子   宫   内   膜   癌

赵砚峰 2023/4/1 写于滁州

概 述

子宫内膜癌是起源于子宫内膜的癌。是具有侵入或扩散到身体其他部位能力的细胞异常生长的结果。第 1 迹象通常是与月经期无关的阴道出血。其他症状包括排尿疼痛、性交痛或盆腔疼痛。子宫内膜癌最常见于绝经后。

约 40% 的病例与肥胖有关。子宫内膜癌也与过量的雌激素暴露、高血压和糖尿病有关。单独服用雌激素会增加患子宫内膜癌的风险，而像大多数避孕药一样，同时服用雌激素和孕激素可以降低风险。 2%-5% 的病例与从父母那里继承的基因有关。子宫内膜癌有时被粗略地称为“子宫癌”，尽管它不同于其他形式的子宫癌，如宫颈癌、子宫肉瘤和滋养细胞疾病。最常见的子宫内膜癌类型是子宫内膜样癌，占病例的 80% 以上。子宫内膜癌通常通过子宫内膜活检或在称为扩张和刮宫术的过程中采集样本来诊断。子宫颈抹片检查通常不足以显示子宫内膜癌。不要求对处于正常风险的人进行定期筛查。

子宫内膜癌的主要治疗选择是腹部子宫切除术（通过手术完全切除子宫），同时切除两侧的输卵管和卵巢，称为双侧输卵管卵巢切除术。在更晚期的病例中，还可能推荐放射疗法、化学疗法或激素疗法。如果早期诊断出该病，结果是有利的，美国整体 5 年生存率大于80%。

症状和体征

90% 的子宫内膜癌发生绝经后女性阴道出血。 出血在腺癌中尤为常见，占所有病例的三分之二。 绝经前女性的月经周期异常或极长、重度或频繁出血也可能是子宫内膜癌的征兆。

出血以外的症状并不常见。 其他症状包括绝经后妇女稀薄白色或透明白带。 更晚期的疾病表现出更明显的症状或体征，可在体格检查中发现。 子宫可能变大或癌可扩散，导致下腹痛或盆腔痉挛。 痛苦性交或痛苦或排尿是子宫内膜癌的不太常见迹象。 子宫也可能充满脓液（脓胸）。 在有这些不太常见症状（阴道分泌物、盆腔疼痛和脓液）的女性，10-15% 患有癌。

危险因素

子宫内膜癌的危险因素包括肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病、乳腺癌、使用他莫昔芬、从未生育过、绝经晚、雌激素水平高和年龄增长。 移民研究（移民研究）检查癌发病率不同的国家之间流动人群中癌风险变化，表明子宫内膜癌存在环境因素。 这些环境风险因素没有得到很好表征。

激 素

多数子宫内膜癌的危险因素与高水平的雌激素有关。估计有 40% 的病例认为与肥胖有关。肥胖症，过多的脂肪组织增加雄烯二酮向雌酮转化。血液中较高水平雌酮导致较少或不排卵，并使子宫内膜持续暴露于高水平雌激素。肥胖还导致从血液中去除雌激素减少。多囊卵巢综合征 (PCOS) 也导致不规则排卵或无排卵，与肥胖症相同的原因与子宫内膜癌高发病率有关。具体而言，肥胖、II 型糖尿病和胰岛素抵抗是 I 型子宫内膜癌的危险因素。肥胖使子宫内膜癌的风险增加 300-400%。

与孕激素不平衡时，绝经期间雌激素替代疗法是另一个危险因素。较高剂量或较长时间雌激素治疗具有较高的子宫内膜癌风险。体重较轻的女性更容易受到雌激素影响。较长生育期，无论是第 1 次月经早期还是绝经晚期也是风险因素。未对抗的雌激素使个体患子宫内膜癌的风险增加 2-10 倍，具体取决于体重和治疗时间。服用睾酮且未进行子宫切除的跨性别男性，睾酮通过雄烯二酮转化为雌激素可能导致子宫内膜癌风险更高。

