外 阴 硬 化 性 苔 藓

赵砚峰 2023/4/2 写于滁州

概 述

硬化性苔藓 (LS) 是原因不明的慢性炎性皮肤病，可影响任何身体部位，偏爱生殖器（阴茎、外阴），也称为闭塞性干燥龟头炎 (BXO)。 影响阴茎。 硬化苔藓不具传染性。 有据可查的 LS 皮肤癌风险增加，可能通过治疗得到改善。 成年女性的 LS 通常无法治愈，可以通过治疗改善，如果治疗不当，通常会逐渐恶化。多数患有仅限于包皮或龟头的轻度或中度男性可通过药物或手术治疗治愈。

临床表现

硬化苔藓可以在没有症状的情况下发生。硬化苔藓区出现白斑、瘙痒、疼痛、性交困难、容易瘀伤、龟裂、撕裂和脱皮以及角化过度是男性和女性常见症状。 女性常发生在外阴和肛门周围，呈象牙白色隆起，可能平坦且有光泽。

男性表现为包皮白色斑块及包皮狭窄，形成“硬结环”，使回缩更加困难或不可能（包茎）。 此外，龟头可能有病变、白斑或变红。 与女性相比，肛门受累较少见。 也可能发生肉质狭窄，使排尿更加困难甚至不可能。

非生殖器皮肤上，该病可表现为瓷白色斑点，表面毛囊或汗腺孔内带有可见的小塞子。 也可能发生皮肤变薄。

心理效应

硬化性苔藓不适和疼痛而引起痛苦、对自尊和性的担忧。 

根据也支持患有硬化性苔藓女性的全国外阴痛协会的说法，外阴阴道状况导致孤立感、绝望、低自我形象等。 一些女性无法继续工作或发生性关系，且可能在其他身体活动方面受到限制。抑郁、焦虑甚至愤怒都是对硬化苔藓患者所经历的持续疼痛的反应。

病理生理学

尽管尚不清楚导致硬化苔藓的原因，但已提出了几种理论。 硬化苔藓不具传染性。

已经提出几个危险因素，包括自身免疫性疾病、感染和遗传易感性。有证据表明硬化苔藓可能与甲状腺疾病有关。

遗 传

硬化苔藓可能有遗传成分。 据报道，双胞胎之间和家庭成员之间的硬化苔藓高度相关。

自身免疫

自身免疫是身体无法识别自身并因此攻击自身细胞和组织。 已在 硬化苔藓中发现特异性抗体。 此外，其他自身免疫性疾病的患病率似乎更高，例如 1 型糖尿病、白癜风、斑秃和甲状腺疾病。

感 染

细菌和病毒病原体都与硬化苔藓的病因有关。 类似于硬化苔藓的疾病，即萎缩性肢端皮炎是由伯氏疏螺旋体引起。 HPV 和丙型肝炎的病毒参与也被怀疑。

硬化萎缩性苔藓活检组织中存在伯氏疏螺旋体表明与莱姆病 (Lyme disease) 有关。

激 素

由于女性硬化苔藓主要见于雌激素水平低者（青春期前和绝经后的女性），因此假设激素影响。 然而，迄今为止，几乎没有发现支持这一理论的证据。

局部皮肤改变

一些研究结果表明，硬化苔藓可通过瘢痕形成或辐射引发，这些发现是零星且非常罕见。

诊 断

此种疾病通常会在几年内未诊断出来，有时不被识别和误诊为鹅口疮或其他疾病，且在问题没有得到解决时将患者转介给专家之前无法正确诊断。

可以对受影响的皮肤活检以确认诊断。 活检完成后，角化过度、表皮萎缩、真皮硬化和真皮淋巴细胞活动是硬化苔藓相关组织学发现。 活检还检查异常增生迹象。

已经注意到，闭塞性干燥龟头炎的临床诊断可能“几乎无误”，尽管还有其他皮肤病，例如扁平苔藓、局限性硬皮病、白斑，莱姆病 (Lyme disease) 的皮疹可能有类似外观。

西式治疗

主要治疗

硬化苔藓没有明确的治疗方法。行为改变是治疗的一部分。患者应尽量减少或最好停止抓挠受影响的皮肤。任何对皮肤的抓挠、压力或损伤都会使疾病恶化。从理论上讲，抓挠会增加患肿瘤的风险。此外，患者应穿着舒适衣服，避免穿紧身衣，是影响症状严重程度的主要因素。

