身体语言可能伪装成悲伤的表情，动作缓慢，乏味的演讲。高达 30%的帕金森病患者可能会出现焦虑症状，从广泛性焦虑症到社交恐惧症、惊恐障碍和强迫症。这有助于降低生活质量和增加运动症状的严重程度。

约 50% 的帕金森病患者在病程中出现幻觉或妄想，并可能预示出现痴呆。这些范围包括轻微幻觉～“通道感” （很快通过身边的人）或“在场感”（对某人或站在某人身边的某事物的感知）～完全是生动的、形成的幻觉和偏执想法。幻听在帕金森病中并不常见，很少描述为声音。

现在认为精神病是疾病的组成部分。精神病妄想和相关谵妄是公认的抗帕金森药物治疗的并发症，也可能由泌尿系统感染引起（如经常发生在脆弱的老年人），但药物和感染是不是唯一的因素，以及相关的大脑病变或神经递质及其受体变化（例如，乙酰胆碱、5-羟色胺）认为是精神在帕金森病中发挥作用。 

其 他

除了神经精神和运动症状外，帕金森病还会损害其他功能。

睡眠问题是疾病的一个特征，可能因药物而恶化。可表现为白天嗜睡（包括突然发作的嗜睡发作）、快速眼动睡眠紊乱或失眠。快速眼动睡眠行为障碍，有时伤害自己或自己的床伴，可以在出现运动或认知缺陷数年前开始。 

自主神经系统改变可导致体位性低血压（站立时低血压）、油性皮肤和过度出汗、尿失禁和性功能改变。便秘和胃排空障碍（胃动力障碍）可严重到足以引起不适，甚至危及健康。感知变化可包括嗅觉受损、视力模糊、疼痛和感觉异常（麻木）。所有这些症状都可能在诊断该病前几年出现。

原 因

环境因素

接触杀虫剂和头部外伤史都与帕金森病有关，但风险不大。从不抽烟、从不喝含咖啡因的饮料，也会增加患帕金森病的风险。

血清低浓度尿酸与帕金森病的危险性增加有关。

遗传学

研究表明，帕金森病是遗传和环境因素相互作用的产物。大约15%的帕金森氏症患者有一级亲属患有该病，5～10%的帕金森病患者由于某种特定基因突变而发生。存在这些基因中的1 种突变可能不会导致疾病；易感因素会使个体增加患病风险，通常与其他危险因素相结合，年龄也会影响发病、严重程度和进展。

与帕金森病发生有关的基因包括：SNCA、LRRK2、GBA、PRKN、PINK1、PARK7、VPS35、EIF4G1、 DNAJC13、CHCHD2。 

帕金森病的SNCA 基因突变至关重要，基因编码蛋白、α-突触核蛋白，是聚集在帕金森病患者大脑路易体的主要成分。有些基因突变包括SNCA、LRRK2 和GBA，是“散发性”（非家族性）帕金森病的危险因素。LRRK2基因突变是家族性和散发性帕金森病最常见的原因，存在于约5%的家族性和3%的散发病例中。GBA 突变是患帕金森病的最大遗传风险。

病理生理学

帕金森病的主要病理特征是大脑基底神经节细胞死亡（影响黑质致密部多达 70%的分泌多巴胺神经元）和在许多剩余神经元存在路易体（蛋白质的α-突触核蛋白集聚）。此种神经元缺失伴随星形胶质细胞（星状神经胶质细胞）死亡和黑质中小胶质细胞（另一种胶质细胞）数量增加。

大脑中有五条主要通路与基底节相连。称为运动、眼运动、联合、边缘系统和前额回路，用名字表示每个回路的主要投射区。所有这些都受到帕金森病的影响，由于这些回路涉及到各种各样的功能，包括运动、注意力和学习，故这些中断解释了本病的许多症状。科学地态度是对运动回路作周密检查。

