子   宫   颈   癌

赵砚峰 2023/4/1 写于滁州

概 述

子宫颈癌是具有侵入或扩散到身体其他部位能力的细胞异常生长。早期，通常不出现症状。后期可出现阴道异常出血、盆腔疼痛或性交痛。虽然性交后出血可能并不严重，但也可能表明存在宫颈癌。

人乳头瘤病毒感染 (HPV) 导致超过 90% 的病例；多数感染 HPV 的女性不会患宫颈癌。 HPV 16 和 18 株导致近 50% 的高级别宫颈癌前病变。其他风险因素包括吸烟、免疫系统较弱、避孕药、年轻时开始性行为以及拥有许多性伴侣，但这些都不那么重要。遗传因素也导致宫颈癌风险。宫颈癌通常在 

10-20 年从癌前变化发展而来。约 90% 的宫颈癌病例为鳞状细胞癌，10%为腺癌，少数为其他类型。诊断通常通过宫颈筛查和活检。然后进行医学成像以确定是否扩散。

HPV 疫苗可预防该病毒家族的 2-7 种高危毒株，并可预防高达 90% 的宫颈癌。由于仍然存在患癌症的风险，指南建议继续定期进行巴氏试验。其他预防方法包括很少或没有性伴侣和使用避孕套。使用巴氏试验或醋酸宫颈癌筛查可以识别癌前病变，治疗后可以预防发生。治疗包括手术、化疗和放疗组合。美国 5 年生存率为 68%。然而，结果在很大程度上取决于早期发现。

症状和体征

宫颈癌的早期阶段可完全无症状。阴道出血、接触性出血（最常见的形式是性交后出血）或（很少）阴道肿块可能表明存在恶性肿瘤。 此外，性交时中度疼痛和阴道分泌物是宫颈癌的症状。 晚期疾病，转移可能存在于腹部、肺或其他部位。

晚期宫颈癌的症状可能包括：食欲不振、体重减轻、疲劳、盆腔痛、背痛、腿痛、腿肿胀、阴道大量出血、骨折以及（很少）尿液或粪便从阴道渗漏。 冲洗后或盆腔检查后出血是宫颈癌的常见症状。

原 因

感染某些类型的 HPV 是宫颈癌的最大危险因素，其次是吸烟。HIV 感染也是危险因素。然而，并非所有导致宫颈癌的原因都是已知，还涉及其他几个促成因素。

人乳头状瘤病毒 HPV

HPV 16 型和 18 型是全球 75% 的宫颈癌病例的原因，而 31 型和 45 型是另外 10% 的原因。

与拥有许多其他性伴侣的男性发生性关系的女性或与拥有许多性伴侣的女性发生性关系的风险更大。

在已知的 150-200 种 HPV 中，15 种被归类为高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73 和 82） ，三个为可能的高风险（26、53 和 66），12 个为低风险（6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81 和 CP6108）。

生殖器疣是上皮细胞良性肿瘤的形式，也是由各种 HPV 病毒株引起的。 然而，这些血清型通常与宫颈癌无关。 

同时患有多种菌株很常见，包括那些可能导致宫颈癌的菌株以及导致疣的菌株。 通常认为宫颈癌的发生需要感染 HPV。

吸 烟

主动和被动吸烟都会增加患宫颈癌的风险。在感染 HPV 的女性中，现在和以前的吸烟者患浸润性癌症的几率大约是两到三倍。被动吸烟也与风险增加有关，但程度较轻。

吸烟也与宫颈癌的发生有关。吸烟可以通过几种不同的方式增加女性的风险，可以通过直接和间接的方法诱发宫颈癌。感染这种癌症的直接方式是吸烟者发生宫颈上皮内瘤变 (CIN3) 的几率更高，这有可能形成宫颈癌。当 CIN3 病变导致癌症时，大多有HPV病毒的帮助，但并非总是如此，这也是为什么它可以被认为与宫颈癌有直接联系的原因。重度吸烟和长期吸烟似乎比轻度吸烟或完全不吸烟更有可能患上 CIN3 病变。虽然吸烟与宫颈癌有关，但它有助于 HPV 的发展，这是导致此类癌症的主要原因。此外，它不仅有助于 HPV 的发展，而且如果女性已经 HPV 阳性，她患宫颈癌的可能性更大。

