乳 腺 导 管 原 位 癌

赵砚峰 2023/4/3 写于滁州

概 述

导管原位癌已根据细胞结构模式（实性、筛状、乳头状和微乳头状）、肿瘤级别（高、中和低级别）以及是否存在粉刺组织学分类。通过检查称为微钙化的微小钙斑，可以在乳房 X 光照片上检测导管原位癌。由于即使在没有导管原位癌情况下也可能出现可疑微钙化群，因此诊断可能需要活检。

约 20-30% 未接受治疗者患乳腺癌。 是女性最常见的癌前病变。作为癌的地位存在分歧。有些机构在计算乳腺癌统计数据时包括导管原位癌，而其他机构则没有。

症状和体征

多数导管原位癌女性无症状。 80-85% 通过乳房 X 光检查发现。 如果癌进展，可能会出现最初迹象和症状。 由于缺乏早期症状，导管原位癌常在筛查乳房 X 光检查时检测到。

少数情况下，导管原位癌可能会导致：

  ♦ 乳房内或附近或手臂下的肿块或增厚

  ♦ 乳房大小或形状变化

  ♦ 乳头溢液或乳头压痛； 乳头也可能倒置，或拉回乳房

  ♦ 乳房隆起或凹陷； 皮肤可能看起来像橘子皮

  ♦ 乳房、乳晕或乳头皮肤外观或感觉变化，例如发热、肿胀、发红或鳞屑。

原 因

导管原位癌具体原因尚不清楚。 发生风险因素与浸润性乳腺癌的风险因素相似。

然而，有些女性比其他女性更容易患导管原位癌。 认为具有较高风险的女性是有乳腺癌家族史、早有月经或绝经晚的女性。 此外，从未生过孩子或晚年生过孩子的女性也更有可能患这种疾病。

绝经后长期使用雌孕激素替代疗法 (HRT) 超过五年、基因突变（BRCA1 或 BRCA2 基因）、不典型增生以及辐射暴露或暴露于某些化学物质也可能导致发育条件。 尽管如此，患非侵袭性癌症的风险随年龄增长增加，且在 45 岁以上的女性中更高。

诊 断

80% 的病例通过乳房 X 光检查发现。 更明确诊断是通过乳房活检组织病理学检查。

前哨淋巴结活检

一些在导管原位癌乳房切除术后遇到高复发率侵袭性癌的机构已认可常规前哨淋巴结活检 (SNB)。 然而，研究表明，多数患有导管原位癌女性，前哨淋巴结活检的风险超过益处。 SNB 应与高风险导管原位癌组织诊断（III 级，可触及肿块或更大尺寸的影像学）以及在导管原位癌核心或切除活检诊断后进行乳房切除术的人一起考虑。

西式治疗

导管原位癌最佳治疗方法存在不同意见。美国国家癌症研究所推荐的导管原位癌治疗方法是手术切除，有或没有额外放射治疗或他莫昔芬。 手术可以是保留乳房的乳房肿瘤切除术或乳房切除术（完全或部分切除受影响的乳房）。 如果使用乳房肿瘤切除术，通常与放射治疗相结合。 如果细胞显示雌激素受体阳性，他莫昔芬可用作激素疗法。 研究表明，无论女性在乳房肿瘤切除术后是否接受放射治疗，乳房肿瘤切除术的生存率与乳房切除术的生存率相同。如果细胞显示雌激素受体阳性，他莫昔芬可用作激素疗法。

放射治疗

乳房肿瘤切除术后使用放射治疗可提供与乳房切除术相当的存活率，尽管在同一乳房中以进一步导管原位癌或浸润性乳腺癌的形式复发的风险略高。系统评价（包括 Cochrane 评价）表明，与单独保乳手术相比，乳房肿瘤切除术中加入放射治疗可减少导管原位癌的复发或晚期浸润性乳腺癌发生，而不会影响死亡率。Cochrane 综述没有发现任何证据表明放射治疗具有任何长期毒性作用。 虽然作者警告说，在得出关于长期毒性明确结论之前需要更长时间随访，他们指出，正在进行的技术改进应进一步限制健康组织中的辐射暴露。 他们确实建议向接受这种治疗的女性提供有关潜在副作用的全面信息。 在乳房肿瘤切除术中加入放射治疗似乎可以将局部复发的风险降低到约 12%，其中大约一半是导管原位癌，一半是浸润性乳腺癌；接受乳房切除术的女性复发风险为 1%。

乳房切除术

没有证据表明乳房切除术比乳房肿瘤切除术降低死亡风险。 乳房切除术；然而，可能会降低在同一位置发生的导管原位癌或浸润性癌的发生率。 

对于局部切除后边缘持续显微镜下受累或诊断为导管原位癌并有可疑弥漫性微钙化证据的患者，乳房切除术仍然是常见建议。 

中医辩证治疗

1. 肝气郁结证

    表现：乳房胀痛、胁肋不适，情绪抑郁或易怒，胸闷不舒，口苦咽干，苔薄白，舌质红，脉弦或弦滑。

    治法：疏肝解郁、理气散结。

2. 痰瘀互结证

    表现：乳房肿块坚硬，刺痛固定，舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，月经色暗或有瘀块。

    治法：化痰散结、活血化瘀。

3. 冲任失调证

    表现：乳房肿块伴月经不调，面色晦暗或黄褐斑，多次流产史或大龄未育，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

    治法：滋补肝肾、调摄冲任。

4. 气血两虚证（多见于术后患者）

    表现：面色苍白、神疲乏力、气短懒言，舌淡苔白，脉细弱。

    治法：补益气血、扶正固本。

5. 热毒蕴结证（急性期）

    表现：乳房红肿热痛、溃烂渗液，舌红苔黄，脉数。

    治法：清热解毒、托毒透邪。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

通过治疗，预后良好，长期生存率超过 97%。 如果不治疗，约三分之一的导管原位癌病例会进展为浸润性癌，通常与早期导管原位癌位于同一乳房和象限。 约 2% 诊断患有这种疾病并接受治疗的女性在 10 年内死亡。 生物标志物可确定哪些最初诊断为导管原位癌的女性患后续浸润性癌症的风险高或低。

流行病学

导管原位癌通常通过乳房 X 光检测到，很少能感觉到。 随着筛查性乳房 X 线照相术的使用越来越多，非侵入性癌更频繁地诊断出来，现在占所有乳腺癌的 15% 到 20%。 1983 年至 2003 年间，由于筛查性乳房 X 线照相术引入，美国导管原位癌病例增加 5 倍。 2009 年诊断出约 62,000 例病例。