脑细胞死亡

人们推测有几种机制可以使脑细胞丢失。一种机制由α-突触核蛋白结合受损细胞泛素异常堆积。此种不溶性蛋白聚集在神经元内形成称为路易小体的包裹体。根据Braak 分期，和 Heiko Braak 提出的疾病分类，路易体首先出现在嗅球、延髓和脑桥被盖；在此阶段，可无症状或早期非运动症状（如嗅觉缺失、睡眠或自动功能失调）。随着疾病进展，路易体在黑质、中脑、基底、前脑，最后在新皮层发展。这些脑区帕金森病神经变性的主要区域；然而，路易体可能不会导致细胞死亡，还可能有一定保护作用（与异常蛋白隔离或封闭）。其他形式的α-突触核蛋白（例如，低聚体），不聚集在路易体和路易突起，实际是蛋白质的毒性形式。

其他细胞死亡的机制，包括蛋白酶体和溶酶体系统功能障碍和线粒体活性降低。黑质中的铁积累通常与蛋白质包裹体在一起。可能与氧化应激、蛋白质聚集和神经元死亡有关，但其机制尚不完全清楚。

诊 断

医生将通过仔细的病史和神经学检查初步评估帕金森氏病。人们可能会服用左旋多巴，运动功能障碍改善有助于确定帕金森病的诊断。尸检发现中脑路易体通常认为是帕金森病的最终证明。随着时间推移，这种临床过程可能表明不是帕金森病，需要定期复查临床表现以确定诊断的准确性。

继发性帕金森综合征的其他原因是中风和药物。必须排除进行性核上性麻痹和多系统萎缩，即帕金森叠加综合征。抗帕金森药物通常在控制帕金森综合征的症状方面效果较差。更快的进展率、早期认知功能障碍或姿势不稳、轻微震颤或对称性发作，可能表明帕金森叠加疾病，而非帕金森病本身。常染色体显性遗传或隐性遗传的遗传形式有时称为家族性帕金森病或家族性帕金森综合征。

医疗组织已经制定了诊断标准，以减轻标准化诊断过程，特别是在疾病早期阶段。最广为人知的标准来自英国皇后广场神经疾病智力库和美国神经疾病和中风研究所。皇后广场脑库标准要求运动迟缓（缓慢）加僵硬，静止性震颤，或姿势不稳。需要排除这些症状的其他可能原因。最后，三个或更多的支持的特点是发作或演化过程中要求：单侧发病、休息时震颤、进展时间、不对称的运动症状。

尸检确诊帕金森病时，运动障碍专家在初次评估中发现平均准确率为79.6%，在后续检查中改进诊断准确率为83.9%。 

影像学

帕金森病CT 扫描通常正常。 

随着时间推移，MRI 对疾病的诊断更加准确，特别是通过铁敏感 T2 和SWI 序列在至少 3T 磁场强度，2 者都可以在背侧黑质展示特性“燕尾”成像模式。在一项荟萃分析中，缺乏这种模式对该病的敏感性为 98%，特异性为95%。扩散磁共振成像在鉴别帕金森病和帕金森综合征方面有潜力，但诊断价值仍在调查中。 

CT 和MRI 也用来排除其他疾病，这些疾病可能是帕金森综合征的次要原因，最常见的是脑炎和慢性缺血性损伤，以及诸如基底节肿瘤和脑积水等较少见病。

PET 和 SPECT 扫描可以直接测量基底节的多巴胺相关活性。在基底节减少多巴胺相关活性的发现可以排除药物引起的帕金森氏症，但在帕金森病和帕金森叠加性疾病中发现基底神经节多巴胺相关活性降低，因此这些扫描不能区分帕金森病和帕金森叠加性疾病的其他神经变性病因。

预 防

中年时锻炼可以减少以后帕金森病的风险。咖啡因有保护作用，摄入咖啡等大量咖啡因饮料会使风险显著降低。吸烟或使用无烟烟草者比不吸烟者发生帕金森病的可能性小，使用烟草越多，就越不可能发生帕金森病。目前尚不知此种效应的基础是什么。