口服避孕药

长期使用口服避孕药会增加感染 HPV 的女性患宫颈癌的风险。 使用口服避孕药 5-9 年的女性患浸润性癌的几率约为 3 倍，使用 10 年或更长时间的女性患病风险约为 4 倍。

多次妊娠

多次怀孕与宫颈癌风险增加有关。 感染 HPV 的女性，足月妊娠 7 次或以上的女性患宫颈癌的风险约是未妊娠女性的 4 倍，是足月妊娠 1 次或 2 次女性的 2-3 倍。

诊 断

活 检

巴氏试验可用作筛查试验，但在高达 50% 的宫颈癌病例中会产生假阴性。其他担忧是进行巴氏试验的成本，使得在世界许多地区无法负担。

确认宫颈癌或癌前病变的诊断需要对宫颈活检。这通常通过阴道镜检查完成，通过使用稀醋酸（例如醋）溶液突出子宫颈表面的异常细胞，通过将正常组织卢戈碘 (Lugol's iodine) 染色为桃花心木棕色提供视觉对比，从而对子宫颈放大视野检查。用于宫颈活检的医疗器械包括打孔钳。阴道镜印象是基于视觉检查对疾病严重程度的估计，是诊断的一部分。进一步诊断和治疗程序是环形电切除程序和宫颈锥切术，其中切除子宫颈的内层以进行病理学检查。如果活检证实有严重的宫颈上皮内瘤变，则进行这些检查。

此种大的鳞状细胞癌（图片底部）已经使子宫颈消失并侵入子宫下段。上部还有子宫圆形平滑肌瘤。

通常在活检之前，医生会要求进行医学成像以排除女性症状的其他原因。超声、CT 扫描和 MRI 等成像方式已用于寻找交替疾病、肿瘤扩散和对邻近结构的影响。通常表现为子宫颈异质肿块。

检查过程中播放音乐和在监视器上查看检查等干预措施可减少与检查相关的焦虑。

癌前病变

宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的潜在前兆，通常在病理学家检查宫颈活检时诊断。对于癌前异常增生，使用宫颈上皮内瘤变分级。

宫颈癌前体病变的命名和组织学分类在 20 世纪发生多次变化。世界卫生组织分类系统对病变进行描述，命名为轻度、中度或重度异常增生或原位癌 (CIS)。宫颈上皮内瘤变 (CIN) 一词旨在强调这些病变的异常谱，并帮助标准化治疗。将轻度不典型增生分类为 CIN1，中度不典型增生分类为 CIN2，重度不典型增生和原位癌分类为 CIN3。最近，CIN2 和 CIN3 已合并为 CIN2/3。这些结果是病理学家可能从活检中报告的结果。

这些不应与用于巴氏试验（细胞病理学）结果的贝塞斯达系统 (Bethesda system) 术语相混淆。贝塞斯达结果包括：低级别鳞状上皮内病变 (LSIL) 和高级别鳞状上皮内病变 (HSIL)。 巴氏试验 (Pap test) LSIL 对应于 CIN1，HSIL 对应于 CIN2 和 CIN3，是不同的结果，且巴氏试验结果不需要与组织学结果匹配。

癌亚型

浸润性宫颈癌组织学亚型包括：

  ♦ 鳞状细胞癌（约 80-85%）

  ♦ 腺癌（英国约 15% 的宫颈癌）

  ♦ 腺鳞癌

  ♦ 小细胞癌

  ♦ 神经内分泌肿瘤

  ♦ 玻璃状细胞癌

  ♦ 绒毛腺癌

虽然鳞状细胞癌是发病率最高的宫颈癌，但近几十年来宫颈腺癌的发病率一直在上升。 宫颈管腺癌占宫颈癌组织学类型的 20-25%。 宫颈胃型粘液性腺癌是罕见的具有侵袭性行为的癌。 这种类型的恶性肿瘤与高危人乳头瘤病毒（HPV）无关。 很少发生在宫颈非癌性恶性肿瘤包括黑色素瘤和淋巴瘤。 与多数其他癌的 TNM 分期相比，国际妇产科联合会 (FIGO) 分期不包括淋巴结受累。 对于手术治疗的病例，从病理学家获得的信息可用于分配单独病理分期，但不能代替原来的临床分期。