遗传学

遗传疾病也可能导致子宫内膜癌。总体而言，遗传原因导致 2-10% 的子宫内膜癌病例。林奇综合征 (Lynch syndrome) 是常染色体显性遗传疾病，主要导致结直肠癌，也导致子宫内膜癌，尤其是绝经前。患有 Lynch 综合征的女性患子宫内膜癌的风险为 40-60%，高于患结直肠癌（肠癌）或卵巢癌的风险。 20% 的人同时患卵巢癌和子宫内膜癌。子宫内膜癌几乎总是在结肠癌之前发生，平均早 11 年。 Lynch 综合征的致癌作用来自 MLH1 或 MLH2 突变：参与错配修复过程的基因，使得细胞能够纠正 DNA 错误。 Lynch 综合征中发生突变的其他基因包括 MSH2、MSH6 和 PMS2，也是错配修复基因。患有 Lynch 综合征的女性占子宫内膜癌病例的 2-3%；消息来源将此高达 5%。根据基因突变，患有林奇综合征的女性患子宫内膜癌的风险不同。对于 MLH1 突变，风险为 54%；含 MSH2，21%；和 MSH6, 16%。

有子宫内膜癌家族史的女性风险更高。最常与其他一些女性癌相关的两个基因 BRCA1 和 BRCA2 不会导致子宫内膜癌。与这些基因有明显联系，归因于他莫昔芬使用。他莫昔芬是本身可导致子宫内膜癌的药物，用于乳腺癌和卵巢癌。遗传性遗传病考登综合征 (Cowden syndrome) 也可能导致子宫内膜癌。患有此种疾病的女性一生患子宫内膜癌的风险为 5-10%，未受影响的女性为 2-3%。

大规模全基因组关联研究还发现常见的遗传变异影响子宫内膜癌的风险。 16 个基因组区域与子宫内膜癌相关，常见变异解释高达 7% 的家族相对风险。

其他健康问题

其他形式癌的一些疗法会增加子宫内膜癌的终生风险，这是基线 2-3%。他莫昔芬是用于治疗雌激素阳性乳腺癌的药物，约 0.1% 的使用者，尤其是老年女性，与子宫内膜癌有关，但他莫昔芬对生存的益处通常超过子宫内膜癌的风险。服用他莫昔芬 1-2 年约使子宫内膜癌的风险增加 1 倍，5 年疗程使此种风险增加 4 倍。雷洛昔芬是类似药物，不会增加患子宫内膜癌的风险。以前患有卵巢癌是子宫内膜癌的危险因素，就像以前对盆腔过放射治疗一样。具体而言，卵巢颗粒细胞瘤和卵泡是与子宫内膜癌相关的肿瘤。

免疫功能低下也与子宫内膜癌有关。高血压也是危险因素，但可能是因为与肥胖有关。长时间有规律坐着与子宫内膜癌的较高死亡率有关。定期锻炼会降低不会消除此种风险。

保护因素

吸烟和使用孕激素都可以预防子宫内膜癌。吸烟通过改变雌激素新陈代谢和促进体重减轻和提早绝经提供保护。这种保护作用在戒烟后会持续很长时间。孕激素存在于联合口服避孕药和激素宫内节育器 (IUD) 。复方口服避孕药服用时间越长，风险越低：4 年后降低 56%，8 年后降低 67%，12 年后降低 72%。停止使用避孕药具后，此种风险降低至少会持续 15 年。肥胖女性可能需要更高剂量的孕激素才能得到保护。生育超过 5 个婴儿（多胎）也是保护因素，至少生育 1 个孩子可将风险降低 35%。母乳喂养超过 18 个月可将风险降低 23%。增加体力活动可将个人风险降低 38-46%。有初步证据表明食用大豆具有保护作用。

病理生理学

当正常的子宫内膜细胞生长出现错误时，就会形成子宫内膜癌。通常，细胞变老或受损时就会死亡，而新的细胞会取代它们的位置。当不需要的新细胞形成时，癌症就开始了，而旧的或受损的细胞没有按应有的方式死亡。额外细胞的积聚通常形成称为生长或肿瘤的组织块。这些异常癌细胞具有许多导致它们过度生长的基因异常。