抗氧化剂，如维生素 C 和 E，已经用来预防这种疾病，但研究没有积极效果。脂肪和脂肪酸的研究结果相互矛盾。有初步迹象表明，使用抗炎药物和钙通道阻滞剂可能有保护作用。2010 年的荟萃分析发现，非甾体类抗炎药（除阿司匹林外）与长期和普通使用者相比，至少减少 15% 帕金森病的发病率。 

西式治疗

目前尚无治愈帕金森病的方法，但是药物治疗、外科手术和物理治疗可以缓解病情，并且比其他神经系统疾病如阿尔茨海默氏病、运动神经元病和帕金森叠加综合征更有效。用于治疗运动症状的主要药物是左旋多巴 levodopa（总与多巴脱羧酶抑制剂 dopa decarboxylase inhibitor 联合使用，有时也与COMT 抑制剂联合）、多巴胺受体激动剂和MAO-B 抑制剂。疾病分期和发病年龄决定哪组最有用。 

治疗可分为 3 个阶段：初始阶段，有残疾的帕金森病患者需要药物治疗，第2 阶段为使用左旋多巴发生相关并发症，第 3 阶段为症状与多巴胺缺乏无关，或以左旋多巴治疗为主导。 

  ♦ 第一阶段治疗旨在寻求症状治疗和副作用之间的最佳权衡。最初使用其他药物如 MAO-B 抑制剂和多巴胺受体激动剂，以推迟左旋多巴治疗的开始，希望延迟由于使用左旋多巴出现的并发症。然而，左旋多巴仍然是帕金森病运动症状最有效的治疗方法，并且不能延迟生活质量受损患者的治疗。

  ♦ 第二阶段的目的是减少帕金森病症状，同时控制药物的疗效波动。必须管理药物或过度使用及突然退出。口服药物不足以控制症状时，可使用手术、脑深部电刺激、皮下阿朴吗啡输液、肠内多巴泵。

  ♦ 第三阶段提出了许多挑战性问题，需要对精神症状、体位性低血压、膀胱功能障碍等进行多种治疗。

  ♦ 疾病最后阶段，提供姑息治疗以改善生活质量。

左旋多巴

帕金森病的运动症状是大脑基底节多巴胺产生减少的结果。多巴胺不能穿过血脑屏障，因此不能作为药物来提高大脑中多巴胺的耗竭水平。然而，多巴胺前体左旋多巴可以穿过大脑并容易转化为多巴胺，使用左旋多巴可暂时减轻帕金森病的运动症状。左旋多巴是40 多年来最广泛的用于帕金森病治疗。 

    只有5～10%的左旋多巴穿过血脑屏障。其余大部在身体其他部位代谢为多巴胺引起各种副作用，包括恶心、呕吐和直立性低血压。卡比多巴Carbidopa 和苄丝肼 benserazide 是多巴脱羧酶抑制剂，不穿越血脑屏障，抑制脑外左旋多巴转换为多巴胺，可减少副作用和提高左旋多巴进入大脑。这些药物中的一种通常与左旋多巴一起服用，后者常与左旋多巴合并在同一药中。

长期使用左旋多巴导致并发症：不自主运动和药物有效性波动。发生药物波动者可对药物有周期性良好反应，即减少帕金森病症状的（“开放”状态），和对药物反应不良及帕金森症状明显的（“关闭”状态）阶段。使用低剂量左旋多巴可降低这些左旋多巴引起的并发症风险和严重程度。减少左旋多巴相关运动障碍和波动的策略是停止左旋多巴治疗一段时间。

