格 林 - 巴 利 综 合 征

赵砚峰 2023/4/16 写于临泉

概 述

格林-巴利综合征 (GBS) 是由免疫系统损害周围神经系统引起的快速发作的肌肉无力。通常身体两侧都受累，最初的症状是背部感觉或疼痛变化以及肌肉无力，从脚和手开始，通常会蔓延到手臂和上半身。症状可能会在数小时到数周内出现。急性期可能会危及生命，约 15% 的人出现呼吸肌无力，因此需要机械通气。有些会受到自主神经系统功能变化的影响，导致心率和血压出现危险的异常。 

虽然原因不明，但潜在的机制涉及自身免疫性疾病，即身体免疫系统错误地攻击周围神经并破坏髓鞘绝缘。有时，此种免疫功能障碍是由感染引发，或者较少见的是由手术引发，极少数情况下是由疫苗接种引发。诊断通常基于体征和症状，排除其他原因，并得到神经传导研究和脑脊液检查等测试支持。根据弱点区域、神经传导研究结果和某些抗体的存在，有许多亚型。归类为急性多发性神经病。 

对于严重虚弱的患者，及时使用静脉内免疫球蛋白或血浆置换术治疗，并辅以支持性护理，多数恢复良好。恢复可能需要数周到数年时间，约三分之一永久性的虚弱。全球约 7.5% 的受影响者死亡。 格林-巴利综合征很少见，每年每 10 万人中有 1~2 例。男女和世界各地的患病率相似。 

该综合征以法国神经学家 Georges Guillain 和 Jean Alexandre Barré 的名字命名，他们与法国医生 André Strohl 在 1916 年描述该病。 

症状和体征

格林-巴利综合征的最初症状是麻木、刺痛和疼痛，这些症状可以单独出现，也可以同时出现。 随后是腿部和手臂无力，对两侧的影响相同，并随着时间推移而恶化。无力可能需要半天到两周以上才能达到最严重程度，然后变得稳定。五分之一的患者，虚弱持续长达 4 个星期。颈部肌肉也可能受到影响，约一半的人经历供应头部和面部的颅神经受累； 这可能会导致面部肌肉无力、吞咽困难，有时还会导致眼部肌肉无力。8%，无力仅影响腿部（截瘫或截瘫）。 控制膀胱和肛门的肌肉受累者不寻常。总体而言，约三分之一的格林-巴利综合征患者仍然能够行走。一旦软弱停止发展，会在出现改善之前保持稳定水平（“平台阶段”）。 高峰阶段可能需要 2 天~ 6 个月，最常见的持续时间是 1 周。超过一半的人会受到疼痛相关症状影响，包括背痛、刺痛、肌肉疼痛，以及与刺激脑内膜有关的头部和颈部疼痛。 

许多格林-巴利综合征患者在出现神经系统症状前的 3~6 周内出现过感染的体征和症状。 这可能包括上呼吸道感染（鼻炎、喉咙痛）或腹泻。

儿童，尤其是 6 岁以下儿童，诊断可能很困难，且最初常常将病情（有时长达 2 周）误认为是导致疼痛和行走困难的其他原因，例如病毒感染，或骨骼和关节问题。 

神经学检查，典型特征是肌肉力量减弱和腱反射减弱或消失（分别为低反射或反射消失）。一小部分患肢在出现反射消失前反射正常，有些可能反射过度。在格林-巴利综合征的 Miller Fisher 变体（见下文）中，可发现眼部肌肉无力、协调异常以及反射缺失的三联征。格林-巴利综合征的意识水平通常不受影响，但比克斯塔夫脑干脑炎亚型可能以困倦、嗜睡或昏迷为特征。

呼吸衰竭

四分之一的格林-巴利综合征患者出现呼吸肌无力，导致呼吸衰竭，无法充分呼吸以维持血液中氧气和/或二氧化碳的健康水平。此种危及生命的情况因其他医疗问题而变得复杂，例如 60% 需要人工通气的患者的肺炎、严重感染、肺部血栓和消化道出血。

自主神经功能障碍

参与控制心率和血压等身体功能的自主神经系统或非自愿神经系统在三分之二的格林-巴利综合征患者中受到影响，影响各不相同。 20% 的患者可出现严重血压波动和心跳不规则，有时甚至导致心跳停止并需要基于起搏器的治疗。其他相关问题是排汗异常和瞳孔反应性变化。自主神经系统受累甚至会影响没有严重肌肉无力者。