在 10-20% 的子宫内膜癌中，主要是 3 级（最高组织学分级），在肿瘤抑制基因中发现突变，通常是 p53 或 PTEN。在 20% 的子宫内膜增生和 50% 的子宫内膜样癌中，PTEN 具有功能丧失突变或无效突变，使其效果较差或完全无效。 PTEN 功能的丧失导致 PI3k/Akt/mTOR 通路的上调，从而导致细胞生长。 p53 通路可以在子宫内膜癌中被抑制或高度激活。当 p53 的突变版本过表达时，癌症往往特别具有侵袭性。 P53 突变和染色体不稳定性与浆液性癌有关，浆液性癌往往类似于卵巢癌和输卵管癌。浆液性癌被认为是从子宫内膜上皮内癌发展而来的。

PTEN 和 p27 功能缺失突变与良好的预后相关，尤其是在肥胖女性中。 Her2/neu 癌基因表明预后不良，在 20% 的子宫内膜样癌和浆液性癌中表达。 CTNNB1（β-连环蛋白；一种转录基因）突变存在于 14-44% 的子宫内膜癌中，可能表明预后良好，但数据尚不清楚。 β-连环蛋白突变常见于具有鳞状细胞的子宫内膜癌。 FGFR2 突变存在于大约 10% 的子宫内膜癌中，其预后意义尚不清楚。 SPOP 是另一种在某些子宫内膜癌病例中发现突变的抑癌基因：9% 的透明细胞子宫内膜癌和 8% 的浆液性子宫内膜癌在该基因中存在突变。

I 型和 II 型癌（如下所述）往往涉及不同突变。 ARID1A 在 I 型子宫内膜癌中经常携带点突变，在 26% 的子宫内膜透明细胞癌和 18% 的浆液性癌中也发生突变。几种基因的表观遗传沉默和点突变常见于 I 型子宫内膜癌。肿瘤抑制基因的突变在 II 型子宫内膜癌中很常见。 PIK3CA 通常在 I 型和 II 型癌症中发生突变。在患有 Lynch 综合征相关子宫内膜癌的女性中，微卫星不稳定性很常见。

子宫内膜增生（子宫内膜细胞过度生长）的发展是一个重要的危险因素，因为增生可以而且经常发展成腺癌，尽管癌症可以在没有增生的情况下发展。十年内，8-30% 的非典型子宫内膜增生会发展为癌症，而 1-3% 的非典型增生会发展为癌症。非典型增生是一种在细胞核中有明显异常的增生。癌前子宫内膜增生也称为子宫内膜上皮内瘤变。 KRAS 基因的突变可导致子宫内膜增生，从而导致 I 型子宫内膜癌。子宫内膜增生通常发生在 40 岁以后。子宫内膜腺体发育不良伴随 p53 的过度表达而发生，并发展为浆液性癌。

诊 断

子宫内膜癌的诊断首先通过体格检查、子宫内膜活检或刮宫术。 然后对该组织进行组织学检查以了解癌特征。 如果发现癌，可进行医学成像以查看癌是否已经扩散或侵入组织。

检 查

不建议对无症状人群进行常规筛查，因为该疾病在早期有症状阶段是高度可治愈的。相反，女性，尤其是更年期女性，应该意识到子宫内膜癌的症状和危险因素。宫颈筛查测试，如子宫颈抹片检查，不是子宫内膜癌的有用诊断工具，因为 50% 的时间涂片是正常的。子宫颈抹片检查可以检测到已经扩散到子宫颈的疾病。盆腔检查的结果通常是正常的，尤其是在疾病的早期阶段。当疾病进展时，子宫或其周围、支撑结构的大小、形状或一致性可能会发生变化。宫颈狭窄，即宫颈开口变窄，是子宫内膜癌的征兆，当在子宫内发现脓液或血液时（子宫积脓或积血）。

患有 Lynch 综合征的女性应在 35 岁时开始进行年度活检筛查。一些患有 Lynch 综合征的女性选择进行预防性子宫切除术和输卵管卵巢切除术，以大大降低患子宫内膜癌和卵巢癌的风险。

在美国，用于检查绝经后出血女性子宫内膜厚度的经阴道超声越来越多地用于帮助诊断子宫内膜癌。在英国，子宫内膜活检和经阴道超声联合使用是诊断子宫内膜癌的标准护理方法。经阴道超声可见组织的均匀性有助于指示厚度是否癌变。在子宫内膜癌的情况下，单独的超声检查结果并不能确定，因此必须结合使用另一种筛查方法（例如子宫内膜活检）。其他影像学研究的用途有限。 CT 扫描用于对体检显示为晚期或具有高风险亚型（转移风险高）的肿瘤进行术前成像。它们也可用于调查盆腔外疾病。 MRI 可用于确定癌症是否已扩散到宫颈或是否为宫颈管腺癌。 MRI 也可用于检查附近的淋巴结。

