子 宫 肌 瘤   子 宫 平 滑 肌 瘤

赵砚峰 2023/4/1 写于滁州

概 述

子宫肌瘤，也称为子宫平滑肌瘤或肌瘤，是子宫良性平滑肌肿瘤。多数无症状。如果足够大，可推动膀胱，导致经常需要排尿。也可能在插入性行为或腰痛时引起疼痛。可有 1 个或多个子宫肌瘤。有时，肌瘤可使怀孕困难。

子宫肌瘤的确切原因尚不清楚。然而，肌瘤在家族中存在并且似乎部分由激素水平决定。风险因素包括肥胖和吃红肉。诊断可通过盆腔检查或医学成像。

如果无症状，通常不需要治疗。非甾体抗炎药，如布洛芬，可能有助于缓解疼痛和出血，而扑热息痛（对乙酰氨基酚）可能有助于缓解疼痛。月经过多者需要补铁。促性腺激素释放激素激动剂 (如 亮丙瑞林) 类药物可能会减小肌瘤的大小，但价格昂贵且伴有副作用。如果出现更多症状，切除肌瘤或子宫的手术可能有帮助。子宫动脉栓塞术也可能有帮助。癌变的肌瘤罕见，称为平滑肌肉瘤。似乎不是从良性肌瘤发展而来。

症状和体征

一些患有子宫肌瘤的女性无症状。腹痛、贫血和出血增加可能表明存在肌瘤。根据肌瘤的位置，性交期间也可能有疼痛。怀孕期间可能流产、出血、早产或干扰胎儿位置。子宫肌瘤会导致直肠受压。腹部可以变大，类似怀孕外观。大的肌瘤可通过子宫颈和阴道向外延伸。

虽然肌瘤常见，但并不是不孕症的典型原因，约占女性无法生育原因的 3%。多数患子宫肌瘤的女性有正常妊娠。不孕症中并发子宫肌瘤者，肌瘤通常位于粘膜下，且认为该位置可能干扰内膜功能和胚胎植入。

危险因素

一些与子宫肌瘤发生相关的风险因素是可变。 肌瘤在肥胖女性更常见。 肌瘤的生长依赖于雌激素和黄体酮，因此仅在生育期相关。

饮 食

富含水果和蔬菜的饮食降低患肌瘤的风险。 纤维、维生素 A、C 和 E、植物雌激素、类胡萝卜素、肉、鱼和奶制品的效果尚不清楚。 正常饮食中的维生素 D 水平可降低患肌瘤的风险。

遗传学

50% 的子宫肌瘤表现出遗传异常。 通常某些染色体发现易位。 肌瘤部分是遗传。 如果母亲患有肌瘤，女儿的风险约是平均水平的 3 倍。 黑人女性患子宫肌瘤的几率是白人女性的 3-9 倍。 只有少数特定基因或细胞遗传学偏差与肌瘤有关。 80-85% 的肌瘤在介体复合物亚基 12 (MED12) 基因中有突变。

家族性平滑肌瘤

已经报道引起子宫平滑肌瘤以及皮肤平滑肌瘤和肾细胞癌综合征（里德综合征 Reed's syndrome）。与位于 1 号染色体长臂 (1q42.3-43) 产生富马酸水合酶的基因突变有关。 为常染色体显性遗传。

病理生理学

肌瘤是子宫平滑肌瘤的 1 种。 肌瘤大体呈圆形，界限清楚（但未包膜），白色或棕褐色实性结节，组织切片呈螺旋状。 大小不等，从微观到相当大的病变。 通常，患者自己通过腹壁感觉到葡萄柚大小或更大的病变。

显微镜下，肿瘤细胞与正常细胞相似（细长、梭形，核呈雪茄状）并形成不同方向的束（旋涡状）。 这些细胞大小和形状均一，有丝分裂稀少。 有三种良性变异：奇异（非典型）； 蜂窝； 并且有丝分裂活跃。

带有核仁周围晕圈的突出核仁的出现应提醒病理学家调查极为罕见的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌 (Reed) 综合征的可能性。

