月 经 过 多   月 经 大 出 血

赵砚峰 2023/4/2 写于滁州

概 述

月经过多（HMB），是月经期间流量过大。是子宫异常出血 (AUB)。 

子宫异常出血可能由生殖道结构异常、无排卵、出血障碍、激素问题（如甲状腺功能减退症）或生殖道肿瘤引起。 初步评估旨在确定妊娠状态、绝经状态和出血来源。定义是出血持续超过 7 天或失血超过 80 毫升。 

治疗取决于病因、严重程度和对生活质量的干扰。最初治疗通常包括避孕药。 氨甲环酸、达那唑、黄体酮宫内节育器和非甾体抗炎药也有帮助。对于其他治疗不能很好控制症状者，手术可能有效。每 1000 名女性约有 53 人受到月经过多的影响。

临床表现

正常的月经周期为 21-35 天，出血平均持续 5 天，总血流量为 25 ~80 毫升。 月经量大出血定义为每个周期的月经总量 >80 毫升，至少每 2 小时浸泡一次卫生巾/卫生棉条，半夜更换卫生巾/卫生棉条，或出血持续 >7 天。月经频率、月经持续时间或月经量方面的偏差符合异常子宫出血条件。 月经期间、育龄期外或性交后出血也属于异常子宫出血，因此需要进一步评估。

原 因

通常，无法确定引起异常的原因，治疗针对症状，而不是特定机制。 但是，需要排除异常子宫出血的已知原因。 下面列出基于出血性质的常见原因，其次是罕见的出血原因（即凝血障碍）。

  ♦ 周期正常月经过多：

    ◇ 无痛：

      • 肌瘤（平滑肌瘤）  子宫壁肌瘤如果突出到腔内并因此增加子宫内膜表面积，导致月经量增加。

      • 凝血缺陷（罕见）  随着子宫内膜血管脱落，正常必须发生凝血过程以限制并最终停止血流。 因此，血小板（如免疫性血小板减少性紫癜）或凝血（如冯维勒布兰德病 von Willebrand disease）或使用抗凝药物（如华法林）的血液疾病是可能原因，尽管少数病例很少见。 血小板功能研究也可用于确定血小板功能异常。

      • 子宫内膜癌  出血也可能不规则，在月经期间或绝经后（绝经后出血）

      • 子宫内膜息肉

    ◇ 疼痛（即与痛经有关）：

      • 盆腔炎

      • 子宫腺肌病   子宫内膜组织延伸到子宫外肌壁，子宫内膜脱落时会引起疼痛和异常出血

      • 妊娠相关并发症（即流产）

  ♦ 周期短（少于 21 天）但月经量正常。

  ♦ 卵巢功能障碍导致月经周期短、月经过多，可能继发于肿瘤阻塞血管。

  ♦ 多囊卵巢综合征

  ♦ 系统性原因：甲状腺疾病、过度情绪/身体压力。

  ♦ 性传播感染。

Omega 6 和前列腺素

月经大出血与子宫组织中 omega-6 AA 增加有关。与正常月经的女性相比，月经大出血女性的子宫内膜具有更高水平的前列腺素（E2、F2alpha 等）。认为前列腺素是 omega 6 积累的副产品。 此外，已发现前列腺素会引发异常、疼痛的子宫收缩，使成为靶向治疗的来源。

诊 断

美国国家健康与护理卓越研究所指南指出：“可以为许多出现月经大出血症状的初级保健女性提供治疗，无需进一步检查或调查。但是，对于病史或检查提示结构性病变的女性，可能需要通过诊断技术进行调查或子宫内膜病理学或初始治疗失败者。 

诊断在很大程度上是通过获得完整病史，然后进行体格检查和阴道超声检查实现。 如果需要，可以使用实验室检查或宫腔镜检查。 以下是医疗专业人员可用于确定异常子宫出血原因的诊断程序列表。

