炎性乳腺癌

赵砚峰 2023/4/3 写于滁州

概述

炎症性乳腺癌 (IBC) 是最具侵袭性的乳腺癌之一。可发生在任何年龄（男性极少发生）。称为“炎症”，是因为经常出现类似于皮肤炎症的症状，例如丹毒。

炎性乳腺癌有不同体征和症状，通常没有可检测到的肿块或肿瘤；因此，通常不能通过乳房 X 光检查或超声波检测到。典型表现是乳房快速肿胀，有时伴有皮肤变化（橙皮色）和乳头回缩。其他迹象包括发红、持续瘙痒和皮肤异常温暖。通常最初类似于乳腺炎。约 50% 到 75% 的病例具有典型表现；非典型表现诊断困难。某些情况下，急性中心静脉血栓形成等体征可能是该病的唯一表现。

炎症性乳腺癌占乳腺癌病例的小部分（美国为 1% - 6%）。非裔美国人通常比白人女性更年轻时诊断，患此种疾病的风险也更高。治疗最新进展显著改善预后；至少有三分之一的女性可存活 10 年或更长。

症状和体征

体征和症状变化很大，可能不存在“隐匿性”炎性乳腺癌。典型是症状快速发作；乳房肿胀和发红，或“发炎”，有时似乎一夜之间发生变化。经常被误诊为乳腺炎。局部淋巴管侵袭是标志性症状，损害淋巴引流并导致乳房水肿肿胀。乳房皮肤由 Cooper 悬韧带固定，所以皮肤淋巴系统内积聚的液体可能导致乳房皮肤呈现类似于橘皮（peau d'orange）的凹陷外观。并不总是像在其他形式乳腺癌中那样发现可触及的肿瘤。

症状可能包括：

♦ 乳房突然肿胀

♦ 乳房皮肤变化

♦ 泛红区域，质地类似于橙皮（peau d'orange）

♦ 乳头回缩（扁平外观）或分泌物

♦ 乳房疼痛

♦ 乳房瘙痒

♦ 腋下或颈部淋巴结肿大

♦ 受影响的乳房异常温暖

♦ 乳房更硬或更紧实

其他症状可包括：

♦ 手臂肿胀

♦ 乳房大小可能看起来是减小而不是增大

♦ 尽管在许多病例中存在占主导地位的肿块，但大多数炎性癌症表现为乳房弥漫性浸润而没有明确的肿瘤。

♦ 肿块可能存在并迅速增长

多数患者不经历所有已知症状。并非所有症状都需要出现才能做出诊断。

诊断

可靠的诊断方法是通过影像学、乳房 X 线摄影、乳房 MRI 或超声检查，通常出现可疑体征（一般皮肤水肿、皮肤增厚、肿块、疑似乳房病变）。对可疑病变和/或皮肤活检很重要。尽管付出巨大努力仍可能错过诊断。如果您仍然怀疑诊断，重复成像和活检很重要。

只有 50% - 75% 的病例具有典型临床表现；许多其他疾病，如乳腺炎甚至心功能不全，都可酷似炎性乳腺癌的典型症状。

症状暂时消退或波动，自发或对药物或激素反应不应认为对诊断有意义。某些情况下观察到使用抗生素或黄体酮治疗导致症状暂时消退。

表征

炎性乳腺癌是高级别非整倍体癌，具有 p53 的突变和过表达，高水平 E-cadherin 和异常 cadherin 功能。通常认为是全身性癌。大量 IBC 病例表现为三阴性乳腺癌 (TNBC)。与 TNBC 相似，与激素受体阳性乳腺癌不同，发病后前三年复发和转移率很高，很少有晚期事件（五年或更晚）。

炎性乳腺癌的特征是皮肤活检皮下淋巴管存在癌细胞。因此，总是分期在 IIIB 期或以上，因为该类型的局部晚期是典型预后指标。

对生物分子特征的搜索已经产生广泛可能的生物标志物，例如 LIBC 和 WISP3 表达丧失。炎性乳腺癌在许多方面与晚期或转移性乳腺癌在预后和治疗方面相似; 可通过分子足迹和临床表现与癌类型区分。分子水平与胰腺癌存在相似之处。

雌激素和孕激素受体状态通常为阴性，对应于较差的存活率。炎性乳腺癌是高度血管生成和血管性，具有高水平的 VEGF 和 bFGF 表达。

与正常组织和其他乳腺癌类型的功能相比，许多蛋白质和信号通路显示可认为是自相矛盾的生化行为。

♦ Caveolin 1 和 Caveolin 2 过表达，有助于肿瘤细胞运动

♦ E-cadherin 过度表达；与特别具有攻击性的炎症性乳腺癌亚型有关。

RhoC GTPase 过度表达，可能与 caveolin 1 和 caveolin 2 过度表达（低甲基化）有关。自相矛盾的是，caveolin 在 IBC 中促进肿瘤。 NF-κB 通路激活过表达可能导致炎症表型。