部位和分类

生长和位置是确定肌瘤是否导致症状和问题的主要因素。 如果位于子宫腔内，小的病变可能有症状，子宫外侧的大病变可能忽视。 不同位置分类如下：

  ♦ 壁内肌瘤  位于子宫肌壁内。除非它们很大，否则它们可能是无症状的。壁内肌瘤从子宫肌壁中的小结节开始。随着时间的推移，壁内肌瘤可能会向内扩张，导致子宫腔变形和伸长。

  ♦ 浆膜下肌瘤  位于子宫表面。它们也可以从表面向外生长并通过一小块组织保持附着，然后称为带蒂肌瘤。

  ♦ 黏膜下肌瘤  是最常见的类型，位于子宫内膜下方的肌肉中并扭曲子宫腔；即使是这个位置的小损伤也可能导致出血和不孕。腔内有蒂的病变称为腔内肌瘤，可穿过子宫颈。

  ♦ 子宫颈肌瘤  位于子宫颈壁（子宫颈）。很少在子宫的支撑结构（圆韧带、阔韧带或子宫骶韧带）中发现肌瘤，这些结构也包含平滑肌组织。

肌瘤可以是单个或多个。 多数肌瘤始于子宫肌壁。 随着进一步生长，一些病变可能会向子宫外侧或向内腔发展。 肌瘤内可能发生的继发性变化是出血、坏死、钙化和囊性变。 往往在绝经后钙化。

如果子宫包含太多无法计数，则称为弥漫性子宫平滑肌瘤病。

子宫起源的子宫外肌瘤，转移性肌瘤

位于身体其他部位的子宫肌瘤，有时也称为寄生性肌瘤，历史上极为罕见，但现在诊断出的频率越来越高。 可能与转移性平滑肌瘤相关或相同。

多数仍然依赖激素。出现在远处器官者可能导致危及生命的并发症。 一些消息来源表明，很大一部分病例可能是手术晚期并发症，例如肌瘤切除或子宫切除。 特别是使用粉碎机的腹腔镜子宫肌瘤切除术与这种并发症的风险增加有关。

有许多罕见的情况导致肌瘤转移。仍然以良性方式生长，根据它们的位置可能很危险。

  ♦ 具有血管侵犯的平滑肌瘤，外观普通的肌瘤侵入血管，但没有复发风险。

  ♦ 静脉内平滑肌瘤病，平滑肌瘤在以子宫肌瘤为来源的静脉中生长。 心脏受累可能致命。

  ♦ 良性转移性平滑肌瘤，平滑肌瘤生长在更远的部位，例如肺和淋巴结。 来源并不清楚。 肺部受累可能致命。

  ♦ 播散性腹膜内平滑肌瘤病，平滑肌瘤在腹膜和网膜表面弥漫性生长，以子宫肌瘤为来源。 类似恶性肿瘤，但表现良好。

发病机理

肌瘤是单克隆肿瘤，约 40-50% 显示核型可检测的染色体异常。存在多个肌瘤者，通常具有不相关的遗传缺陷。70% 的肌瘤发现 MED12 蛋白特定突变。

肌瘤的确切原因尚不清楚，但目前的工作假设是遗传易感性、产前激素暴露以及激素、生长因子和异种雌激素的影响导致肌瘤生长。已知的危险因素是非洲人后裔、肥胖、多囊卵巢综合征、糖尿病、高血压和从未生育过。

人们认为雌激素和孕激素对平滑肌瘤细胞具有促有丝分裂作用，并且还通过（直接和间接）影响大量生长因子、细胞因子和凋亡因子以及其他激素而起作用。此外，雌激素和孕激素的作用受雌激素、孕激素和催乳素信号之间的串扰调节，后者控制各自核受体的表达。认为雌激素通过上调 IGF-1、EGFR、TGF-beta1、TGF-beta3 和 PDGF 促进生长，并通过下调 p53、增加抗凋亡因子 PCP4 的表达和促进平滑肌瘤细胞的异常存活。拮抗 PPAR-γ 信号传导。黄体酮被认为通过上调 EGF、TGF-β1 和 TGF-β3 促进平滑肌瘤的生长，并通过上调 Bcl-2 表达和下调 TNF-α 促进存活。黄体酮被认为通过下调 IGF-1 来抵消生长。与子宫肌层相比，平滑肌瘤中转化生长相互作用因子 (TGIF) 的表达增加。 TGIF 是肌层细胞中 TGF-β 通路的潜在抑制因子。

