外    阴    癌

赵砚峰 2023/4/2 写于滁州

概 述

外阴癌是女性生殖器外部恶性肿瘤。常影响大阴唇。小阴唇、阴蒂或阴道腺体较少受到影响。症状包括肿块、瘙痒、皮肤变化或外阴出血。

危险因素包括外阴上皮内瘤变 (VIN)、HPV 感染、尖锐湿疣、吸烟和许多性伴侣。多数外阴癌是鳞状细胞癌。其他类型包括腺癌、黑色素瘤、肉瘤和基底细胞癌。根据体格检查怀疑诊断并通过组织活检证实。不建议常规筛查。

预防包括 HPV 疫苗接种。标准治疗包括手术、放疗、化疗和生物疗法。外阴癌在 2018 年全球新感染约 44,200 人，导致 15,200 人死亡。美国每年约 6,070 人新发外阴癌，其中 1,280 人死亡。发病年龄通常在 45 岁之后。截至 2015 年，外阴癌 5 年生存率约为 71%。然而，结果受淋巴结是否扩散影响。

症状和体征

体征和症状可能包括：

  ♦ 外阴瘙痒、灼痛或出血不会消失。

  ♦ 外阴皮肤颜色的变化，使其看起来比正常情况更红或更白。

  ♦ 外阴的皮肤变化，包括看起来像皮疹或疣的地方。

  ♦ 外阴上的疮、肿块或溃疡不会消失。

  ♦ 盆腔疼痛，尤其是在排尿或性交时。

通常，病变以大阴唇肿块或溃疡形式出现，除排尿疼痛或性交疼痛外，还可能伴有瘙痒、刺激、局部出血或分泌物。 小阴唇、阴蒂、会阴和阴部较少受累。 可能推迟看医生。

黑色素瘤往往表现典型不对称、不均匀边界和深色变色，像身体其他部位的黑色素瘤一样。腺癌可能来自前庭大腺，并伴有疼痛肿块。

原 因

目前认为有两种主要病理生理学途径导致外阴癌的发生：人乳头瘤病毒 (HPV) 感染和影响外阴区域的慢性炎症或自身免疫。

HPV DNA 存在于高达 87% 的外阴上皮内瘤变 (VIN) 和 29% 侵袭性外阴癌； HPV 16 是 VIN 和外阴癌中最常检测到的亚型，其次是 HPV 33 和 HPV 18。VIN 是尚未侵入基底膜的皮肤浅表病变或癌前病变。 VIN 可能发展为原位癌，最终发展为鳞状细胞癌。

可能是外阴癌前兆的外阴慢性炎症状况包括硬化性苔藓，可诱发分化的外阴上皮内瘤变。

危险因素

外阴癌的危险因素很大程度与上述致病途径有关，包括暴露或感染 HPV 病毒和/或获得性或先天性自身免疫。

  ♦ 年龄增长

  ♦ 外阴或宫颈上皮内瘤变病史

  ♦ 男性性伴侣数量增加

  ♦ 既往史 浸润前或浸润性宫颈癌

  ♦ 吸烟史

  ♦ 感染人类免疫缺陷病毒 (HIV)

  ♦ 外阴硬化性苔藓

  ♦ 免疫缺陷综合征

  ♦ 北欧血统

诊 断

外阴检查是妇科评估的一部分，包括对会阴部彻底检查，阴蒂和尿道周围区，以及前庭大腺触诊。 检查可能发现外阴区有溃疡、肿块。 可疑病变需取样或活检。 通常可以在局部麻醉下完成。 小病灶也可以在局部麻醉下切除。 其他评估可能包括胸部 X 光检查、静脉肾盂造影、膀胱镜检查或直肠镜检查，以及血细胞计数和代谢评估。

鳞状细胞癌

美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果 (SEER) 登记处最近的一项分析表明，鳞状细胞癌约占所有外阴癌的 75%。 这些病变起源于表皮鳞状细胞，是最常见的皮肤细胞类型。 原位癌是不穿透基底膜的鳞状细胞癌前驱病变。 有 2 种类型前驱病变：

  ♦ 通常型外阴上皮内瘤变 (uVIN)，与人乳头瘤病毒 (HPV) 相关，通常影响年轻女性。 约 6% 的前驱病变进展为基底样或疣状鳞状细胞癌。

  ♦ 分化型外阴上皮内瘤变 (dVIN)，与包括硬化性苔藓和扁平苔藓在内的慢性皮肤病有关，通常影响老年女性。 约 33% 的病变进展为角化鳞状细胞癌。

鳞状病变往往出现在单个部位，最常见于前庭。 通过局部扩展生长并通过局部淋巴系统传播。 阴唇淋巴管引流至上外阴和阴阜，然后引流至腹股沟浅表和深部淋巴结和股骨淋巴结。 最后股骨深节点称为 Cloquet 节点。 超出该节点扩散到达盆腔淋巴结。 肿瘤还可能侵入附近器官，如阴道、尿道和直肠，并通过淋巴管扩散。