扩张和刮除术或子宫内膜活检用于获取组织样本进行组织学检查。 子宫内膜活检是侵入性较小的选择，但它可能不会每次都给出确凿的结果。 宫腔镜检查仅显示子宫内膜的大体解剖结构，这通常并不表示癌症，因此除非与活检结合使用，否则不会使用。 宫腔镜检查可用于确认癌症的诊断。 新的证据表明，刮宫术的假阴性率高于子宫内膜活检。

在开始治疗之前，建议进行其他几项调查。 这些包括胸部 X 光检查、肝功能检查、肾功能检查和 CA-125 水平测试，CA-125 是在子宫内膜癌中可能升高的肿瘤标志物。

分 类

子宫内膜癌可以是源自上皮细胞的肿瘤（癌）、混合上皮和间质肿瘤（癌肉瘤）或间质肿瘤。

子宫内膜癌的传统分类基于临床和内分泌特征（I 型和 II 型）或组织病理学特征（子宫内膜样、浆液性和透明细胞）。 一些肿瘤难以分类且具有多个类别重叠特征。 尤其是高级别子宫内膜样肿瘤，往往同时具有 I 型和 II 型特征。

癌

绝大多数子宫内膜癌通常是腺癌，起源于排列在子宫内膜并形成子宫内膜腺体的单层上皮细胞。 子宫内膜癌有许多微观亚型，但根据临床特征和发病机制，它们大致分为 I 型和 II 型两大类。 这两种亚型遗传不同。

I 型子宫内膜癌常见于绝经前后。美国白人女性更为常见，尤其是有子宫内膜增生史者。 I 型子宫内膜癌通常是低级别，微侵袭子宫壁（子宫肌层），依赖雌激素，治疗效果良好。 I 型癌占子宫内膜癌的 75-90%。

II 型子宫内膜癌通常发生在年龄较大的绝经后人群，美国更常见于黑人女性，且与雌激素暴露增加或子宫内膜增生史无关。 II 型子宫内膜癌通常是高级别，深度浸润到下面子宫壁（子宫肌层），属于浆液或透明细胞型，预后较差。评估症状时，似乎是上皮性卵巢癌。往往比 I 型肿瘤出现更晚，更具侵袭性，复发和/或转移风险更大。

子宫内膜样腺癌

子宫内膜样腺癌，癌细胞以类似于正常子宫内膜的模式生长，许多新的腺体由柱状上皮形成，并带有一些异常的细胞核。低级别子宫内膜样腺癌具有分化良好的细胞，未侵入子宫肌层，与子宫内膜增生并存。肿瘤的腺体非常紧密地形成在一起，没有通常将它们分开的基质组织。较高级别的子宫内膜样腺癌具有较少分化良好的细胞，具有更多不再组织成腺体的实体片状肿瘤细胞，并且与萎缩的子宫内膜有关。有几种预后相似的子宫内膜样腺癌亚型，包括绒毛腺癌、分泌型和纤毛细胞变异型。还有一种以鳞状分化为特征的亚型。一些子宫内膜样腺癌有粘液癌灶。

最常与子宫内膜样腺癌相关的基因突变是基因 PTEN，一种肿瘤抑制基因。 PIK3CA，一种激酶； KRAS，一种在信号转导中起作用的 GTP 酶；和 CTNNB1，参与粘附和细胞信号传导。 CTNNB1（β-连环蛋白）基因最常在子宫内膜样腺癌的鳞状亚型中发生突变。

浆液性癌

浆液性癌是 II 型子宫内膜肿瘤，占确诊子宫内膜癌的 5-10%，常见于子宫内膜萎缩的绝经后妇女和黑人妇女。 浆液性子宫内膜癌具有侵袭性，经常侵入子宫肌层并在腹膜内转移（见于网膜结块）或淋巴系统。 组织学上，它出现许多不典型的细胞核、乳头状结构，并且与子宫内膜样腺癌相反，呈圆形细胞而不是柱状细胞。 大约 30% 的子宫内膜浆液性癌也有沙粒体。 浆液性癌的传播方式与大多数其他子宫内膜癌不同； 它们可以扩散到子宫外而不侵入子宫肌层。

