阴    道    癌

赵砚峰 2023/4/1 写于滁州

概 述

阴道癌是罕见恶性肿瘤，发生在阴道组织。 原发性阴道癌起源于阴道组织，常见鳞状细胞癌，也有报道原发性阴道腺癌、肉瘤和黑色素瘤。继发性阴道癌起源于身体不同部位的癌转移。 继发性阴道癌更为常见。 阴道癌的迹象包括异常阴道出血、排尿困难、里急后重或骨盆疼痛，多达 20% 的被诊断患有阴道癌的女性在诊断时没有症状。 阴道癌在 50 岁以上的女性中更常见，诊断阴道癌的平均年龄为 60 岁。 如果早期发现和治疗，通常可治愈。 单独手术或手术联合盆腔放疗通常用于治疗阴道癌。

盆腔恶性肿瘤，阴道癌发生率不到 2%。鳞状细胞癌是常见类型。人乳头瘤病毒（HPV）与阴道癌密切相关。阴道癌最常发生在阴道上三分之一（51%），30%发生在下三分之一，19% 发生在中三分之一。阴道癌可以表现为上皮表面的隆起病变或溃疡样浅凹陷。通过活检确定确诊。

症状和体征

多数阴道癌早期不引起体征或症状。 确实引起症状者包括：

  ♦ 阴道分泌物或异常出血

  ♦ 异常大量的血液流出

  ♦ 绝经后出血

  ♦ 期间出血; 或任何其他

  ♦ 出血时间比正常时间长

  ♦ 便血或尿血

  ♦ 经常或急需小便

  ♦ 感觉便秘

  ♦ 性交疼痛

  ♦ 可以感觉到的阴道肿块或生长

有时可触及肿大的盆腔淋巴结。

危险因素

  ♦ 先前暴露于己烯雌酚

  ♦ 感染 16 型人乳头瘤病毒 (HPV)

  ♦ 感染人类免疫缺陷病毒 (HIV) 1 型

  ♦ 宫颈癌既往史

  ♦ 抽烟

  ♦ 慢性外阴瘙痒或灼热

类 型

阴道癌有两种主要类型：鳞状细胞癌和腺癌。

  ♦ 阴道鳞状细胞癌  起源于阴道内的鳞状细胞（上皮）。是常见的阴道癌类型。最常见于 60 岁或以上女性。

  ♦ 阴道腺癌  起源于阴道内壁腺体（分泌）细胞。腺癌更容易扩散到肺和淋巴结

  ♦ 透明细胞腺癌  发生在 1938-1973 年（后来在美国以外）出生的小部分女性（称为“DES 女儿”）中，这些女性在子宫内暴露于药物己烯雌酚 (DES)。 DES 规定给 5-1000 万母亲，以防止可能的流产和早产。通常，女性在 30 岁之前患 DES 相关腺癌，但越来越多证据表明可能会在以后的年龄产生影响或癌（包括其他形式的阴道腺瘤）。女性的 DES 暴露也与各种不孕症和妊娠并发症有关。子宫内暴露于 DES 的女儿也可能增加中度/重度宫颈鳞状细胞异常增生的风险和患乳腺癌的风险。大约千分之一 (0.1%) 的 DES 女儿将被诊断为透明细胞腺癌。未接触 DES 的绝经前妇女几乎不存在这种风险。

  ♦ 阴道生殖细胞瘤（主要是畸胎瘤和内胚窦瘤）少见。常见于婴儿和儿童。

  ♦ 葡萄状肉瘤  是横纹肌肉瘤，也常见于婴儿和儿童。

  ♦ 阴道黑色素瘤  出现在阴道内的黑色素瘤。

诊 断

不建议对没有症状的女性常规阴道癌筛查，包括超声或 MRI 等常规监测成像。 不鼓励没有适应症的成像，因为不太可能检测到复发或提高生存率，且有自身的成本和副作用。 几种检查用于诊断阴道癌，包括：

  ♦ 体格检查和病史

  ♦ 盆腔检查

  ♦ 活检

  ♦ 阴道镜检查

MRI 提供阴道癌范围可视化。 诊断阴道癌之前，必须排除其他来源的癌症组织，例如尿道或子宫颈。 宫颈抹片检查无法检测出阴道癌。

分 期

分期：国际妇产科联合会利用肿瘤、淋巴结、转移 (TNM) 方法对阴道癌分期。 常见形式的原发性阴道癌鳞状细胞癌的临床分期概述如下。

  I 期：肿瘤局限于阴道

  II 期：肿瘤侵入阴道附近组织，尚未扩散到盆壁

  III 期：肿瘤侵犯盆腔侧壁或干扰肾功能，阻塞输尿管引起肾积水。

  IV 期：肿瘤侵入附近盆腔器官粘膜，包括膀胱或直肠，或已扩散到盆腔以外。

西式治疗

历史上，外放射治疗 (EBRT) 组合是阴道癌常用治疗方法。阴道癌早期手术也有好处。此种管理和治疗对晚期患者效果较差，早期效果很好，治愈率很高。 II、III、IVa 期患者 5 年生存率 52.2%、42.5% 和 20.5%。已经开发用于卵巢晚期更新的治疗方法。这些使用同步卡铂加紫杉醇、EBRT 和高剂量率间质近距离放射治疗 (HDR-ISBT)。

手术切除所有癌组织的机会非常低或手术有可能损坏膀胱、阴道或肠道。肿瘤直径小于 4 cm 时，放射治疗可提供极好效果。5 年生存率大于 80%。由于阴道癌研究的罕见性，治疗是个体化。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

    症状：性躁急，郁闷，烦忧，下腹胀痛，月事不调，舌红，脉弦。

    治法：疏肝解郁，行气导滞。

2. 瘀血内结证

    症状：腹部包块、坚硬不移，刺痛胀满、面色黧黑，月经不调，赤白带下，舌暗，有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉涩。

    治法：行气活血。

3. 痰湿凝结证

    症状：腹部肿块，固定不移，按之柔软，身倦乏力，胸脘痞闷，臌胀，月经延期，带下，舌淡胖，苔白腻，脉滑。

    治法：化痰散结。

  对于湿热下注、寒湿内阻或水饮内停等证型，可考虑选用龙胆泻肝汤、四妙汤、理中汤、五苓散等。

4. 脾肾阳虚证

    症状：面色萎黄，畏寒肢冷，身倦乏力，腰酸软，纳差，大便稀溏，腹胀如鼓，舌淡，苔薄白，脉沉弱。

    治法：健脾益肾。

5. 肝肾阴虚证

    症状：面色潮红、五心烦热、腰膝酸软、口干舌燥、日脯发热，盗汗舌红少苔，脉细。

    治法：滋补肝肾。

6. 气血双亏证

    症状：骨瘦如柴、面色苍白、少气懒言、肌肤甲错、爪甲干枯，舌淡苔薄白，脉细。

    治法：补益气血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

阴道癌少见，仅占所有妇科癌的 2%，不到女性所有癌的 0.5%。 2017 年美国的新病例估计为 4,810 例。 同期死于阴道癌的人数为 1,240 人。 老年女性更常见。

英国2014 年发现 254 例阴道癌。在此期间死于阴道癌的人数为 110 人。患有阴道癌者，53% 与 HPV 感染有关。