受影响皮肤局部应用皮质类固醇是女性和男性硬化苔藓的一线治疗。有力证据表明，即使在长期治疗期间，适当应用也“安全有效”，很少引起严重不良反应。在一段时间内改善或抑制所有症状。甲泼尼龙已用作安全有效的皮质类固醇，用于治疗轻度和中度病例。严重病例，糠酸莫米松可能比氯倍他索更安全、更有效。最近研究表明，他克莫司等局部钙调神经磷酸酶抑制剂的作用与皮质类固醇相似，但对硬化苔藓肿瘤风险的影响尚无定论。基于有限的证据，2011 年 Cochrane 评价得出结论，丙酸氯倍他索、糠酸莫米松和吡美莫司（钙调神经磷酸酶抑制剂）都是治疗生殖器硬化性苔藓的有效疗法。然而，需要随机对照试验进一步确定局部皮质类固醇的最佳效力和方案，并评估缓解持续时间和/或预防患者在这些局部治疗中的经历。

需要持续使用适当剂量的局部皮质类固醇，以确保症状在患者一生保持缓解。如果持续使用，在各种研究中建议使用皮质类固醇以最大限度地降低患肿瘤的风险。一项 507 例女性进行 6 年前瞻性纵向队列研究，仅“部分依从”皮质类固醇治疗的患者中有 4.7% 发生肿瘤，“完全依从”的患者中发生肿瘤的比例为 0%。第 2 项研究，129 例患者，11% 的患者发生肿瘤，其中没有人完全符合皮质类固醇治疗。然而，这两项研究也表明，多数情况下，不需要像氯倍他索一样强效的皮质类固醇。一项 83 例前瞻性研究，20 年间，8 例患肿瘤。 6 例在就诊时已经患有肿瘤且没有接受治疗，而另外 2 例没有经常服用皮质类固醇。所有三项研究，观察到的每例肿瘤病例都发生在没有像研究建议的那样经常服用皮质类固醇。

建议持续、大量使用局部涂抹于受影响皮肤上润肤剂以改善症状。可补充但不能替代皮质类固醇治疗。由于严重不良反应极为罕见，可以比皮质类固醇更频繁使用。每次在生殖器硬化苔藓发生性行为之前和期间都应使用适当润滑，以避免疼痛和疾病恶化。橄榄油和椰子油可用于同时实现润肤和性润滑功能。

据报道，男性包皮环切术可以产生积极影响，但不一定能防止疾病进一步发作，也不能预防肿瘤。包皮环切不能预防或治愈硬化苔藓；事实上，1928 年 Stühmer 首次报道男性的“闭塞性龟头炎”是影响一组受过割礼男性的疾病。

其他治疗

二氧化碳激光治疗安全有效，可以长期改善症状，但不会降低肿瘤风险。

据报道，富含血小板的血浆在一项研究中有效，极大改善患者的生活质量，平均 IGA 改善为 2.04，DLQI 改善为 7.73。

中医辩证治疗

1. 湿热下注、热毒蕴结证

    症状：外阴皮肤增厚，潮湿，瘙痒。

    治则：清热利湿、解毒散结。

2. 肝郁血瘀证

    症状：胁肋部胀痛、乳房胀痛、小腹部坠胀疼痛、外阴部瘙痒等不适。

    治则：活血化瘀、软坚散结。

3. 肝肾阴虚、血虚风燥证

    症状：皮肤干燥、粗糙，甚至皲裂、脱屑。剧烈瘙痒，夜间加重，抓挠后可见血痕或结痂。

    治则：滋阴润燥、养血调经。

中药熏洗：使用具有清热解毒、杀虫止痒功效的中药煮水熏蒸并坐浴清洗外阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

本病可持续相当长的时间。 有时，可能会“自发痊愈”，尤其是年轻女孩。

硬化苔藓与更高肿瘤风险有关。 因硬化性苔藓而留下疤痕的皮肤更容易患皮肤癌。 患有硬化性苔藓的女性可能会发展为外阴癌。 硬化性苔藓与所有外阴鳞状细胞癌病例 3-7% 相关。 据报道，女性硬化苔藓外阴癌风险高出 33.6 倍。一项针对男性的研究报告称，患者阴茎癌的发病率为 2.6-5.8%。

流行病学

女性硬化苔藓发病率存在双峰年龄分布。 女孩平均诊断年龄为 7.6 岁，女性为 60 岁。 男孩平均诊断年龄为 9-11 岁，男性常见发病年龄为 21-30 岁。