在浆液性癌中看到的基因突变是染色体不稳定性和重要的肿瘤抑制基因 TP53 的突变。

粘液癌

粘液性癌是罕见的子宫内膜癌，在所有诊断出的子宫内膜癌占不到 1-2%。 粘液性子宫内膜癌通常为 I 期和 I 级，预后良好。 通常具有分化良好的柱状细胞，组织成腺体，细胞质中具有特征性粘蛋白。 粘液性癌必须与宫颈腺癌鉴别。

透明细胞癌

透明细胞癌是 II 型子宫内膜肿瘤，占确诊子宫内膜癌的不到 5%。 与浆液细胞癌一样，通常具有侵袭性且预后不良。 组织学特征在于所有透明细胞共有特征：H&E 染色时同名的透明细胞质和可见的不同细胞膜。 p53 细胞信号系统在子宫内膜透明细胞癌不活跃。 此种形式的子宫内膜癌在绝经后妇女中更为常见。

混合性或未分化癌

混合癌指同时具有 I 型和 II 型细胞的癌，其中 1 种细胞至少占肿瘤的 10%。 包括恶性混合苗勒管瘤，来源于子宫内膜上皮，预后不良。

未分化子宫内膜癌占诊断子宫内膜癌的不到 1-2%。 预后比 III 级肿瘤更差。 组织学显示相同的上皮细胞片，无可识别模式。

其他癌

非转移性鳞状细胞癌和移行细胞癌在子宫内膜罕见。 子宫内膜鳞状细胞癌预后较差。 自 1892 年对其进行定性以来，医学文献中的报道少于 100 次。对于要诊断的原发性子宫内膜鳞状细胞癌 (PSCCE)，子宫内膜或子宫颈内不得有其他原发性癌症，也不得 与宫颈上皮相连。 由于这种癌症的罕见性，没有关于如何治疗的指南，也没有任何典型的治疗方法。 常见的遗传原因仍未确定。 子宫内膜的原发性移行细胞癌更为罕见。 截至 2008 年已报告 16 例。其病理生理学和治疗方法尚未确定。 组织学上，TCCE 类似于子宫内膜样癌，与其他移行细胞癌不同。

肉 瘤

与子宫内膜癌不同，不常见的子宫内膜间质肉瘤是起源于子宫内膜非腺体结缔组织的肿瘤。 通常是非侵袭性，如果再次出现，可能需要数十年时间。 肺和盆腔或腹膜腔转移最常见。 通常具有雌激素和/或孕激素受体。 低级别子宫内膜间质肉瘤预后良好，5 年生存率为 60-90%。 高级别未分化子宫内膜肉瘤 (HGUS) 预后较差，复发率高，5 年生存率为 25%。 HGUS 的预后取决于癌症是否已侵入动脉和静脉。 无血管侵犯，5 年生存率为83%； 观察到血管侵犯者，下降到 17%。 I 期子宫内膜肉瘤预后最好，5 年生存率为98%，10 年生存率为 89%。 子宫内膜肉瘤占子宫恶性肿瘤的 0.2%。

转移瘤

肿瘤位于子宫上部者，子宫内膜癌经常转移到卵巢和输卵管，肿瘤位于子宫下部者，通常会转移到子宫颈。 肿瘤通常首先扩散到子宫肌层和浆膜，然后扩散到其他生殖器和盆腔结构。 淋巴系统受累者，盆腔和主动脉旁淋巴结通常首先受累，但没有特定模式，与宫颈癌不同。 更远的转移通过血液传播，且经常发生在肺部以及肝、脑和骨。 20-25% 的子宫内膜癌转移到肺部，比任何其他妇科肿瘤多。

组织病理学

子宫内膜癌的组织学分类有 3 层系统，从良好分化细胞（I级）到非常低分化细胞（III级）。 I 级侵袭性小，预后最好，III 级肿瘤侵袭性强，可能复发。 II 级细胞分化和疾病侵袭性介于 I 级和 III 级之间。