表皮生长因子受体 (EGFR) 通路在炎症性乳腺癌中通常很活跃；具有临床意义，即 EGFR 靶向治疗可能对炎症性乳腺癌有效。

激素的作用

年龄分布和与母乳喂养时间的关系暗示激素参与炎性乳腺癌的病因；然而，炎性乳腺癌和其他乳腺癌之间存在显著差异。

通常，炎性乳腺癌显示低水平的雌激素和孕激素受体敏感性，与不良结果相对应。雌激素受体阳性的炎性乳腺癌病例，抗激素治疗可改善预后。

.矛盾的是，一些研究结果表明，炎性乳腺癌的特别侵袭性表型以高水平的 NF kappa B 靶基因表达为特征，在实验室条件下，雌激素可以成功调节，但他莫昔芬不能。

分期

分期旨在帮助组织不同治疗计划并更好地解预后。炎性乳腺癌的分期已根据疾病具体特征调整。通常在以下阶段之一诊断：

IIIB 期 - 至少 1/3 的乳房皮肤受到影响，癌可能已经扩散到乳房附近组织，例如胸部皮肤或胸壁，包括胸部肋骨和肌肉。癌可能已经扩散到乳房附近或腋下淋巴结。

IIIC 期 - 乳房发炎的 N3 淋巴结受累将从 IIIB 期升级到 IIIC 期。

IV 期意味着癌已经扩散到其他器官。包括骨、肺、肝和/或脑。

西式治疗

新诊断的炎性乳腺癌标准治疗是在手术前接受全身治疗，然后进行放射治疗。手术样本实现“无疾病 [病理完全切除 (pCR)]”可提供最佳预后。手术是改良根治性乳房切除术。不推荐肿块切除术、段切除术或保留皮肤的乳房切除术。不建议立即重建。禁忌立即“预先”手术，因为首先使用新辅助化疗效果会更好。不推荐对侧预防性乳房切除，因为会延迟其他全身辅助治疗或辅助放射治疗。手术后，除非有禁忌症，否则建议所有病例进行放射治疗。

由于该疾病为侵袭性，强烈建议患者由炎性乳腺癌专家和多学科卫生工作者团队检查。探索是否有临床试验非常重要。

如果有新转移性疾病，有必要讨论全身治疗后是否需要乳房姑息性手术。在非炎性乳腺癌环境，不推荐姑息性手术；然而，对于炎性乳腺癌，改善生活质量和改善长期结果的姑息性手术正在某些医疗条件下探索。

炎性乳腺癌患者在临床试验环境中寻求新的靶向治疗至关重要。 2014 年，据报道，三种形式的联合治疗：手术、化疗和放疗在美国未得到充分利用。雌激素和孕激素受体阳性病例未显示比激素受体阴性病例预后更好。对术前化疗的病理完全反应比对手术的病理完全反应提供更有利预后。首次临床检查时二倍体（杂合性）丧失和广泛的乳房炎症与 IBC 预后显著恶化有关。绝经前发生的预后明显比绝经后诊断更差。绝经后病例，瘦女性预后明显优于肥胖女性。诊断时有远处转移者（IV 期疾病），总生存期（OS）比非炎性乳腺癌患者差。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

症状：乳房胀痛随情绪波动加重，胁肋胀满，舌淡红苔薄白，脉弦。除乳房肿块外，还可能伴有乳房胀痛、乳汁不通等症状。

病因：情志不畅，导致肝气郁结，气机不畅，气血运行受阻，经络阻滞。

治疗原则：疏肝解郁，活血化瘀。

2. 冲任失调证

症状：乳房肿块伴隐痛，月经紊乱、潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。多见于围绝经期女性，可能同时存在骨质疏松等更年期综合征表现。

病因：肝肾不足，冲任二脉失调，影响女性的生殖和内分泌功能。

治疗原则：调补肝肾，调理冲任。

3. 气血瘀阻证

症状：乳房肿块、疼痛剧烈、面色苍白、舌质紫暗、脉细涩。

病因：气血运行不畅，经络阻滞，形成气血瘀滞。

治疗原则：行气止痛，活血化瘀。

4. 毒热内结证

症状：乳房红肿灼痛、破溃流脓，伴发热口渴，舌红绛苔黄腻，脉滑数。可能出现腋窝淋巴结肿大等局部转移征象。

病因：热毒壅盛，化腐成脓，与体内的痰湿、瘀血相互搏结。

治疗原则：清热解毒，消肿排脓。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学