外阴疣状癌是鳞状细胞癌的罕见亚型，往往表现为缓慢生长的疣。 疣状外阴癌往往具有良好总体预后，这些病变几乎不会扩散到区域淋巴结或转移。

基底细胞癌

基底细胞癌约占所有外阴癌的 8%。 通常影响 7-8 岁女性。 往往是大阴唇生长缓慢的病变，可以发生在外阴任何地方。 行为类似于其他位置的基底细胞癌。 通常在局部生长，且深度侵袭或转移风险较低。治疗包括局部切除，如果不完全切除，这些病变有复发趋势。

黑色素瘤

黑色素瘤是第 3 常见类型，占所有外阴癌的 6%。这些病变来自黑色素细胞，黑色素细胞是赋予皮肤颜色的细胞。诊断时的中位年龄为 68 岁；然而，对美国国家癌症研究所的监测、流行病学和最终结果 (SEER) 登记处的分析表明，已在 10 岁女孩和 107 岁的女性中诊断。

外阴黑色素瘤的潜在生物学特性与皮肤黑色素瘤显着不同，突变分析显示，与 70% 的皮肤黑色素瘤相比，只有 8% 的患者携带 BRAF 突变。然而，KIT 突变在外阴黑色素瘤中更为常见。这对外阴黑色素瘤的医学治疗有直接影响：常用于治疗皮肤黑色素瘤的 BRAF 抑制剂在外阴黑色素瘤中起次要作用。然而，外阴黑色素瘤经常表达 PD-L1，检查点抑制剂（包括 CTLA-4 抑制剂和 PD-1 抑制剂）对治疗晚期外阴黑色素瘤有效。在复发性黑色素瘤中，酪氨酸激酶抑制剂可用于具有 KIT 突变的患者。

根据组织学，外阴黑色素瘤有不同的亚型：浅表扩散型、结节型、肢端豆状瘤和无色素黑色素瘤。外阴黑色素瘤的独特之处在于它们使用黑色素瘤的 AJCC 癌症分期而不是 FIGO 分期系统进行分期。

外阴黑色素瘤的诊断通常会延迟，约 32% 的女性在诊断时已经有区域淋巴结受累或远处转移。淋巴结转移和高有丝分裂计数是预后不良的指标。总体预后很差，并且明显比皮肤黑色素瘤更差：中位总生存期为 53 个月。 

前庭大腺癌

前庭大腺癌是罕见的恶性肿瘤，通常发生在 60 多岁女性。

其他病变

其他形式的外阴癌包括浸润性乳腺外佩吉特病、腺癌（例如前庭大腺癌）和肉瘤。

分 期

外阴癌分为 1A 期、1B 期、2 期、3 期、4A 期、4B 期。

鉴别诊断

鉴别诊断中的其他癌性病变包括外阴佩吉特病和外阴上皮内瘤变 (VIN)。 非癌性外阴疾病包括硬化性苔藓、鳞状细胞增生和外阴前庭炎。 许多疾病会引起感染性病变，包括生殖器疱疹、人乳头瘤病毒、梅毒、软下疳、腹股沟肉芽肿和性病性淋巴肉芽肿。

西式治疗

手术是主要的治疗方法，取决于解剖分期，通常用于未扩散到外阴的肿瘤。手术涉及广泛的局部切除（切除肿瘤时有健康组织的安全余量，可确保完全切除外阴部根治性切除术，或切除外阴组织、腹股沟和股骨淋巴结的根治性完全外阴切除术。在早期外阴癌的情况下，手术范围可能较小，包括广泛切除或简单的外阴切除术。当癌症扩散到尿道、阴道或直肠等附近器官时，手术范围会明显扩大。手术并发症包括伤口感染、性功能障碍、水肿和血栓形成，以及继发于淋巴结清扫的淋巴水肿。

前哨淋巴结 (SLN) 清扫是识别引流肿瘤的主要淋巴结，目的是去除尽可能少的淋巴结，降低不良反应的风险。前哨节点的位置可能需要使用锝 (99m) 标记的纳米胶体，或锝和 1% 异硫丹蓝染料的组合，其中该组合可能会减少“遗漏”女性的数量仅与锝相比，腹股沟淋巴结转移。

