乳 腺 导 管 内 乳 头 状 瘤

赵砚峰 2023/4/3 写于滁州

概 述

导管内乳头状瘤是起源于输乳管上皮的良性肿瘤。 这些肿瘤的发生率为 2-3%；通常发生在 30~77 岁的女性中。 区分两种类型的导管内乳头状瘤：中央型和周围型。 中央型在乳晕下区发育；是孤立性肿瘤，最常发生在围绝经期。 外周导管内乳头状瘤往往是多发性，发生于年轻女性，起源于终末导管-小叶单位。

男性乳房导管内乳头状瘤很少见。 乳腺导管内乳头状瘤占女性病理性乳头溢液的 40-70%。 约 5~10% 带血分泌物的患者发现有潜在恶性肿瘤。 单管、血性分泌物、与肿块相关的分泌物或 50 岁以上患者的分泌物是恶性肿瘤的危险因素。

症状和体征

72% 的病例表现为乳头流血，这是由于增生、杂乱无章的上皮细胞脆弱，容易破裂和出血。 尽管这些肿瘤是良性，但围绕它们的诊断存在很多争议。 这是因为导管内乳头状瘤性乳腺病变与广泛的组织学类型相关，具有不同特征。 一方面是导管内乳头状瘤； 另一端是导管内乳头状癌等病变。

乳头状瘤会产生自发性浆液性或血性乳头溢液，偶尔伴有乳头-乳晕复合体下方或周围可触及的肿块。男性导管内乳头状瘤的平均年龄为 39 岁 (11~71)。 多数男性导管内乳头状瘤的主要症状是乳头流血，不痛或对触诊不敏感。 诊断通过标本切除和组织学检查得到证实，只有 1 例术前使用针芯活检。 切除活检也足以治疗男性导管内乳头状瘤。Gaurav 等 1 名 52 岁男性导管内乳头状瘤最初并未切除，并在数年后进展为浸润性导管癌。

原 因

关于病因学，有几种情况认为可能导致发生男性导管内乳头状瘤。 男性乳房发育、滥用合成代谢类固醇（通过随后的男性乳房发育或不通过）、血清催乳素水平升高、吩噻嗪治疗（已知会增加催乳素水平）和长期吩噻嗪治疗均被报告为触发因素影响男性乳房导管内乳头状瘤发育的因素。 还有 1 例报告 11 岁导管内乳头状瘤男孩在接受放疗和化疗后部分切除恶性脑肿瘤后发生。

诊 断

病变宏观表现为位于扩张的输乳管内的椭圆形或圆形肿块； 肿块可能有蒂或宽基部，通常直径为几毫米。 组织学分析显示以肌上皮细胞和纤维血管基质为特征的导管上皮细胞增殖。

导管内乳头状病变的诊断方法包括体格检查、乳腺 X 线摄影、超声检查、MRI 以及较少见的乳腺导管镜检查或导管造影术； 也可对分泌物进行细胞学检查。

仅通过影像学无法鉴别良性导管内乳头状瘤与含有异型甚至恶性的癌，因此需要手术切除和组织学证实。

男性乳腺导管内乳头状瘤罕见，临床检查高度怀疑导管内乳头状瘤。 影像学结果报告与临床怀疑相符。 通过组织学分析证实诊断，组织学分析显示导管内乳头状瘤，没有异型性或恶性肿瘤证据。

西式治疗

手术切除可取，不仅是为了诊断，也是为了治疗，因为在少数情况下有可能发生癌变。

中医辩证治疗

1. 肝郁火旺证

    症状：乳孔内溢出鲜红或暗红色液体，乳晕部可触及肿块，伴有烦躁易怒，乳房及胸胁胀痛，口苦咽干，失眠多梦，舌红，苔薄白或微黄，脉弦。

    治法：疏肝解郁，清泄肝火。

2. 脾虚血亏证

    症状：乳孔内溢出淡红或淡黄色液体，乳晕部可触及肿块，伴有面黄倦怠，食少便溏，虚烦少寐，舌淡，苔薄白，脉细弱。

    治法：益气健脾，养血摄血。

3. 肝郁气滞证

    症状：精神郁闷，乳房胀痛，脉弦细，舌质红，苔薄白。

    治法：疏肝解郁。

4. 痰气交阻证

    症状：胸胁胀闷，暖气不舒，腋下淋巴结肿大，脉弦滑，苔薄白或厚腻。

    治法：化痰理气、软坚散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。