左旋多巴有控释制剂。较旧的控释左旋多巴制剂具有较差和不可靠的吸收和生物利用度，与即时释放制剂相比，没有改善帕金森病运动症状的控制或减少左旋多巴相关并发症。新的缓释左旋多巴制剂似乎更有效地减少波动，但许多患者仍然存在问题。肠内灌注左旋多巴（duodopa）可致波动明显改善，相比口服左旋多巴时，波动是由于胃麻痹导致摄取不足引起。其他口服、长效制剂正在研究中，其他的供药方式（吸入、经皮）正在研制中。

COMT 抑制剂

COMT 抑制剂（catechol-O-methyl transferase inhibitors 儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂）与左旋多巴和多巴脱羧酶抑制剂联合治疗帕金森病，是因为他们抑制中枢神经以外的外围左旋多巴降解。

托卡朋 Tolcapone 抑制COMT 活性，是降低多巴胺的酶。用以补充左旋多巴；然而，它的作用受肝损伤等并发症的限制。

同样有效的药物 恩他卡朋 entacapone，未显示引起肝功能的明显改变。恩他卡朋制剂含有单独恩他卡朋或与联合左旋多巴。

多巴胺受体激动剂

一些与大脑多巴胺受体结合的多巴胺受体激动剂对左旋多巴也有类似作用。此类药物最初作为左旋多巴并发症的辅助治疗（波动“关闭”状态和运动障碍）；现在主要用于延缓左旋多巴治疗并发症的起始治疗。

多巴胺受体激动剂包括溴隐亭、培高利特、普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、卡麦角林、阿朴吗啡和麦角乙脲（bromocriptine、pergolide、pramipexole、ropinirole、piribedil、cabergoline、apomorphine、lisuride）。 

尽管多巴胺受体激动剂在控制帕金森病运动症状比左旋多巴很少有效，通常在治疗第1 年对这些症状很有效。多巴胺受体激动剂很少引起年轻帕金森病患者运动困难，但老年患者却很常见。因此多巴胺受体激动剂是年轻起病帕金森病首选的治疗方法，左旋多巴是老年帕金森病的首选治疗方法。

多巴胺激动剂常见的副作用有嗜睡、幻觉、失眠、恶心、便秘，一般轻微。有时副作用甚至出现在最小的临床有效剂量，导致医生寻找其他药物。激动剂与冲动控制紊乱（如强迫性行为、饮食、赌博和购物）有关，甚至比左旋多巴强。往往比左旋多巴贵得多。

阿朴吗啡 Apomorphine，非口服多巴胺受体激动剂，用于晚期帕金森病波动“关闭”期和运动困难者。通过间歇注射或持续皮下输注给药。由于常见混乱和幻觉副作用，接受阿朴吗啡治疗者应密切监测。

通过皮肤给药的 2 种初始期使用多巴胺受体激动剂麦角乙脲和罗替戈汀 lisuride and rotigotine，可控制波动 “关闭”期。

MAO-B 抑制剂

MAO-B 抑制剂，即单胺氧化酶 B 抑制剂。单胺氧化酶 B 是一种酶，在人类由 MAOB 基因编码。该基因编码的蛋白属于黄素单胺氧化酶家族。是位于线粒体外膜的酶。这种蛋白质优先降解苯甲胺和乙胺，也降低多巴胺。受抑制和多巴胺浓度可升高。

单胺氧化酶 B 抑制剂沙芬酰胺、司来吉兰、雷沙吉兰 (safinamide, selegiline and rasagiline) 通过抑制可分解多巴胺的单胺氧化酶活性，增加基底神经节多巴胺的含量。早期帕金森病使用多巴胺受体激动剂，可延缓多巴胺开始治疗，但单胺氧化酶 B 抑制剂产生的不良反应更多，且控制运动症状比左旋多巴差。对晚期帕金森病较少的研究表明，此类药物有助于减少波动。