芳香酶和 17β-羟基类固醇脱氢酶在肌瘤中异常表达，表明肌瘤可以将循环中的雄烯二酮转化为雌二醇。在子宫内膜异位症和其他子宫内膜疾病中已经阐明了类似的作用机制。目前正在考虑使用芳香酶抑制剂进行治疗，在某些剂量下，它们会完全抑制子宫肌瘤中雌激素的产生，而不会在很大程度上影响卵巢的雌激素产生（从而影响雌激素的全身水平）。芳香酶过度表达在非洲裔美国女性中尤为明显。

正在考虑遗传和遗传原因，一些流行病学发现表明遗传影响很大，特别是对于早发病例。考虑到早发病例，一级亲属的风险是 2.5 倍，接近 6 倍。与双卵双胞胎相比，单卵双胞胎的子宫切除术的一致率是双倍的。

子宫肌瘤的扩张是由于细胞增殖速度缓慢以及大量细胞外基质的产生而发生的。

子宫肌瘤中的一小部分细胞具有干细胞或祖细胞的特性，并显着促进了子宫肌瘤的卵巢类固醇依赖性生长。这些干祖细胞缺乏雌激素受体α和孕激素受体，而是依赖于周围分化细胞中显着更高水平的这些受体通过旁分泌信号传导介导雌激素和孕激素作用。

诊 断

体格检查和超声足以诊断多数患者的子宫肌瘤。超声结果不确定者，MRI 可确认子宫肌瘤的诊断。此外，MRI 可以识别具有非典型影像特征的良性子宫肌瘤和具有不同生长模式的肌瘤。 MRI 还可以识别其他子宫（例如子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫内膜癌）和子宫外（例如良性和恶性卵巢肿瘤、子宫内膜异位症）疾病，这些疾病可能模仿子宫肌瘤的外观和/或促成患者的症状。然而，在所有可用的成像方式（例如超声、CT、MRI 和 PET-CT）上，一小部分子宫肌瘤可以类似其他恶性子宫肿瘤（例如平滑肌肉瘤）。

子宫壁恶性肿瘤（例如平滑肌肉瘤）罕见。提示恶性子宫肿瘤而非良性子宫肌瘤的发现包括快速或意外生长（尤其是绝经后）、子宫内膜条纹中断/消失、淋巴结肿大、邻近器官侵犯和远处器官转移（例如肺）。提示恶性肿瘤的 MRI 表现包括结节状/边界不清的肿瘤边缘、实体瘤成分的中/高 T2 加权信号强度、与亚急性出血一致的具有高信号 T1 加权序列的区域、实体的精细/纤细增强肿瘤的部分，以及弥散加权成像（DWI）上的弥散受限。活检很少进行，即使进行，也很少具有诊断意义。如果在超声和 MRI 成像后有不确定诊断，通常需要手术。

并发疾病

导致大量阴道出血的肌瘤会导致贫血和缺铁。 由于压力作用，可能会出现便秘和腹胀等胃肠道问题。 输尿管受压可能导致肾积水。 肌瘤也可能与子宫内膜异位症一起出现，这本身可能会导致不孕症。 子宫腺肌病可能被误认为或与子宫肌瘤并存。

极少数子宫肌层会出现恶性（癌性）生长，即平滑肌肉瘤。 在极为罕见者，子宫肌瘤可能作为遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征的一部分或早期症状出现。

西式治疗

多数肌瘤除非引起症状，否则可观察。 绝经后肌瘤可缩小。引起问题者是少数。有症状的子宫肌瘤可以通过以下方式治疗：

  ♦ 控制症状的药物（即症状管理）

  ♦ 旨在缩小肿瘤的药物

  ♦ 超声肌瘤破坏

  ♦ 子宫肌瘤切除术或射频消融术

  ♦ 子宫切除术

  ♦ 子宫动脉栓塞术

有症状者，子宫动脉栓塞术和手术选择在满意度方面具有相似的结果。

药 物

许多药物可用于控制症状。非甾体抗炎药可用于减少月经期痛苦。口服避孕药减少子宫出血和痉挛。贫血可通过补铁治疗。

左炔诺孕酮宫内节育器可有效限制月经血流量和改善其他症状。副作用通常很少，因为左炔诺孕酮（孕激素）在局部以低浓度释放。虽然多数左炔诺孕酮宫内节育器研究集中在无肌瘤女性治疗，但少数报告特别针对肌瘤女性的良好结果，包括肌瘤显著消退。