子宫内膜癌的组织病理学高度多样化。常见的发现是分化良好的子宫内膜样腺癌，由众多、小的、拥挤腺体组成，具有不同程度的核异型性、有丝分裂活动和分层。通常出现在子宫内膜增生背景下。 弗兰克腺癌 (Frank adenocarcinoma) 可通过发现明显的间质浸润或“背靠背”腺体与非典型增生区分，这些腺体代表肿瘤对子宫内膜间质非破坏性替代。随着疾病进展，子宫肌层被浸润。

分 期

  IA  肿瘤局限于子宫，子宫肌层浸润不到一半

  IB  肿瘤局限于子宫，子宫肌层浸润一半以上

  II  肿瘤累及子宫和宫颈间质

  IIIA  肿瘤侵犯浆膜或附件

  IIIB  阴道和/或辅助生殖系统受累

  IIIC1  盆腔淋巴结受累

  IIIC2  主动脉旁淋巴结受累，有或无盆腔淋巴结受累

  IVA  肿瘤侵犯膀胱粘膜和/或肠粘膜

  IVB  远处转移，包括腹部转移和/或腹股沟淋巴结

子宫肌层侵犯、盆腔和主动脉旁淋巴结受累是最常见的传播模式。有时包括 0 期，本例称为“原位癌”。26% 的早期癌，术中分期显示盆腔和远处转移，因此有必要全面手术分期。

西式治疗

手 术

子宫内膜癌的初始治疗是手术； 90% 患有子宫内膜癌的女性接受某种形式的手术治疗。手术治疗通常包括子宫切除术，包括双侧输卵管卵巢切除术，即切除子宫、卵巢和输卵管。淋巴结切除术，或盆腔和主动脉旁淋巴结的切除，用于组织学 II 级或以上的肿瘤。在美国，所有阶段的子宫内膜癌都常规进行淋巴结切除术，但在英国，淋巴结通常仅在 II 期或更高阶段的疾病中切除。淋巴结切除术的主题及其在 I 期疾病中提供的生存益处仍在争论中。在推测患有 I 期疾病的女性中，2017 年的一项系统评价发现，与未进行淋巴结切除术相比，没有证据表明淋巴结切除术可以降低死亡或癌症复发的风险。接受淋巴结切除术的女性更容易出现与手术或淋巴水肿/淋巴囊形成相关的全身性疾病。在 III 期和 IV 期癌症中，细胞减灭术是常态，也可能包括网膜活检。在有远处转移的 IV 期疾病中，手术可用作姑息治疗的一部分。开腹手术是一种开腹手术，是传统的外科手术；然而，在那些推测为早期原发性子宫内膜癌的患者中，腹腔镜检查（锁孔手术）与降低手术发病率和相似的总体和无病生存率有关。建议通过腹部切除子宫而不是通过阴道切除子宫，因为它提供了检查和获得腹腔冲洗液以检测任何进一步的癌症证据的机会。癌症的分期是在手术期间完成的。

手术的少数禁忌症包括无法手术的肿瘤、严重肥胖、特别高风险的手术或希望保留生育能力。这些禁忌症发生在大约 5-10% 的病例中。希望保持生育能力且患有低级别 I 期癌症的女性可以使用孕激素治疗，同时使用或不使用他莫昔芬治疗。这种治疗可以持续到癌症对治疗没有反应或直到生育结束。子宫穿孔可能发生在 D&C 或子宫内膜活检期间。切除子宫内膜癌手术的副作用具体包括性功能障碍、暂时性尿失禁和淋巴水肿，以及任何手术的更常见副作用，包括便秘。

化 疗

辅助化疗是最近创新，包括紫杉醇（或其他紫杉烷，如多西紫杉醇）、阿霉素（和其他蒽环类药物）和铂（特别是顺铂和卡铂）的组合。已发现辅助化疗比增加放疗更能提高 III 期和 IV 期癌的存活率。错配修复基因突变，如林奇综合征中发现的突变，导致对铂的耐药性，意味着铂化疗对患有此些突变者无效。化疗的副作用很常见。包括脱发、血液中性粒细胞水平低和胃肠道反应。