其他药物

其他药物如金刚烷胺 amantadine 和抗胆碱能药物可用于运动症状的治疗。然而，证据支持缺乏质量，不是首选治疗。除了运动症状外，帕金森病伴有多种症状。已经使用一些药物来治疗其中的问题。如使用喹硫平 quetiapine对精神病、胆碱酯酶抑制剂 cholinesterase inhibitors 治疗痴呆、莫达非尼 modafinil 治疗白天嗜睡。多虑平 Doxepin 和 rasagline 能减少疲劳。 

手 术

手术治疗运动症状曾经是一种常见做法，但自从发现左旋多巴以来，手术次数有所减少。过去几十年的研究使外科技术有了很大改进，外科手术再次用于药物治疗不再足够的晚期帕金森病患者。手术治疗帕金森病可分为两大组：脑深部电刺激（DBS）及皮层损伤。靶区包括丘脑、苍白球或丘脑底核。 

脑深部电刺激是最常用的手术治疗，在上世纪 80 年代由 Alim Louis Benabid 及其同事提出。手术为植入发送电脉冲到大脑特定部位的神经刺激器。适用于有运动波动的帕金森病患者、和药物控制不当的震颤患者，及不能耐受药物治疗的患者，只要无严重神经精神问题即可。

其他不太常的手术方法，包括损伤层下特定区域以抑制过度活动。例如，苍白球切开术以破坏对运动障碍的控制。

康 复

帕金森氏症患者推荐运动项目。研究不多和低质量不高证据表明，言语或运动问题可随康复而提高。有规律地进行体育锻炼伴或不伴物理治疗，有利于保持和提高运动能力、柔韧性、力量、步态速度和生活质量。当家庭运动项目在物理治疗师的监督下进行，有运动症状改善、精神和情感功能、日常生活活动和生活质量与自我监督的运动训练计划。在改善僵硬者柔韧性和运动范围方面，发现诸如轻柔摇动这样的全身放松可减少过度肌肉张力。其他促进松弛的有效技术包括肢体和躯干缓慢旋转运动、节律性启动、膈肌呼吸和默想技巧。对步态和疾病相关的运动障碍（运动迟缓），拖着脚步走和减少摆臂；物理治疗师有多种策略来提高功能性和安全性。在康复计划中对步态感兴趣的领域集中在，但不限于改善步态速度、支撑基础、步幅、躯干和手臂摆动运动。策略包括利用辅助设备（极步行和跑步机上行走），口头提示（手动、视觉和听觉），练习（行军和PNF 模式），改变环境（表面、投入、开放式和封闭式）。强化运动对原发性肌肉无力患者的肌力和运动功能有改善，而轻中度帕金森病则与不活动有关。建议帕金森病患者最好在服药后45 分钟到1 小时内作运动。同时，由于帕金森病的前屈姿势和呼吸功能障碍，深膈肌呼吸运动有助于改善胸壁活动度和肺活量。

运动可以改善便秘。目前尚不清楚运动是否能减轻帕金森病患者的体力疲劳。

于帕金森病患者的言语障碍最广泛应用的方法之一是 Lee Silverman 发音治疗（Lee Silverman voice treatment LSVT）。言语治疗和专门LSVT 可能提高语音。 

职业治疗（OT）旨在通过帮助患者参与尽可能多的日常生活活动以促进健康和生活质量。很少有关职业治疗有效性的研究，质量较差的研究表明，可改善运动技能和生活质量。

姑息治疗

姑息治疗是对严重疾病患者的特殊医疗护理。这个专业的目标是通过减轻症状、疼痛和疾病压力以改善患者的生活质量。由于帕金森氏病不是可治愈的疾病，所有治疗都集中在减缓衰退和提高生活质量上，因此在性质上是治标不治本。

姑息治疗应该更早介入，而不是在病程后期。姑息护理专家可以帮助症状、情感因素，如功能和工作丧失，抑郁、恐惧、和存在的问题。

随着对患者和家属的情感支持，姑息治疗在解决护理目标方面起着重要作用。患有帕金森病的人可能有许多困难需要决定，如疾病进展、如愿喂养管、无创呼吸机和气管造口术，希望或反对心肺复苏，以及何时使用临终关怀。姑息护理小组成员可以帮助回答问题，帮助他们作出最好的决定。

