乳腺恶性肌上皮瘤

赵砚峰 2023/4/2 写于滁州

概述

乳腺恶性肌上皮瘤是罕见的双相肿瘤，由管腔和肌上皮成分组成。多数是良性，复发或转移罕见。恶性腺肌上皮瘤定义为经典管腔和/或肌上皮成分的恶性转化。具有混合恶性腔和肌上皮成分的癌，当前 WHO 乳腺肿瘤分类为上皮-肌上皮癌。

症状和体征

乳腺恶性肌上皮瘤主要影响平均年龄约为 60 岁的绝经后妇女。通常表现为孤立性和可触及结节，范围 1- 17 cm，平均 3.5 cm，边界清楚但局灶性浸润性边缘。可存在卫星结节。由于罕见，与组织学和临床发现相关的成像特征尚不清楚。

发病机制

AME 和 M-AME 的病因在很大程度上是未知的。由于 M-AME 的稀有性，大多数基因组、细胞遗传学和分子分析都是在 AME 上进行的。一项全基因组拷贝数研究表明，与具有导管表型的传统乳腺癌相比，AME 中的拷贝数改变和肿瘤突变负担更少。频繁的拷贝数改变包括 6p22 (19%)、9p21 (CDKN2A, 13%) 和 4q31 (INPP4B, 6%) 的损失，以及 12p12.3 (ETV6, 16%) 和 5p15 (TERT, 13%) 的增加。一项研究报告称，ER 阳性 AME 在很大程度上受到 PIK3CA 或 AKT1 突变（59%）的支持，而 ER 阴性 AME 经常在 HRAS Q61 和 PIK3CA 或 PIK3R1 中同时发生突变（56%），这表明 HRAS Q61 和 PI3K- AKT 通路可能作为 AME 的驱动因素。

由于乳腺上皮-肌上皮肿瘤与其唾液肿瘤对应物具有相似的组织学特征，因此在 AME 中测试了唾液肿瘤的分子和细胞遗传学标志物。 HMGA2 和 PLAG1 重排存在于 50% 的多形性腺瘤 (PA) 和 86% 的癌外多形性腺瘤 (CA ex-PA) 。在一项对 13 种 AME 的研究中，仅在 1 例 ER 阳性病例中通过 RNA 测序分析检测到 HMGA2-WIF1 融合基因，该病例缺乏 HRAS、PIK3CA 或 AKT1 体细胞突变。这一小部分乳腺 AME 的结果表明，AME 可能与 PA 和 CA ex-PA 在遗传上相关。本研究通过细胞遗传学分析未发现 PLAG1 和 MYB/MYBL1 重排。据报道，TP53 突变存在于 M-AME 的恶性肌上皮成分中，并与不良预后相关。这些研究的分子结果表明，AME 可能与 PA 和 CA ex-PA 有遗传关系；然而，需要更多病例数的研究来阐明 M-AME 的发病机制。

组织病理学

经典乳腺恶性腺肌上皮瘤具有 3 种经典组织学类型：梭形细胞型、管状型和分叶型。肌上皮细胞可以是透明、嗜酸性、玻璃样或浆细胞样。腔上皮成分可见大汗腺、粘液性和皮脂腺化生。具有足以诊断恶性肿瘤的特征，包括浸润性边缘、高有丝分裂活性（>10 / 10 HPF）、高级别核异型性和坏死。

据报道，高达 50% 的 M-AME 病例存在浸润性边界，有丝分裂率可达到每 10 HPF 多达 62 个有丝分裂图 [4]。一个病例系列报告超过 40% 的 M-AME [7] 出现中央坏死，另一项研究显示，至少一半的 M-AME 病例显示核多形性和坏死 [4]。罕见的形态学特征，例如 M-AME 基质成分的软骨样变化，可以模拟产生基质的化生癌 [8]，[9]。当肿瘤具有 M-AME 的一些但不是全部特征时，它可以被归类为非典型 AME。非典型 AME 的组织学特征包括切缘或浸润性边缘、有丝分裂中度增加（每 10 HPF 3-10 个）、中度核异型性和局灶性坏死。经典 AME、非典型 AME 和 M-AME 的区别特征如表 1 所示。

西式治疗

乳腺恶性腺肌上皮瘤通常建议手术切除。如果可能，应实现手术切缘阴性。是否有必要腋窝淋巴结清扫有待商榷。化疗的作用尚不清楚。一项案例研究报告了艾日布林对 4 期患者的获益。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

表现：肿块质硬、疼痛固定，舌紫暗或有瘀斑，伴胸闷、善太息。

治法：活血化瘀、疏肝理气。

2. 痰湿凝聚证

表现：肿块柔软、肢体困重，舌苔白腻，伴食欲不振、腹胀。

治法：化痰散结、健脾化湿。

3. 肝肾阴虚证

表现：肿块隐痛、头晕耳鸣、腰膝酸软，舌红少苔，伴五心烦热、盗汗。

治法：滋补肝肾、软坚散结。

4. 热毒蕴结证

表现：肿块红肿热痛、口干便秘，舌红苔黄，伴发热、心烦。

治法：清热解毒、化瘀消肿。

5. 冲任失调证

表现：多见于绝经前后女性，肿块伴月经紊乱、腰膝酸软，舌淡胖有齿痕。

治法：调理冲任、平衡阴阳。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后