原 因

感染发作

三分之二的格林-巴利综合征患者在发病前经历过感染。 最常见的是胃肠炎或呼吸道感染发作。 在许多情况下，可以确认感染的确切性质。约 30% 的病例由空肠弯曲杆菌引起腹泻。 另有 10% 可归因于巨细胞病毒（CMV、HHV-5）。 尽管如此，只有极少数弯曲杆菌或 CMV 感染者会发展为格林-巴利综合征（分别为每 1000 例 0.25-0.65 例和每 1000 例 0.6-2.2 例）。所涉及的弯曲杆菌菌株可能决定格林-巴利综合征的风险； 不同形式的细菌在表面具有不同的脂多糖，有些可能会诱发疾病，而有些则不会。 

其他感染与格林-巴利综合征之间的联系不太确定。 其他两种疱疹病毒（Epstein–Barr 病毒/HHV-4 和水痘带状疱疹病毒/HHV-3）和肺炎支原体细菌与格林-巴利综合征有关。已知格林-巴利综合征发生在流感之后，流感疫苗接种已证明与风险降低有关。热带黄病毒感染登革热和寨卡病毒也与格林-巴利综合征发作有关。已发现先前的戊型肝炎病毒感染在格林-巴利综合征患者中更为常见。

疫苗发作

1976 年猪流感爆发 (H1N1 A/NJ/76) 后接种流感疫苗后，格林-巴雷综合征的发病率增加； 每百万人中有 8.8 例（每 1000 人中有 0.0088 人）发展为并发症。在 4500 万人接种流感疫苗后的 6 周内，362 名患者发生格林-巴雷综合征病例，比正常发生率高出 8.8 倍。1976 年猪流感疫苗接种引起的格林-巴雷综合征是异常值； 在随后的疫苗接种活动中观察到发病率略有增加，但程度不同。针对大流行性猪流感病毒 H1N1/PDM09 的 2009 年流感大流行疫苗并未导致病例显著增加。 事实上，“研究发现每百万疫苗中约有 1 例病例略高于基线率，这与过去几年接种季节性流感疫苗后观察到的情况相似。”自然流感感染的风险更大格林-巴雷综合征发展的因素比流感疫苗接种更重要，疫苗接种通过降低感染流感的风险降低格林-巴雷综合征总体风险。 

美国季节性流感疫苗接种后的格林-巴雷综合征被列在联邦政府的疫苗伤害表中。 2021 年 3 月 24 日，在审查几项上市后观察性研究后，在接种带状疱疹疫苗 Shingrix 42 天后观察到格林-巴雷综合征的风险增加后，FDA 要求制造商 GlaxoSmithKline 更改安全标签以包括警告格林-巴利综合征的风险。

COVID-19 感染或疫苗相关

据报道，格林-巴利综合征与 COVID-19 相关，可能是该疾病的潜在神经系统并发症。据报道，格林-巴利综合征是 Janssen 和 Oxford-AstraZeneca COVID-19 COVID-19 疫苗的非常罕见副作用，欧洲药品管理局 (EMA) 已向患者和医疗保健提供者发出警告。最初报道，接种牛津-阿斯利康疫苗后的格林-巴利综合征发病率低于 COVID-19 感染后的格林-巴利综合征发病率。然而，最近的研究发现 COVID-19 感染与格林-巴利综合征之间没有可衡量的联系，而与第一剂阿斯利康或杨森疫苗的相关性仍然呈阳性。 

据报道，COVID-19 会引起周围神经病变，最近有一些证据表明包括格林-巴利综合征在内的自身免疫性疾病会恶化。一些研究现在发现帕金森病在感染幸存者中更为常见。

病理生理学

格林-巴利综合征的神经功能障碍是由对周围神经系统及其支持结构的神经细胞的免疫攻击引起。 神经细胞在脊髓中有躯体和长的投射物（轴突），将电神经冲动传送到神经肌肉接头，在神经肌肉接头处，冲动传递到肌肉。 轴突包裹在含有髓磷脂的雪旺细胞鞘中。 雪旺细胞之间是间隙（朗飞节点），轴突暴露在外。不同类型的格林-巴利综合征具有不同类型的免疫攻击。 脱髓鞘变体的特点是白细胞（T 淋巴细胞和巨噬细胞）对髓鞘造成损伤； 此过程之前激活补体的血液蛋白质。 相反，轴突变体由 IgG 抗体介导，并针对覆盖轴突的细胞膜补体，而没有直接淋巴细胞参与。 