分 期

宫颈癌由 FIGO 系统分期，该系统基于临床检查而不是手术结果。 在 2018 年修订 FIGO 分期之前，该系统仅允许使用以下诊断测试确定分期：触诊、检查、阴道镜检查、宫颈刮除术、宫腔镜检查、膀胱镜检查、直肠镜检查、静脉尿路造影和肺部和骨骼 X 光检查，和宫颈锥切术。 然而，目前的系统允许使用任何成像或病理方法分期。

分为：1A 期、1B 期、2A 期、2B 期、3A 期、3B 期、4A 期、4B 期。

预 防

筛 查

用帕帕尼科劳试验 (Papanicolaou test)（巴氏试验 Pap test）检查宫颈细胞的宫颈癌前期显著降低宫颈癌病例数和死亡率。基于液体细胞学检查可以减少不充分样本的数量。每 3-5 年进行 1 次巴氏试验筛查并进行适当随访可以将宫颈癌的发病率降低多达 80%。异常结果可能表明存在癌前变化，允许进行检查和可能预防性治疗，称为阴道镜检查。低度病变的治疗可能会对随后的生育能力和妊娠产生不利影响。鼓励女性接受筛查的个人邀请可以有效增加这样做的可能性。教育材料也有助于增加女性接受筛查的可能性，但不如邀请有效。

根据 2010 年欧洲指南，开始筛查的年龄范围为 20-30 岁，最好不要早于 25 或 30 岁，取决于人群中的疾病负担和可用资源。

美国建议从 21 岁开始筛查，无论女性开始发生性行为的年龄或其他风险因素如何。巴氏试验应在 21-65 岁之间每 3 年进行 1 次。对于 65 岁以上的女性，如果在过去 10 年内未观察到异常筛查结果且不存在 CIN2 或更高病史，则可以停止筛查。 HPV 疫苗接种状态不会改变筛查率。

30-65 岁人群，有许多推荐选择。包括每 3 年进行 1 次宫颈细胞学检查、每 5 年进行 1 次 HPV 检测，或每 5 年进行 1 次 HPV 检测和细胞学检查。 25 岁之前筛查无益，因为发病率低。如果 60 岁以上的女性有阴性结果病史，筛查对她们没有好处。美国临床肿瘤学会指南推荐不同级别的资源可用性。

巴氏试验在发展中国家没有那么有效。部分是因为许多国家的医疗保健基础设施贫乏，训练有素和技术熟练专业人员太少，无法获得和解释巴氏试验，不知情妇女失访，以及获得结果的周转时间很长。已经尝试用乙酸和 HPV DNA 检测目视检查，但效果好坏参半。

屏障保护

性交期间屏障保护或杀精子凝胶的使用会减少，但不能消除传播感染的风险，避孕套可以防止生殖器疣，还可以防止其他性传播感染，例如艾滋病毒和衣原体，这些感染与患宫颈癌的更大风险有关。

疫苗接种

3 种 HPV 疫苗（九价人乳头瘤病毒疫苗 [酿酒酵母]、四价人乳头瘤病毒疫苗 [酿酒酵母] 和 双价人乳头瘤病毒吸附疫苗）分别将宫颈和会阴部发生癌变或癌前病变的风险降低约 93% 和 62%。疫苗对 HPV 16 和 18 的有效性在 92% 到 100% 之间，至少长达 8 年。

HPV 疫苗通常在 9-26 岁接种，在感染发生之前接种疫苗最有效。有效性的持续时间以及是否需要加强剂尚不清楚。此种疫苗的高成本令人担忧。一些国家已经考虑（或正在考虑）资助 HPV 疫苗接种计划。美国临床肿瘤学会指南对不同级别的资源可用性提出建议。

自 2010 年以来，日本年轻女性有资格免费接种宫颈癌疫苗。 2013 年 6 月，日本厚生劳动省规定，在接种疫苗之前，医疗机构必须告知女性该部不推荐接种疫苗。但是，选择接受疫苗接种的日本女性仍然可以免费获得该疫苗。