没有手术指征者，可选择姑息性化疗；更高剂量的化疗与更长的生存期相关。姑息性化疗，特别是使用卡培他滨和吉西他滨，也常用于治疗复发性子宫内膜癌。

低确定性证据表明，接受过化疗的复发性子宫内膜癌，与接受更多化疗或激素治疗相比，接受抑制 mTOR 通路的药物 (如 西罗莫司) 可能会降低疾病恶化风险。不过，mTOR 抑制剂可能会增加患消化道溃疡的机会。

放 疗

辅助放疗常用于早期（Ⅰ期或 Ⅱ 期）子宫内膜癌。可以通过阴道近距离放射疗法 (VBT) 或外束放射疗法 (EBRT) 递送，由于毒性降低，该疗法正成为首选途径。近距离放射治疗包括在受影响的器官中放置放射源；子宫内膜癌放射源直接放置在阴道内。外照射放射治疗涉及从身体外部瞄准受影响区域的放射束。 VBT 仅用于治疗任何残留在阴道内的肿瘤，EBRT 可用于治疗手术后骨盆其他部位残留肿瘤。辅助放疗的益处存在争议。尽管 EBRT 显著降低盆腔复发率，但总体存活率和转移率并未提高。近距离放射疗法提供比 EBRT 更好的生活质量。

某些情况下，可以在手术前使用放射​​治疗。术前影像学或临床评估显示肿瘤侵入子宫颈者，可在进行全子宫切除术之前放射治疗。有子宫切除术禁忌症者，也可单独或联合使用近距离放射治疗和 EBRT。两种放射疗法的传递方法都与副作用有关，特别是在胃肠道中。

激素治疗

激素疗法仅对某些类型的子宫内膜癌有益。曾认为多数情况有益。如果肿瘤分化良好并且已知具有孕激素和雌激素受体，则可使用孕激素治疗。没有证据支持新诊断的子宫内膜癌手术中使用孕激素。约 25% 的转移性子宫内膜样癌对孕激素有反应。此外，子宫内膜间质肉瘤可以用激素治疗，包括他莫昔芬、己酸羟孕酮、来曲唑、醋酸甲地孕酮和甲羟孕酮。这种治疗对子宫内膜间质肉瘤有效，因为通常具有雌激素和/或孕激素受体。孕激素受体在子宫内膜癌细胞中充当肿瘤抑制因子。初步研究和临床试验表明，即使在转移性疾病，这些治疗方法也具有很高的反应率。

2010 年，激素治疗对晚期或复发性子宫内膜癌患者的效果尚不清楚。没有足够的证据来告知女性在子宫内膜癌治疗后考虑激素替代治疗。

靶向治疗

Dostarlimab 已被 FDA 批准用于治疗具有特定生物标志物的子宫内膜癌。

监 测

肿瘤标志物 CA-125 在子宫内膜癌中经常升高，可用于监测对治疗的反应，特别是在浆液性细胞癌或晚期疾病中。 对于晚期疾病，可能建议定期进行 MRI 或 CT 扫描，有子宫内膜癌病史的女性在治疗后的五年内应接受更频繁的盆腔检查。 建议在治疗后的前两年每三到四个月进行一次检查，接下来的三年每六个月进行一次检查。

除非出现新症状或肿瘤标志物开始升高，否则患有子宫内膜癌的女性不应进行常规监测成像以监测癌症。 不鼓励没有这些适应症的成像，因为它不太可能检测到复发或提高生存率，而且它有其自身的成本和副作用。 如果怀疑复发，建议进行 PET/CT 扫描。

中医辩证治疗

1. 肝郁化火证

    症状：小腹胀痛，胸胁痞满，阴道不规则出血，色暗红，有血块，量多，带下赤白相间，质黏稠，气味腥臭，急躁易怒，心烦口干，小便短黄，大便秘结，舌质红，舌苔黄，脉弦数。

    治法：疏肝解郁，清热散结。

2. 瘀毒内结证

    症状：阴道出血，色紫黑，有血块，小腹可触及肿块，腹痛如针刺刀割，疼痛部位固定，入夜加重， 舌质暗，或有瘀斑、瘀点，脉涩。

    治法：活血化瘀，消积止痛。

3. 湿热下注证

    症状：阴道不规则出血，带下色黄赤，臭秽难闻，小腹坠痛，口粘口苦，纳呆腹胀，小便黄浊，大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    治法；清热利湿，解毒抗癌。