当疾病扩散到淋巴结和/或骨盆时，放射治疗可用于更晚期的外阴癌病例。它可以在手术前或手术后进行。在早期外阴癌中，对腹股沟进行初次放疗的发病率较低，但与手术相比，可能与腹股沟复发风险较高和生存率降低有关。化疗通常不用作主要治疗，但可用于扩散到晚期病例骨骼、肝脏或肺。它也可以与放射治疗一起以较低剂量给药。检查点抑制剂可用于外阴黑色素瘤。

将初次放化疗或新辅助放化疗与初次手术相比，局部晚期外阴癌女性的总生存期或治疗相关不良反应没有显着差异。需要进行比较各种初级治疗的高质量研究。

患有外阴癌的女性应该在治疗后的前 2-3 年内定期与肿瘤科医生进行一次随访和检查，通常每三个月一次。除非出现新症状或肿瘤标志物开始上升，否则他们不应进行常规监测成像来监测癌症。不鼓励没有这些迹象的成像，因为它不太可能检测到复发或提高生存率，并且与自身的副作用和财务成本有关。

中医辩证治疗

1. 肝经湿热证

    症状：外阴瘙痒、流脓水或黄水、有溃烂面、局部灼热疼痛，伴小便灼痛、心烦急躁、口苦咽干、舌苔黄腻、脉弦数等。

    治法：清肝泄热、利湿解毒。

2. 气虚下陷证

    症状：外阴蚀烂、流脓血淋漓、疮久不敛，伴随头晕心悸、神疲乏力、食欲不振、舌质淡苔腻、脉细数无力等。

    治法：益气养阴、托毒外出。

3. 肝肾阴虚证

    症状：反复发烧、腰膝酸软、烦热少眠、舌质红绛、舌苔薄、脉细数等。

    治法：滋阴补虚、调益肝肾。

4. 湿热下注证

    症状：表现为外阴肿物红肿疼痛、分泌物增多、口苦咽干等。

    治法：清热利湿、解毒散结

5. 瘀毒内阻证

    症状：可见外阴肿块坚硬、疼痛剧烈、夜间加重等。

    治法：活血化瘀、解毒消癥

6. 气血两虚证

    症状：多见于晚期或术后患者，表现为面色苍白、乏力消瘦、肿物溃破不愈等。

    治法：益气养血、扶正抗癌

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

总体而言，外阴癌的五年生存率约为 78%，但可能受到个体因素的影响，包括癌症分期、癌症类型、患者年龄和一般医疗健康状况。 I期病变患者的五年生存率大于90%，但当盆腔淋巴结受累时，五年生存率降至20%。淋巴结受累是预后最重要的预测指标。

预后取决于癌症的阶段，即癌症在体内的数量和扩散程度。阶段分为四类。第一阶段也称为“局部化”，是指癌症仅限于身体的一个部位。存活率最高，为 59%。当癌症开始扩散时，这被称为“远处”或“区域”，这个阶段通常涉及癌症扩散到淋巴结。这个存活率为 29%。第三阶段是当癌症已经转移并扩散到全身时，这是6％的最低存活率。当外阴癌被早期发现时，即是存活率最高的时候。

流行病学

2018 年，外阴癌新影响约 44,200 人，并导致全球 15,200 人死亡。

外阴癌可分为两种类型。 开始是人乳头瘤病毒感染，导致外阴上皮内瘤变 (VIN) 并可能导致外阴癌。 年轻女性最常见，主要是 40 岁以下。第 2 种是外阴非肿瘤性上皮疾病 (VNED)。 老年女性最为常见，因为发生细胞异型性的风险增加，进而导致恶性肿瘤。

英 国

外阴癌导致的所有癌症病例和死亡不到 1%，但在英国诊断出的所有妇科癌症中约占 6%。 2011 年约有 1,200 名妇女被诊断出患有该病，2012 年有 400 名妇女死亡。在英国，每 10 名外阴癌患者中就有 7 名接受了大手术切除作为癌症治疗的一部分。 22% 的患者使用放疗，只有 7% 的患者使用化疗作为治疗计划。 生存率非常高，被诊断患有外阴癌的患者有 82% 的生存时间超过一年，有 64% 的机会生存至少 5 年，有 53% 的机会生存十年或更长时间。 存活率的增加取决于患者的年龄和发现癌症的阶段。

美 国

美国每年约有 6,070 人新发生此病，死亡人数为 1,280 人。 它约占美国新发癌症病例的 0.3% 和 5% 的妇科癌症。 在过去的十年中，美国的外阴癌病例以每年 0.6% 的速度增长。