格林-巴利综合征已报道多种针对神经细胞的抗体。 在轴突亚型，这些抗体已证明与神经节苷脂结合，神经节苷脂是周围神经中发现的物质。 神经节苷脂是分子，由与小部分己糖型糖结合的神经酰胺组成，并含有不同数量的 N-乙酰神经氨酸基团。 已描述抗体针对的关键四种神经节苷脂是 GM1、GD1a、GT1a 和 GQ1b，不同的抗神经节苷脂抗体与特定特征相关； 例如，GQ1b 抗体与 Miller Fisher 变体 GBS 和相关形式（包括 Bickerstaff 脑炎）有关。感染后这些抗体的产生可能是分子模拟的结果，免疫系统对微生物物质起反应，但由此产生的抗体也会与体内自然产生的物质发生反应。弯曲杆菌感染后，身体会产生 IgA 类抗体； 只有小部分人还会产生针对细菌物质细胞壁物质（例如脂寡糖）的 IgG 抗体，这些物质会与人类神经细胞神经节苷脂发生交叉反应。 目前尚不清楚该过程如何逃脱对神经节苷脂的中枢耐受性，神经节苷脂旨在抑制针对人体自身物质的抗体的产生。并非所有的抗神经节苷脂抗体都会引起疾病，最近有人提出，一些抗体同时结合一种以上的表位（异二聚体结合），这决定了反应。 此外，致病性抗体的产生可能取决于肠道中其他细菌菌株的存在。

有人提出，不良的注射技术也可能导致三角肌注射部位附近的腋神经直接损伤，从而可能导致周围神经病变。 随后的疫苗转染和神经翻译可能会刺激针对神经细胞的免疫反应，可能导致自身免疫性神经损伤，从而导致格林-巴利综合征等病症。

诊 断

格林-巴利综合征的诊断取决于肌肉麻痹的快速发展、反射消失、不发热和没有可能的原因等发现。 脑脊液分析（通过腰椎穿刺）和神经传导研究是格林-巴利综合征诊断中常用的支持性研究。经常进行抗神经节苷脂抗体检测，对诊断的贡献通常有限。通常进行血液检查以排除其他原因导致虚弱的可能性，例如血液中钾含量低。格林-巴利综合征患者经常会遇到血液中钠含量异常低的情况。归因于抗利尿激素分泌不当，导致水分相对滞留。 

许多情况下，对脊髓进行磁共振成像以区分格林-巴利综合征和导致肢体无力的其他病症，例如脊髓受压。如果 MRI 扫描显示神经根增强，这可能表明存在格林-巴利综合征。儿童，该特征存在于 95% 的扫描，但不是格林-巴利综合征特有，因此还需要其他确认。

脑脊液

脑脊液包裹着大脑和脊柱，腰椎穿刺或脊椎穿刺是使用插入腰椎之间的针头去除少量液体。 格林-巴利综合征的特征性发现是蛋白质水平升高，通常大于 0.55 g/L，且每立方毫米液体中的白细胞少于 10 个（“白蛋白细胞学分离”）。这种模式将格林-巴利综合征与其他蛋白质和细胞计数均升高的疾病（如淋巴瘤和脊髓灰质炎）区分开来。 在出现无力后的前 3 天内，约 50% 的患者发现脑脊液蛋白水平升高，第一周后增加到 80%。 

不推荐在病程中重复腰穿。 治疗后蛋白质水平可能升高。

神经生理学

直接评估电脉冲的神经传导可以排除急性肌肉无力的其他原因，以及区分不同类型的格林-巴利综合征。 可以进行针肌电图 (EMG) 和神经传导研究。 在前两周，这些检查可能不会显示任何异常。诊断不需要神经生理学研究。 

格林-巴利综合征的每个主要亚型（AIDP 和 AMAN/AMSAN，见下文）都有正式标准，但这些标准可能会对某些病例进行错误分类（特别是存在可逆性传导衰竭的情况），因此已提议对这些标准进行修改。有时，重复测试可能会有帮助。

临床亚型

公认的格林-巴利综合征许多亚型。尽管如此，许多人都有重叠的症状，使个别病例的分类困难。所有类型都有部分形式。 例如，有些患者只出现孤立的眼球运动或协调问题； 这些认为是 Miller Fisher 综合征的亚型，具有相似的抗神经节苷脂抗体模式。

  ♦ 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病 (AIDP)

  ♦ 急性运动轴索性神经病 (AMAN)

  ♦ 急性运动和感觉轴索性神经病 (AMSAN)

  ♦ 咽-颈-臂变异型

  ♦ 米勒费雪综合症 (Miller Fisher syndrome)

其他诊断实体通常包括在格林-巴利综合征的范围。 例如，比克斯塔夫脑干脑炎 (Bickerstaff's brainstem encephalitis BBE) 是现在视为米勒费雪综合征（Miller Fisher syndrome 抗 GQ1b 抗体综合征）以及标记为“急性共济失调性嗜睡症”的相关病症的病症的一部分存在协调问题和困倦，但未检测到肌肉无力。BBE 的特点是眼肌麻痹、共济失调和意识障碍快速发作，可能与腱反射缺失或减弱以及巴宾斯基征有关。 病程通常是单相，也有反复发作的报道。 据报道，11% 的脑干 MRI 异常。