4. 脾虚湿盛证

    症状：阴道不规则流血，色淡质稀，带下赤白相间，黏腻稀薄似淘米泔水，腥臭难闻，下腹坠痛，腰酸，神疲乏力，纳呆，大便溏，舌质淡，舌苔白腻，脉沉细无力。

    治法：健脾益气，利湿止带。

5. 肾阴亏虚证

    症状：阴道不规则流血，量时多时少，色鲜红，质黏稠，带下清稀，腰酸腹痛，失眠多梦，头晕耳鸣， 烦热盗汗，夜尿频，大便稀薄，舌红少苔，脉沉细数。

    治法：滋肾益阴，清热止带。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

存活率

适当治疗后子宫内膜腺癌的五年生存率为 80%。大多数女性（超过 70%）患有FIGO I 期癌症，预后最好。 III 期，尤其是 IV 期癌症的预后较差，但这种情况相对罕见，仅发生在 13% 的病例中。 III-IV 期子宫内膜癌的中位生存时间为 9 至 10 个月。年龄越大，预后越差。在美国，白人女性的存活率高于黑人女性，后者在确诊时往往会患上更具侵袭性的疾病。与孕激素受体低表达的肿瘤相比，孕激素受体高表达的肿瘤预后良好； 93% 患有高孕激素受体疾病的女性可以存活三年，而患有低孕激素受体疾病的女性则为 36%。心脏病是子宫内膜癌幸存者最常见的死亡原因，其他与肥胖相关的健康问题也很常见。诊断后，生活质量也与健康的生活方式（无肥胖、优质饮食、体育锻炼）呈正相关。

复发率

早期子宫内膜癌的复发率从 3% 到 17% 不等，这取决于主要和辅助治疗。大多数复发（75-80%）发生在骨盆外，大多数发生在治疗后的两到三年内 64% 发生在两年内，87% 发生在三年内。

更高阶段的癌症更容易复发，那些已经侵入子宫肌层或子宫颈，或者已经转移到淋巴系统的癌症也是如此。乳头状浆液性癌、透明细胞癌和子宫内膜样癌是复发风险最高的亚型。高级别组织学亚型的复发风险也较高。

最常见的复发部位是阴道；子宫内膜癌的阴道复发预后最好。如果未经放射治疗的癌症复发，EBRT 是一线治疗并且通常是成功的。如果接受放射治疗的癌症复发，盆腔切除术是治愈性治疗的唯一选择。还进行姑息性化疗、细胞减灭术和放射治疗。局部阴道复发的放射治疗（VBT 和 EBRT）有 50% 的五年生存率。盆腔复发通过手术和放射治疗，腹部复发通过放射治疗，如果可能的话，化疗。其他常见的复发部位是盆腔淋巴结、主动脉旁淋巴结、腹膜（28% 的复发）和肺，尽管复发也可能发生在脑（<1%）、肝脏（7%）、肾上腺（ 1%）、骨骼（4-7%；通常是中轴骨骼）、腹外淋巴结（0.4-1%）、脾脏和肌肉/软组织（2-6%）。

流行病学

截至 2014 年，全世界每年约有 320,000 名女性被诊断出患有子宫内膜癌，其中 76,000 人死亡，使其成为女性中第六大常见癌症。它在发达国家更为常见，女性患子宫内膜癌的终生风险为 1.6%，而发展中国家为 0.6%。在发达国家，每年 100,000 名妇女中有 12.9 人患有此病。

子宫内膜癌最常出现在 50 至 65 岁的围绝经期（绝经前、绝经后和绝经期间）；总体而言，75% 的子宫内膜癌发生在绝经后。 40 岁以下的女性占子宫内膜癌病例的 5%，10-15% 的病例发生在 50 岁以下的女性中。这个年龄组同时有患卵巢癌的风险。全世界诊断的中位年龄为 63 岁；在美国，平均确诊年龄为 60 岁。美国白人女性患子宫内膜癌的风险高于美国黑人女性，终生风险分别为 2.88% 和 1.69%。日裔美国女性和美国拉丁裔女性的发病率较低，而夏威夷原住民女性的发病率较高。