控制消化过程的肌肉和神经可能受到帕金森病影响，导致便秘和胃瘫（食物在胃中停留的时间比正常时间长）。推荐均衡饮食，基于定期营养评估，应避免体重下降或增加，并尽量减少胃肠功能障碍的后果。随着病情发展，可能出现吞咽困难。在这种情况下，使用液体增稠剂和进食时直立姿势可能会有所帮助，这两种方法可以减少窒息的危险。

左旋多巴和蛋白质在肠道和血脑屏障中使用相同的运输系统，从而相互竞争。将2 者合并在一起时，会降低药物的有效性。因此，引入左旋多巴被时，应阻止过量的蛋白质摄入，推荐均衡的地中海饮食。疾病晚期，建议摄入低蛋白产品如面包或面食。为了减少与蛋白质的相互作用，左旋多巴应在饭前 30 分钟服用。同时，早餐和午餐期间，帕金森病的治疗方案限制蛋白质，允许晚上摄入蛋白质。

中医辩证治疗

1. 肝肾阴虚证

    症状：肢体震颤、头晕耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔。

    治疗原则：滋补肝肾。

2. 气血两虚证

    症状：动作迟缓、面色苍白、乏力、气短、舌淡脉弱。

    治疗原则：益气养血。

3. 痰热动风证（痰湿阻络证）

    症状：震颤伴胸闷痰多、舌红苔黄腻、舌苔厚腻。

    治疗原则：清热化痰。

4. 瘀血阻络证（气滞血瘀证）

    症状：肢体僵硬、舌质紫暗有瘀斑、震颤固定、面色晦暗。

    治疗原则：活血化瘀。

5. 阴阳两虚证（脾肾阳虚证）

    症状：晚期患者多见畏寒肢冷与潮热并现、小便清长、舌淡胖有齿痕。

    治疗原则：阴阳双补。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

帕金森病随时间推移而进展。帕金森病评定量表（Parkinson's disease rating scale UPDRS）是最常用严重等级统一度量表。有时也用修改后的版本，称为MDS-UPDRS。 

运动症状，如果不治疗，在疾病早期阶段进展很快，以后更慢。未经治疗者平均8 年后将失去自主行走能力，十年后卧床不起。药物治疗可改善运动症状的预后，同时又是一种新的致残源，因为左旋多巴在使用多年后产生会不良反应。服用左旋多巴的人，症状进展到依赖照料者的阶段可能超过 15 年。然而，很难预测疾病会在某人身上会经历怎样的过程。年龄是疾病进展的最佳预测因素。在诊断时损伤较少的患者中，运动减退比率更大，70 岁以上症状发作的患者更易发生认知功能障碍。

由于改善运动症状的治疗，目前的残疾主要是非运动特征。然而，疾病进展和残疾之间的关系并非线性。残疾最初与运动症状有关。随着病情进展，与运动症状有关的残疾对药物反应不充分，如吞咽/言语困难、步态/平衡问题；左旋多巴使用 5 年后出现的合并症多达 50%。十年后，大多数患者患有自主神经紊乱、睡眠问题、情绪改变和认知能力下降。所有这些症状，尤其是认知功能减退，都会大大增加残疾。

帕金森病患者的预期寿命缩短。死亡率大约是未受影响人群的2 倍。认知衰退和痴呆、发病年龄、更高级的疾病状态以及存在吞咽问题都是死亡的危险因素。另一方面，主要表现为震颤而不是僵直的疾病模式预示着生存改善。

吸入性肺炎死亡的发生率是健康人群的2 倍。 

2013 年帕金森病导致全球 103000 人死亡，1990 年导致 44000人 死亡。在这段时间里，死亡率从平均每 100000人 1.5 人上升到 1.8 人。