  ♦ 盆腔和直肠检查以确保出血不是来自下生殖道（即阴道、子宫颈）或直肠。

  ♦ 子宫颈涂片检查以排除宫颈肿瘤。

  ♦ 盆腔超声扫描是识别结构异常的第一线诊断工具。

  ♦ 对患有高危子宫内膜癌或非典型增生或恶性肿瘤的女性进行子宫内膜活检。

  ♦ 子宫超声检查以评估子宫内膜异常。

  ♦ 宫腔镜检查（应提供麻醉）。

  ♦ 促甲状腺激素和促甲状腺激素释放激素剂量以排除甲状腺功能减退症。

西式治疗

治疗取决于确定的根本原因，且因药物、放射和手术而异。 月经初潮和绝经期的月经量大可能自行缓解（月经初潮是月经的开始，绝经是月经停止）。 

如果出血程度较轻，则可寻求的只是保证没有不祥潜在原因。 如果因出血而发生贫血，则可使用铁剂帮助恢复正常血红蛋白水平。 

对于患有月经大出血且未确定病理、直径小于 3 cm 的肌瘤和/或疑似或确诊的子宫腺肌病女性，一线治疗选择是左炔诺孕酮宫内缓释系统 

(LNG-IUS)。临床试验证据表明，就月经大出血和生活质量而言，LNG-IUS 可能优于其他药物治疗。 

通常，口服复方避孕药或仅含孕激素的药可能会服用几个月，但对于长期治疗，可以使用注射醋酸甲羟孕酮或更新的释放孕激素的宫内节育系统 (IUS) 。 特别是，含有戊酸雌二醇和地诺孕素的口服避孕药可能比氨甲环酸、非甾体抗炎药和宫内节育器更有效。肌瘤可能对激素治疗有反应，如果没有反应，则可能需要放疗或手术切除。 关于激素治疗，指南指出：“没有证据表明 MRI 引导的经皮聚焦超声治疗子宫肌瘤，也没有发现仅孕激素药、可注射孕激素或孕激素植入物的证据。”孕激素药，单独服用在短期或长期疗程中，在减少月经失血方面不如 LNG-IUS 或氨甲环酸有效。 

指南指出，对于患有月经大出血且未确定病理或直径小于 3 cm 的肌瘤且不想接受药物治疗且不想保留生育能力者，手术选择可视为一线治疗选择. 选项包括子宫切除术和第二代子宫内膜切除术，子宫切除术比第二代子宫内膜切除术更有效。 

氨甲环酸治疗通过抑制凝块溶解来减少出血，似乎比非甾体抗炎药等更有效，但不如 LNG-IUS 有效。氨甲环酸可减少高达 50% 的损失。这可能与前面提到的激素药物相结合。 

非甾体抗炎药还用于通过抑制前列腺素产生减少经期出血量平均 20-46%。为此，非甾体抗炎药仅在月经周期的 5 天内服用，限制最常见的消化不良副作用。 

严重月经出血的最终治疗方法是子宫切除。 通过将手术后深静脉血栓形成风险降至最低的措施，降低手术风险，从前腹入路到阴道入路的转变大大减少患者的不适和恢复时间； 然而，广泛的肌瘤可能使子宫太大而无法通过阴道去除。 小肌瘤可以通过局部切除处理。 另一种手术技术是通过使用加热消融子宫内膜。子宫内膜消融的有效性可能与 LNG-IUS 相似，但在改善大出血方面，子宫切除术比 LNG-IUS 更好还是更差的证据尚不确定。