孤立的急性感觉丧失是否可以视为格林-巴利综合征的形式是有争议的问题； 与肌肉无力但没有感觉症状的格林-巴利综合征相比罕见。

西式治疗

免疫治疗

血浆置换和静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 是格林-巴利综合征的两种主要免疫疗法。 血浆置换术试图通过从血液中滤除抗体减少身体对神经系统的攻击。同样，使用 IVIG 可中和有害抗体和炎症。 这两种治疗方法同样有效，但两者结合并不比单独使用任何一种都好。 症状出现后 4 周内使用血浆置换术可加速恢复。出现症状后 2 周内开始使用 IVIG 时，效果与血浆置换一样好，且并发症少。IVIG 通常首先使用，易于管理且安全； 风险包括偶尔引起肝炎，或在极少数情况下导致肾功能衰竭。尚未发现单独使用糖皮质激素可有效加速恢复，并可能延迟恢复。

呼吸衰竭

呼吸衰竭需要通过机械通气气管插管和呼吸支持，通常在重症监护病房进行。 通气支持的需要可以通过测量两个基于肺计量的呼吸测试预测：用力肺活量 (FVC) 和负吸气力 (NIF)。 FVC 小于 15 mL/kg 体重或 NIF 小于 60 cmH2O 认为是严重呼吸衰竭的标志。

疼 痛

虽然疼痛在格林-巴利综合征患者中很常见，但比较不同类型止痛药的研究不足以就应该使用哪种止痛药提出建议。

康 复

在急性期之后，约 40% 的患者需要在多学科团队帮助下强化康复，以专注于改善日常生活活动 (ADL)。对该主题的研究有限，但强化康复可能会改善长期症状。团队可能包括物理治疗师、职业治疗师、语言病理学家、社会工作者、心理学家、其他专职医疗人员和护士。 该团队通常在指导治疗目标的神经科医生或康复医生的监督下工作。 

物理治疗干预包括力量、耐力和步态训练，逐步增加活动能力、保持姿势和对齐以及关节功能。 职业治疗旨在通过家庭和社区任务以及驾驶和工作来改善日常功能。 可以提供家庭改造、步态辅助、矫形器和夹板。有言语和吞咽问题者可能需要言语语言病理学输入，以及支持需要持续呼吸支持（通常通过气管切开术）的人的交流。 团队和营养师可能会提供营养支持。 心理学家可以提供咨询和支持。 焦虑、恐惧和抑郁也可能需要心理干预。

中医辩证治疗

1. 肝肾亏虚证

    症状：患者肝肾虚弱，可出现肢体麻木、筋脉迟缓、腰酸膝软、头晕、四肢瘫痪、耳鸣、舌淡红、苔薄白、脉弱等病证。

    治疗原则：滋补肝肾、强筋健骨。

2. 湿热阻络证

    症状：湿热之邪侵犯机体，可出现四肢柔软麻木、尿短赤、胸闷、下肢沉重、舌苔黄浊、脉弦滑数等病证。

    治疗原则：除湿清热，通利经脉。

3. 脾胃虚弱证

    症状：脾胃虚弱，水湿内停，可出现四肢绵软、麻木、面浮、大便稀溏、脉浮等病证。

    治疗原则：补益脾胃。

4. 热盛伤津证

    症状：患者热盛犯体，损耗津液，可出现肢软麻木、尿少短赤、咽痛烦渴等病证。

    治疗原则：清热润燥、养阴生津。

5. 寒湿痹阻证

    症状：寒湿之邪入体，可出现四肢湿冷、麻木、小便清长等病证。

    治疗原则：温阳除湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

格林-巴雷综合征可因许多并发症导致死亡：严重感染、血栓和可能由自主神经病变引起心脏骤停。 尽管进行最佳护理，这种情况发生约 5% 的病例。 

恢复速度和程度有所不同。格林-巴利综合征的预后主要取决于年龄（40 岁以上的患者预后可能较差），以及 2 周后症状的严重程度。 此外，那些在疾病发作前经历过腹泻者预后较差。神经传导研究，传导阻滞的存在预示着 6 个月时的结果较差。接受静脉注射免疫球蛋白的患者，与 IgG 水平显著升高的患者相比，给药 2 周后血液中 IgG 的较小增加与 6 个月时较差的活动性结果相关。如果疾病持续进展超过 4 周，或严重程度出现多次波动（8 周内超过 2 次），则可能诊断为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，治疗方法不同。 

研究，格林-巴利综合症发作的结果以 0 到 6 的等级记录，其中 0 表示完全健康； 1 症状非常轻微但能够运行； 2 能走但不能跑； 3 需要拐杖或其他支撑物； 4 限制在床或椅子； 5 需要长期呼吸支持； 6 死亡。 

格林-巴利综合征发作后的健康相关生活质量 (HRQL) 可能会受到显著影响。 约五分之一的患者在 6 个月后无法独立行走，许多人经历慢性疼痛、疲劳以及工作、教育、爱好和社交活动方面的困难。 HRQL 在第一年显著改善。