营 养

使用维生素 A 与维生素 B12、维生素 C、维生素 E 和 β-胡萝卜素可降低风险。

西式治疗

宫颈癌的治疗在世界范围内各不相同，主要是由于获得擅长根治性盆腔手术的外科医生，以及发达国家出现保留生育能力的疗法。如果患者愿意，晚期宫颈癌通常有可以维持生育能力的治疗选择。由于宫颈癌对放射线敏感，因此放射线可用于不存在手术选择的所有阶段。手术干预可能比放射方法有更好的结果。此外，化疗可用于治疗宫颈癌，且已发现比单独放疗更有效。有证据表明，与单纯放疗相比，放化疗可提高总体生存率并降低复发风险。低质量证据表明，围手术期治疗，例如“快速手术”或“加速康复计划”，可降低手术压力并改善手术后康复。

微浸润癌（IA 期）可通过子宫切除治疗（切除整个子宫，包括部分阴道）。对于 IA2 期，淋巴结也切除。替代方案包括局部外科手术，例如环形电切除手术或锥形活检。一项系统评价得出的结论是，需要更多的证据来为 IA2 期宫颈癌女性的不同手术技术决策提供依据。

如果锥形活检没有产生清晰的边缘（活检结果显示肿瘤被无癌组织包围，表明所有肿瘤都已切除），对于想要保留生育能力的女性来说，另一种可能的治疗选择是宫颈切除术。这试图通过手术切除癌症，同时保留卵巢和子宫，提供比子宫切除术更保守的手术。对于尚未扩散的 I 期宫颈癌患者来说，这是一个可行的选择；然而，它还没有被认为是一种护理标准，因为很少有医生精通这个程序。即使是最有经验的外科医生也不能保证在手术显微镜检查后才能进行宫颈切除术，因为癌症扩散的程度是未知的。如果女性在手术室接受全身麻醉后，外科医生无法在显微镜下确认宫颈组织的清晰边缘，则可能仍需要进行子宫切除术。这只能在女性事先同意的情况下在同一手术中进行。由于 1B 期癌症和某些 1A 期癌症可能存在癌症扩散到淋巴结的风险，外科医生可能还需要从子宫周围切除一些淋巴结以进行病理评估。

根治性宫颈切除术可以经腹或经阴道进行，关于哪个更好，意见不一。带有淋巴结切除术的根治性腹部宫颈切除术通常只需要住院两到三天，大多数女性恢复得很快（约 6 周）。并发症并不常见，尽管手术后能够怀孕的女性容易早产和晚期流产。通常建议在手术后尝试怀孕之前至少等待一年。如果通过宫颈切除术清除了癌症，残留子宫颈的复发非常罕见。然而，建议女性进行警惕的预防和后续护理，包括子宫颈抹片检查/阴道镜检查，根据需要对剩余的子宫下段进行活检（每 3-4 个月 1 次，至少 5 年），以监测任何复发情况。通过安全的性行为减少任何新的 HPV 暴露，直到一个人积极尝试怀孕。

早期阶段（IB1 和 IIA 小于 4 厘米）可以通过切除淋巴结的根治性子宫切除术或放射治疗来治疗。放射治疗作为对骨盆的外部束放射治疗和近距离放射治疗（内部放射）进行。接受手术治疗且在病理检查中发现具有高风险特征的女性接受放射治疗（加或不加化疗）以降低复发风险。 Cochrane 综述发现中等质量证据表明放射治疗可降低疾病进展的风险在 IB 期宫颈癌患者中，与没有进一步治疗相比。然而，几乎没有证据表明它对总生存期的影响。

较大的早期肿瘤（IB2 和 IIA 超过 4 厘米）可以接受放射治疗和以顺铂为基础的化疗、子宫切除术（通常需要辅助放疗）或顺铂化疗后子宫切除术。使用顺铂者，认为是周期性疾病中最活跃的单一药物。在放化疗中加入含铂化疗似乎不仅可以提高生存率，还可以降低早期宫颈癌 (IA2-IIA) 女性的复发风险。一项 Cochrane 评价发现，与 IB2 期宫颈癌的主要放化疗相比，原发性子宫切除术的益处和危害缺乏证据。

晚期肿瘤 (IIB-IVA) 采用放射疗法和基于顺铂的化学疗法治疗。 2006 年 6 月 15 日，美国食品和药物管理局批准将 托泊替康 和顺铂这 2 种化疗药物联合用于晚期 (IVB) 宫颈癌治疗的女性。联合治疗具有显著的中性粒细胞减少、贫血和血小板减少副作用的风险。