两项研究表明，中等剂量和耐受性良好的 Cabergoline 可有效缩小肌瘤。Cabergoline 如何缩小肌瘤的作用机制尚不清楚。

Ulipristal acetate 是合成的选择性孕激素受体调节剂 (SPRM)，有初步证据支持用于低副作用肌瘤术前治疗。长期 UPA 治疗的肌瘤显示体积减少约 70%。某些情况下，单独使用 UPA 可在不进行手术的情况下缓解症状，并允许成功怀孕而无需肌瘤再生。事实上，在肿瘤细胞中，该分子阻断细胞增殖，诱导细胞凋亡并刺激基质金属蛋白酶对广泛纤维化重塑，从而解释长期益处。然而，由于 UPA 治疗后出现一些罕见但严重的肝损伤，该许可证于 2020 年在欧盟暂停，并在加拿大自愿取消。

达那唑是缩小肌瘤和控制症状的有效治疗方法。使用受到令人不快副作用的限制。作用机制认为是抗雌激素作用。最近经验表明，更谨慎的给药可改善安全性和副作用。

促性腺激素释放激素类似物通过降低雌激素水平导致肌瘤暂时消退。由于这种药物的局限性和副作用，除术前使用外，很少建议在手术前缩小肌瘤和子宫的大小。通常最多使用 6 个月或更短时间，因为长时间使用，可能会导致骨质疏松和其他典型绝经后并发症。主要副作用是短暂绝经后症状。许多情况下，停止治疗后肌瘤会重新生长，某些情况下，显著益处可能会持续更长时间。几种变化是可能的，例如 GnRH 激动剂加回方案旨在减少雌激素缺乏的不利影响。几种补充方案是替勃龙、雷洛昔芬、单独孕激素、单独雌激素以及组合的雌激素和孕激素。

米非司酮等孕酮拮抗剂已经过测试，有证据表明可缓解症状并提高生活质量，但由于多项试验中观察到不良组织学变化，目前不能在研究环境之外推荐。停止抗孕激素治疗后，肌瘤再次生长。

芳香酶抑制剂已在实验中用于减少肌瘤。该作用认为部分是由于降低全身雌激素水平，部分是由于抑制肌瘤中局部过表达的芳香酶。然而，停止治疗后肌瘤再次生长。芳香化酶抑制剂治疗子宫内膜异位症的经验表明芳香化酶抑制剂与孕激素排卵抑制剂联合使用可能特别有用。

子宫动脉栓塞

子宫动脉栓塞术 (UAE) 是非侵入性手术，可阻止血液流向肌瘤，使缩小。关于人们对手术的满意程度的长期结果与手术相似。有初步证据表明，传统手术可能会提高生育能力。一项审查发现，子宫动脉栓塞术使未来流产的风险增加 1 倍。与最初进行手术相比，子宫动脉栓塞术似乎也需要更多的重复程序。通常会在几天内从手术中恢复。

子宫动脉结扎术，有时也包括腹腔镜子宫动脉闭塞术，是微创方法，通过可以经阴道或腹腔镜进行的小型手术来限制子宫的血液供应。主要作用机制可能与子宫动脉栓塞术相似，但更容易执行且预期副作用更少。

2016 年 NICE（国家临床卓越研究所在英国发布卫生技术使用和良好临床实践指南的非政府公共机构）指南指出，UAE/UFE 可以提供给患有症状性肌瘤的女性（肌瘤通常> 30 毫米）。应告知女性，子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤切除术（手术切除肌瘤）可能使她们保持生育能力。