药 物

  ♦ 一线

    ◇ 含黄体酮的宫内节育器

  ♦ 二线

    ◇ 抗纤维蛋白溶解剂氨甲环酸

    ◇ 非甾体类抗炎药 (NSAID)。

    ◇ 复方口服避孕药预防子宫内膜增生

  ♦ 三线

    ◇ 口服孕激素（例如炔诺酮），以防止子宫内膜增生

    ◇ 注射孕激素（例如 Depo provera）

  ♦ 其他

    ◇ 促性腺激素释放激素激动剂

手 术

  ♦ 不建议对单纯大量月经出血病例扩张和刮除术 (D&C)，如果不完全自然流产则保留作用

  ♦ 对于患有活动性或近期生殖器或盆腔感染、已知或疑似子宫内膜增生或恶性肿瘤的女性，不推荐子宫内膜消融术。

  ♦ 子宫动脉栓塞术 (UAE) 是针对平滑肌瘤病因的常见治疗方法。 严重并发症的发生率与子宫肌瘤切除术或子宫切除术相当； 然而，阿联酋出现轻微并发症的风险增加，需要在 2~5 年内手术。

  ♦ 宫腔镜子宫肌瘤切除术是去除平滑肌瘤的微创外科手术。 尽管是治疗月经失调的安全有效方式，但尚不清楚是否有益于治疗不孕症。 

  ♦ 子宫切除术是外科手术，包括完全切除子宫，可能包括切除输卵管、子宫颈和卵巢。

英国在 1989 年至 2003 年间，使用子宫切除术治疗严重月经出血的人数几乎减半。有很多原因：更好的医疗管理、子宫内膜切除术，特别是宫内节育器引入，可以在社区中植入，避免专科转诊的需要； 一项研究，高达 64% 的女性取消手术。

并发症

先前的研究表明月经大出血患者的生活质量显著下降； 然而，还没有指标证明足够具体，可以衡量患者与健康相关的生活质量。有证据表明，月经大出血会对个人生活的生理、心理和社会方面造成重大影响。 例如，美国一项大型横断面研究发现，与普通人群相比，月经大出血与较低的就业率、收入损失和较低的整体健康自我评价之间存在显著关联。身体和社会问题，包括家务劳动表现、造成尴尬的生活和社交生活，也认为是患者寻求帮助的重要原因。虽然 月经大出血的主要影响主要是身体和社会方面，但之前的研究也发现 与心理评分之间存在反比关系。 

除应对长时间和大量经期的社会压力外，随着时间推移，失血量可能会超过体内铁储备或血液补充率，从而导致贫血。贫血引起的症状包括呼吸短促、疲倦、虚弱、手指和脚趾刺痛和麻木、头痛、抑郁、更容易感冒和注意力不集中。

中医辩证治疗

月经过多

1. 气不摄血证

    症状：经来量多，色淡红，质清稀，面色㿠白，气短懒言，肢软无力，或小腹空坠。舌淡，苔薄白，脉细弱。

    治法：益气升提，固冲摄血。

2. 血热内扰证

    症状：经来量多，色深红，质黏稠，或有小血块，心烦口渴，尿黄便秘。舌质红，苔黄，脉滑数。

    治法：清热凉血，固冲止血。

3. 血瘀内停证

    症状：经来量多，色紫黯，有血块，小腹疼痛拒按，块去痛减。舌紫黯或有瘀点，苔薄白，脉细涩。

    治法：活血化瘀，固冲止血。

崩漏

1. 肾阴虚证

    症状：经乱无期，出血淋漓不尽或量多，色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热。舌质偏红，苔少，脉细数。

    治法：滋肾益阴，固冲止血。

2. 肾阳虚证

    症状：经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清 长，大便溏薄。舌质淡，苔少薄白，脉沉细无力。

    治法：温肾助阳，固冲止血。

3. 脾虚证

    症状：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲气短，四肢不温，纳差，面色㿠白。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱或虚大。

    治法：健脾益气，固冲止血。

4. 血热证

    症状：经血非时忽然大下，或淋漓日久不净，色深红质稠，头晕面赤，口渴烦热，小便黄或大便干结。舌红，苔黄，脉滑数。

    治法：清热凉血，固冲止血。

5. 血瘀证

    症状：经血非时而下，量多或淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点， 脉涩或弦涩。

    治法：活血祛瘀，固冲止血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。