标准护理后的抗癌药物是否可以帮助患有局部晚期宫颈癌的女性延长寿命，没有足够的证据。

为了使手术治愈，必须切除整个肿瘤，在显微镜下检查时切除组织的边缘没有发现肿瘤。这个过程被称为剜除术。

没有证据表明任何形式的随访方法在延长生存期、改善生活质量或指导治疗可能出现的问题的管理方面是更好或更差，并且在放疗治疗恶化的情况下随着时间的推移。 2019 年的一项审查发现，没有关于晚期宫颈癌女性阴道出血干预措施的有效性和安全性的对照试验。

中医辩证治疗

1. 肝气郁结证

    症状：胸胁胀满或窜病，胸闷不舒，小腹胀痛，情志抑郁或烦燥易怒，带下量多，偶带血丝，阴道接触性出血，量不多，口苦，纳呆，舌质微暗，舌苔薄白或薄黄苔，脉弦或弦细。

    治法：疏肝解郁，理气散结。

2. 湿热瘀毒证

    症状：带下量多，色黄质稠，气味腥臭，有时夹有瘀血块，下腹、腰骶酸胀疼痛，发热口渴，口苦，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热利湿，解毒化瘀。

3. 瘀血内阻证

    症状：小腹部持续性剧痛，入夜加重，赤白带下，恶臭难闻，面色晦暗，精神烦躁不安，舌质紫暗， 或有瘀斑瘀点，脉沉或涩。

    治法：活血化瘀，理气止痛。

4. 痰湿下注证

    症状：带下量多色白，形如痰状，体重身倦，头晕，头重如裹，胸闷腹胀，痰多，神疲乏力，纳呆，舌质淡，苔腻，脉滑或濡缓。

    治法：健脾利湿，化痰散结。

5. 肝肾阴虚证

    症状：赤白带下，气味腥臭难闻，阴道时呈不规则出血，头晕耳鸣，口干咽躁，五心烦热，颧红盗汗，腰背酸痛，下肢酸软乏力，大便秘结，小便涩痛，舌质红苔少，脉细数。

    治法：滋养肝肾，养阴清热。

6. 脾肾阳虚证

    症状：带下量多，清稀色白，迁延难已，崩中漏下，反复发作，腰酸冷痛，四肢不温，精神疲惫，面色苍白，纳少，大便溏薄，小便清长，舌淡胖，苔白润，脉沉细无力。

    治法：温肾健脾，补阳扶正。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

按分期

预后取决于分期。宫颈上皮内肿瘤预后良好。通过治疗，早期浸润性宫颈癌的 5 年相对生存率为 92%，总体（所有阶段相结合）的 5 年生存率约为 66%。当应用于新诊断的女性者，这些统计数据可能会得到改善，这些结果部分基于 5 年前研究的女性首次诊断时的治疗状态。

通过治疗，80-90% 的 I 期癌女性和 60-75% 的 II 期癌患者在诊断后 5 年仍存活。在诊断 5 年后，患有 III 期癌的女性的存活率下降到 58%，患有 IV 期癌女性的存活率下降到 17% 或更少。早期发现的复发性宫颈癌可以通过手术、放疗、化疗或 3 者组合成功治疗。约 35% 的浸润性宫颈癌女性在治疗后会出现持续或复发。

按国家

美国白人女性的 5 年生存率为 69%，黑人女性为 57%。

定期筛查意味着癌前病变和早期宫颈癌早期发现和治疗。 数据表明，宫颈筛查通过预防宫颈癌每年在英国挽救 5,000 人的生命。 在英国，每年约有 1,000 名妇女死于宫颈癌。 所有北欧国家都有宫颈癌筛查项目。 巴氏试验在 1960 年代被纳入北欧国家的临床实践。

非洲结果往往更差，因为诊断通常是在疾病后期。非洲国家公开的宫颈癌预防和控制计划进行范围审查，计划倾向于强调生存率，而不是早期 HPV 诊断和预防。

流行病学

世界范围内，宫颈癌是女性癌和癌死亡的第 4 常见原因。 2018年，估计有 57 万例宫颈癌病例发生，超过 30 万人死亡。 是仅次于乳腺癌的女性特异性癌的第 2 大常见原因，约占女性癌病例总数和癌死亡总数的 8%。 约 80% 的宫颈癌发生在发展中国家。是怀孕期间最常检测到的癌，每 100,000 次怀孕发生 1.5 到 12 次。