子宫肌瘤切除术

子宫肌瘤切除术是切除 1 个或多个肌瘤的手术。 对于想要保留生育能力的手术或想要保留子宫的女性，保守治疗失败时，通常建议使用。

子宫肌瘤切除术分为 3 种类型：

  ♦ 宫腔镜子宫肌瘤切除术（也称为经宫颈切除术），肌瘤可通过使用电切镜、插入阴道和子宫颈的内镜器械（可以使用高频电能切割组织）或类似装置切除。

  ♦ 通过脐附近的小切口行腹腔镜子宫肌瘤切除术。 使用腹腔镜和手术器械去除肌瘤。 研究表明，腹腔镜肌瘤切除术比开腹肌瘤切除术的发病率更低，恢复更快。

  ♦ 剖腹肌瘤切除术（也称为开腹或腹部肌瘤切除术）是去除肌瘤的最具侵入性外科手术。 腹壁切口，从子宫取出肌瘤。

与开放手术相比，腹腔镜子宫肌瘤切除术疼痛更小，住院时间更短。

子宫切除术

子宫切除是治疗子宫肌瘤的经典方法。 尽管现在仅建议作为最后选择，但肌瘤仍然是美国子宫切除术的主要原因。

子宫内膜消融

如果肌瘤仅在子宫内而不是壁内且相对较小，则可使用子宫内膜消融。 在存在较大或壁内肌瘤情况下，预计出现高失败率和复发率。

其他治疗

射频消融是肌瘤的微创治疗。此项技术将针状装置通过腹部插入肌瘤并用射频 (RF) 电能加热以导致细胞坏死，从而使肌瘤缩小。对于患有肌瘤、已完成生育并希望避免子宫切除者是潜在选择。

磁共振引导聚焦超声是非侵入性干预（不需要切口），使用高强度聚焦超声波破坏组织，并结合磁共振成像 (MRI) 指导和监测治疗。手术过程中，使用 MR 热成像引导和控制聚焦超声能量传递。患有症状性肌瘤、渴望非侵入性治疗选择且没有 MRI 禁忌症的患者是 MRgFUS 的候选者。约 60% 患者符合条件。是门诊手术，需要 1-3 小时，具体取决于肌瘤大小。安全，有效率约为 75%。症状改善持续 2 年多。需要额外治疗的比例从 16%-20% 不等，很大程度上取决于可以安全消融的肌瘤数量；消融体积越大，再治疗率越低。目前还没有 MRgFUS 和子宫动脉栓塞之间的随机试验。一项多中心试验正在进行，以研究 MRgFUS 与子宫动脉栓塞的疗效。

中医辩证治疗

1.气滞血瘀证

    症状：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，痛无定处，小腹胀满，月经先后不定，量多有块，经行不畅，色黯红，精神抑郁，胸闷不舒，舌质紫黯，有瘀点，脉弦涩。

    治法：行气活血，化瘀消瘕。

2.寒湿凝滞证

    症状：小腹冷痛，有包块，得温痛减，月经量少，色黯有块，畏寒肢冷，面色青白，舌质黯，苔白腻，脉沉紧。

    治法：温经散寒，活血消瘕。

3.痰湿瘀结证

    症状：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，带下量多，色白质黏，胸脘痞闷，时欲呕恶，经行短期，量少不畅，舌胖大，紫黯，苔白腻，脉弦滑。

    治法：化痰除湿，活血消癥。

4.肾虚血瘀证

    症状：小腹积块，腰膝酸软，头晕耳鸣，月经先后不定期，经量或多或少，色黯有块，精神萎靡，面色晦黯，眼眶黯黑，舌质淡黯，脉沉细涩。

    治法：补肾活血，消瘕散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

约 1,000 个病灶有 1 个是或变成恶性，通常在组织学表现为平滑肌肉瘤。 病变可能是恶性的迹象是绝经后生长。 病理学家对平滑肌瘤转化为肉瘤没有达成共识。

有许多罕见的情况会导致肌瘤转移。 它们仍然以良性方式生长，但根据它们的位置可能很危险。

流行病学

约 20%-80% 的女性在 50 岁时患子宫肌瘤。2013 年全球估计有 1.71 亿女性受到影响。通常出现在生育中期和后期。 绝经后通常会变小。 切除子宫肌瘤的手术在“较高社会阶层”的女性中更为常见。 与老年妇女相比，青少年患子宫肌瘤的频率要低得多。 多达 50% 的子宫肌瘤女性没有症状。 青少年子宫肌瘤的患病率为0.4%。